何許聰 周文青 張博麟 何喜杰 楊勇

精神病治療周期長(zhǎng)，患者需反復(fù)住院，且常表現(xiàn)有思維紊亂、行為異常、自知力缺陷以及情感失調(diào)，在精神病院工作的護(hù)士工作風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，易發(fā)生職業(yè)壓力和心理困擾[1-2]，導(dǎo)致工作積極性下降，工作投入水平降低[3]。源于積極心理學(xué)的工作投入是一種在工作過(guò)程中表現(xiàn)出積極飽滿(mǎn)的心理狀態(tài)，被視為職業(yè)倦怠的對(duì)立面[4]。更高水平的工作投入可以提高工作熱情和職業(yè)滿(mǎn)意度，進(jìn)而促進(jìn)職業(yè)發(fā)展和提升職業(yè)成就感[5]。工作需求—資源模型指出，心理資源作為一種正向的工作資源，在提升工作投入水平中起著重要的作用，影響著工作質(zhì)量及安全[6]。護(hù)士心理契約是指護(hù)士基于對(duì)醫(yī)院政策、宗旨和文化的理解和認(rèn)知，護(hù)士與醫(yī)院雙方就履行相互責(zé)任和義務(wù)達(dá)成一致的一種心理契約與期望[7]。組織承諾是個(gè)體認(rèn)可組織的價(jià)值體系和工作氛圍，主動(dòng)留在組織并奉獻(xiàn)自己的心理傾向[8]。組織承諾更多時(shí)候表現(xiàn)出一種單向的情感關(guān)系，使得個(gè)體對(duì)組織投入更多的感情，與組織的關(guān)系更緊密。根據(jù)工作需求—資源模型，心理契約、組織承諾作為工作資源中的心理資源，員工可以使用這些資源來(lái)應(yīng)對(duì)日常工作的挑戰(zhàn)，促成了更積極的工作態(tài)度和更好的工作表現(xiàn)，進(jìn)而提升工作投入水平[9-10]。既往研究也表明，心理契約的提升能進(jìn)一步促進(jìn)員工的組織承諾水平[11]。然而心理契約和組織承諾同時(shí)為控制變量與工作投入三者之間的關(guān)系尚未明確，本研究旨在探討精神科護(hù)士的心理契約、組織承諾和工作投入水平，分析組織承諾在心理契約與工作投入間的中介作用，以期為護(hù)理管理者提升精神科護(hù)士工作投入水平提供一定的參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2021 年9—10 月選取我院285 名精神科護(hù)士作為研究對(duì)象。納入條件:已取得中國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)；工作1 年以上。排除條件：病假、事假、外出進(jìn)修等護(hù)士；實(shí)習(xí)生以及來(lái)我院進(jìn)修的外院護(hù)士。285名精神科護(hù)士中男103 名，女182 名；年齡：≤25歲26 名，26～35 歲153 名，36～45 歲86 名，46～55歲18 名，≥56 歲2 名；已婚179 名；最高學(xué)歷：專(zhuān)科及以下67 名，本科201 名，碩士及以上17 名；職稱(chēng)：初級(jí)170 名，中級(jí)110 名，高級(jí)5 名；每月夜班數(shù)：不值夜班49 名，1～2 個(gè)67 名，3～4 個(gè)62 名，≥5 個(gè)107 名；聘任性質(zhì)：合同制77 名，人事代理46 名，正式在編162 名。

研究對(duì)象知悉并自愿參與本研究，且已通過(guò)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 調(diào)查工具與內(nèi)容

1.2.1 護(hù)士心理契約量表（PCS） 該量表由陳芙蓉等[12]于2008 年編制，用于評(píng)估我國(guó)護(hù)士心理契約水平。該量表包括醫(yī)院發(fā)展責(zé)任、醫(yī)院團(tuán)隊(duì)責(zé)任、醫(yī)院現(xiàn)實(shí)責(zé)任、護(hù)士發(fā)展責(zé)任、護(hù)士團(tuán)隊(duì)責(zé)任、護(hù)士現(xiàn)實(shí)責(zé)任，共6 個(gè)維度、37 個(gè)條目。每條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“非常不符合”至“非常符合”分別賦值1～5 分，總分37～185 分，得分越高，被試者的心理契約水平越高。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.878。

1.2.2 中國(guó)職工組織承諾量表（OCQ） 該量表由凌文輇等[13]于2000 年編制，用于探索我國(guó)員工對(duì)組織的態(tài)度，預(yù)測(cè)其工作行為。盧層層等[14]于2020 年測(cè)量臨床護(hù)士組織承諾水平時(shí)采用此量表，其Cronbach’sα系數(shù)為0.942。量表有5 個(gè)維度、25 個(gè)條目，分別是情感承諾、理想承諾、規(guī)范承諾、經(jīng)濟(jì)承諾、機(jī)會(huì)承諾。各條目采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”至“非常同意”分別賦值1～5 分，總分25～125 分，得分越高，被試者的組織承諾水平越高。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.914。

1.2.3 工作投入量表（UWES） 該量表由Schaufeli等[15]于2002年編制，用來(lái)探究員工的工作投入程度。張軼文等[16]于2005 年引入，在中國(guó)被廣泛用于研究不同職業(yè)從業(yè)人員工作的投入程度。李釗楊等[17]于2017 年使用該量表對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行測(cè)量。量表包含3 個(gè)維度17 個(gè)條目，分別是活力、奉獻(xiàn)、專(zhuān)注。各條目采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“非常不符合”至“非常符合”分別賦值1～5 分，總分17～85分，得分越高，被試者的工作投入水平越高。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.928。

1.3 調(diào)查方法

采用問(wèn)卷調(diào)查法，調(diào)查前征得醫(yī)院護(hù)理管理者的同意，將電子問(wèn)卷二維碼發(fā)布在每個(gè)科部群。在發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷前，課題組與各科護(hù)士長(zhǎng)取得聯(lián)系，委托其充分告知本科部被試者研究的意義、填寫(xiě)要求和保密原則，被試者掃碼進(jìn)行問(wèn)卷填寫(xiě)，在其認(rèn)真讀完填寫(xiě)說(shuō)明后，自行獨(dú)立完成問(wèn)卷。每部手機(jī)只能填寫(xiě)1 次，所有條目只能選擇1 個(gè)選項(xiàng)。共發(fā)放問(wèn)卷305 份，其中10 份問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)間未達(dá)到平均時(shí)間一半，5 份問(wèn)卷均選擇同一選項(xiàng)，5 份問(wèn)卷填寫(xiě)不完整，均予剔除，最終納入有效答卷285 份，有效回收率為93.44%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)性分布，采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示；心理契約、組織承諾、工作投入兩兩間的相關(guān)性用Pearson 法分析。運(yùn)用AMOS 24.0 軟件構(gòu)建SEM，分析組織承諾在心理契約與工作投入間的中介作用，采用極大似然法估計(jì)模型擬合程度的參數(shù)，采用Bootstrap 自助抽樣法檢驗(yàn)中介效應(yīng)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精神科護(hù)士心理契約、組織承諾與工作投入的得分情況

285 名精神科護(hù)士心理契約得分139.63±26.37分， 條目平均得分3.77±0.71 分； 組織承諾91.49±13.40 分，條目平均得分3.66±0.54 分；工作投入65.78±10.31 分，條目平均得分3.87±0.61分。各維度得分見(jiàn)表1。

表1 285 名精神科護(hù)士心理契約、組織承諾與工作投入得分情況（分）

2.2 精神科護(hù)士心理契約、組織承諾與工作投入的相關(guān)性分析

精神科護(hù)士心理契約與組織承諾、心理契約與工作投入、組織承諾與工作投入兩兩之間呈正相關(guān)（r=0.312、r=0.442、r=0.356，均P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 精神科護(hù)士心理契約、組織承諾與工作投入相關(guān)性分析

2.3 組織承諾在精神科護(hù)士心理契約與工作投入間的中介作用

依據(jù)Harman 單因素檢驗(yàn)要求對(duì)量表PCS、OCQ與UWES 的全部條目進(jìn)行未旋轉(zhuǎn)的探索性因素分析，提取出特征值＞1 的公因子11 個(gè)，第1 個(gè)公因子的解釋率為36.21%，未超過(guò)臨界值40%[18]，即數(shù)據(jù)不存在共同方法偏差。以心理契約為自變量、工作投入為因變量、組織承諾為中介變量，采用SEM繪制路線(xiàn)圖，見(jiàn)圖1。初始模型運(yùn)行后，各項(xiàng)擬合指數(shù)不理想，且發(fā)現(xiàn)組織承諾中的機(jī)會(huì)承諾維度路徑系數(shù)P＞0.05，即表明組織承諾與機(jī)會(huì)承諾路徑之間的影響不顯著，將不顯著的變量刪除并修正模型，修正后的各項(xiàng)擬合指標(biāo)：卡方自由度比（χ2/df）＝1.248，適配度指數(shù)（GFI）＝0.962，調(diào)整后適配度指數(shù)（AGFI）＝0.938，比較適配指數(shù)（CFI）＝0.962，增值適配指數(shù)（IFI）＝0.964，非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)（TLI）＝0.947，漸進(jìn)殘差均方和平方根（RMSEA）＝0.030，均在理想范圍內(nèi)[19]。采用Bootstrap 檢驗(yàn)中介效應(yīng)，模型顯示，心理契約對(duì)工作投入有正向預(yù)測(cè)作用（β=0.384，P＜0.001）；組織承諾對(duì)工作投入有正向預(yù)測(cè)作用（β=0.316，P＜0.001）；心理契約對(duì)組織承諾有正向預(yù)測(cè)作用（β=0.403，P＜0.001）；組織承諾在心理契約與工作投入之間有部分中介效應(yīng)，其中介效應(yīng)值為0.403×0.316=0.127，總效應(yīng)值為0.384+0.127=0.511，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的占比為0.127/0.511×100%=24.9%，變量間相互效應(yīng)見(jiàn)表3。

圖1 組織承諾在心理契約與工作投入間的中介效應(yīng)模型

表3 中介模型變量間的相互效應(yīng)

3 討論

3.1 精神科護(hù)士心理契約、組織承諾與工作投入均處于中等偏上水平

本研究心理契約得分為139.63±26.37 分，條目平均得分為3.77±0.71 分，與條目賦值中間值3 分相比，處于中等偏上水平，與閔小彥等[20]研究結(jié)果相似。這可能是近年來(lái)精神心理健康受到全社會(huì)的廣泛關(guān)注，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到良好的發(fā)展，醫(yī)院有更多的資源來(lái)履行對(duì)護(hù)士的職責(zé)，護(hù)士相應(yīng)的也更主動(dòng)承擔(dān)起對(duì)醫(yī)院的責(zé)任；通過(guò)PCS 量表各維度得分可知，護(hù)士發(fā)展、團(tuán)隊(duì)、現(xiàn)實(shí)責(zé)任得分高于醫(yī)院發(fā)展、團(tuán)隊(duì)、現(xiàn)實(shí)責(zé)任得分，說(shuō)明心理契約得分主要來(lái)源于護(hù)士方面的責(zé)任履行，可能是本研究青年護(hù)士較多，其有更多精力投入到個(gè)人成長(zhǎng)中，在接受醫(yī)院的繼續(xù)教育以及技能提升培訓(xùn)，尤其是新入職的精神科護(hù)士還接受了精神科規(guī)范化培訓(xùn)[21]，從業(yè)務(wù)水平、溝通技巧以及科研能力多方面得到顯著提升，他們?cè)趫F(tuán)隊(duì)中起到帶頭作用，主動(dòng)提高團(tuán)隊(duì)凝聚力，因此對(duì)醫(yī)院的責(zé)任履行程度高，心理契約水平較高。

本研究組織承諾得分為91.49±13.40 分，條目平均得分為3.66±0.54 分，與量表?xiàng)l目賦值中間值3 分相比，處于中等偏上水平，高于盧層層等[14]的研究結(jié)果。這可能是本研究所調(diào)查的精神病醫(yī)院在同類(lèi)型的專(zhuān)科醫(yī)院中具備較高水平，有較好的軟硬件設(shè)施，精神科護(hù)士對(duì)自身以及醫(yī)院的發(fā)展有較高的期望，為在目前醫(yī)院工作感到自豪；通過(guò)OCQ 量表各維度得分可知，規(guī)范承諾維度得分高于其他維度，說(shuō)明精神科護(hù)士對(duì)醫(yī)院盡忠職守，有強(qiáng)烈的職業(yè)操守，可能與護(hù)士接受職業(yè)價(jià)值觀教育有關(guān)；機(jī)會(huì)承諾維度得分低于其他維度，說(shuō)明精神科護(hù)士職業(yè)選擇機(jī)會(huì)較少，可能與社會(huì)對(duì)精神病仍存在一定的偏見(jiàn)，精神科護(hù)士作為其中的從業(yè)人員，就業(yè)環(huán)境、技能單一，入職其他類(lèi)型醫(yī)院的機(jī)會(huì)較小。

本研究工作投入得分為65.78±10.31 分，條目平均得分為3.87±0.61 分，與量表?xiàng)l目賦值中間值3 分相比，處于中等偏上水平，高于李釗楊等[17]對(duì)社區(qū)護(hù)士工作投入水平的調(diào)研結(jié)果。這可能是精神科往往要收治一些急性重癥的精神病患者，發(fā)生突發(fā)狀況的隨機(jī)性較強(qiáng)，如傷人、毀物，精神科護(hù)士需要時(shí)刻保持強(qiáng)烈的專(zhuān)注力，以應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件；通過(guò)UWES 量表各維度得分可知，奉獻(xiàn)維度得分高于其他維度，說(shuō)明對(duì)臨床工作的投入程度主要來(lái)源于其奉獻(xiàn)精神，可能是精神科護(hù)士面對(duì)身體、心理受創(chuàng)的患者，需要投入更多時(shí)間精力去完成護(hù)理、心理輔導(dǎo)工作，除了適當(dāng)?shù)目?jī)效薪酬支撐其對(duì)工作的投入，更需要無(wú)私奉獻(xiàn)的精神[22]。

3.2 組織承諾可正向預(yù)測(cè)精神科護(hù)士工作投入

本研究結(jié)果顯示，組織承諾對(duì)精神科護(hù)士工作投入有直接效應(yīng)，直接效應(yīng)值為0.316，說(shuō)明在此SEM 中組織承諾正向預(yù)測(cè)工作投入。由表2 可知，精神科護(hù)士組織承諾與工作投入呈正相關(guān)，且組織承諾能顯著正向預(yù)測(cè)工作投入的3 個(gè)維度（活力、奉獻(xiàn)、專(zhuān)注），與王曉玉等[10]的研究結(jié)果相似，組織承諾水平高的護(hù)士，會(huì)對(duì)組織投入更多的感情，也更能體驗(yàn)到工作幸福感[23]；楊春等[24]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士體驗(yàn)到工作幸福感后，能夠享受參與工作帶來(lái)的滿(mǎn)足感和自豪感，因而更能以積極、樂(lè)觀的心態(tài)接受工作的各種困難與挑戰(zhàn)，在工作中更容易取得好成績(jī)，進(jìn)而提升對(duì)工作的投入水平。因此，組織承諾能正向預(yù)測(cè)工作投入。

3.3 組織承諾在精神科護(hù)士心理契約與工作投入間起部分中介作用

本研究結(jié)果顯示，組織承諾在心理契約與工作投入間起部分中介作用，即心理契約和組織承諾對(duì)精神科護(hù)士的工作投入均存在正向預(yù)測(cè)作用，此外，心理契約可通過(guò)組織承諾對(duì)精神科護(hù)士的工作投入起間接預(yù)測(cè)作用，其中介效應(yīng)量占比為24.9%；換言之組織承諾對(duì)工作投入正向調(diào)節(jié)作用能夠增強(qiáng)心理契約對(duì)工作投入的正向預(yù)測(cè)作用。究其原因，精神科護(hù)士心理契約履行程度在工作投入中起到了重要作用，較高的心理契約履行程度有利于提高護(hù)士的工作投入水平。相反，心理契約履行程度較低的護(hù)士，尤其是經(jīng)歷過(guò)暴力事件的精神科護(hù)士，會(huì)在工作中失去安全感，還會(huì)影響對(duì)醫(yī)院的歸屬感，進(jìn)而導(dǎo)致其無(wú)法全身心投入到工作中[11,25]。心理契約履行程度反映出其職業(yè)認(rèn)同感，心理契約履行程度低對(duì)離職有正向預(yù)測(cè)作用[26]，影響護(hù)理工作的穩(wěn)定性，進(jìn)而降低其組織承諾水平。相反，心理契約履行程度越高，其組織承諾水平更高。而組織承諾保持在高的水平時(shí)，護(hù)士為繼續(xù)留在醫(yī)院工作而感到自豪，給個(gè)人帶來(lái)身心滿(mǎn)足，職業(yè)滿(mǎn)意度保持高水平[25]，同時(shí)個(gè)人也得到更好的發(fā)展，其工作投入水平就會(huì)更高[27-30]。

綜上所述，精神科護(hù)士心理契約、組織承諾與工作投入均處于中等偏上水平，組織承諾在心理契約和工作投入間存在部分中介效應(yīng)。建議管理者可以根據(jù)精神科工作崗位性質(zhì)以及風(fēng)險(xiǎn)，合理安排人力資源，在容易出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事故的時(shí)段及環(huán)節(jié)，加強(qiáng)人員配置，提升護(hù)士安全感；同時(shí)要優(yōu)化精神科護(hù)理工作流程，如服藥、進(jìn)餐、探視等，流程清晰明了，且加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，避免發(fā)生不良事件；不定期對(duì)病房?jī)?nèi)物品進(jìn)行安全檢查，對(duì)患者及家屬做好危險(xiǎn)品管理的教育，營(yíng)造安全的工作環(huán)境。其次，醫(yī)院定期與護(hù)士進(jìn)行談話(huà)溝通，鼓勵(lì)其表達(dá)自己，積極幫助其解決困難，使其感到被醫(yī)院重視，提升對(duì)醫(yī)院的歸屬感；對(duì)于遭受暴力攻擊后的精神科護(hù)士，提供上報(bào)通路，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)與支持，同時(shí)重視語(yǔ)言攻擊對(duì)個(gè)人心理造成的不良影響，減輕精神科護(hù)士的心理創(chuàng)傷，使其感覺(jué)到醫(yī)院的關(guān)心和愛(ài)護(hù)。此外，醫(yī)院對(duì)精神科護(hù)士進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖跈?quán)，提供公平的學(xué)習(xí)、進(jìn)修機(jī)會(huì)，提高精神科護(hù)士對(duì)醫(yī)院的信任感，從而以更飽滿(mǎn)的精神狀態(tài)投入到工作中，最終提高工作投入水平。

本研究調(diào)查對(duì)象只來(lái)自1 家三級(jí)甲等精神病專(zhuān)科醫(yī)院，調(diào)查范圍及地域限制，會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，今后可在不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院開(kāi)展多中心、大樣本研究、以確保結(jié)果的科學(xué)性、有效性；此外，本研究?jī)H考慮了組織承諾這一中介變量，未來(lái)可納入更多的影響因素。