葉婷 魯玉鳳 袁萍 王鳳珍

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）的基本設(shè)備是體外循環(huán)系統(tǒng)，利用體外循環(huán)技術(shù)進行心肺支持治療[1]。使用ECMO 治療，能夠在患者發(fā)生嚴(yán)重的肺部功能受損或心臟衰竭時，部分或者全部替代心肺功能，為患者的治療爭取時間[2-4]。ECMO 運行期間會發(fā)生機械系統(tǒng)或者機體相關(guān)并發(fā)癥，對ECMO 的運行和治療效果造成影響。因此，采取有效干預(yù)措施預(yù)防ECMO并發(fā)癥，并分析ECMO 并發(fā)癥的影響因素，以便采取有效措施降低ECMO 并發(fā)癥，對提高ECMO 治療效果具有重要意義。集束化護理應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，將臨床證實有效的護理、治療、操作等措施集合起來，使患者能夠得到最佳的處理[5-8]。但目前集束化護理應(yīng)用于ECMO 患者中的相關(guān)研究少見，基于此，本文探討集束化護理干預(yù)應(yīng)用于ECMO 的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月—2020 年12 月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受ECMO 治療的患者98 例。納入條件：臨床資料完整者；符合ECMO 治療指征。排除條件：惡性腫瘤晚期者；器官功能衰竭不可逆者；活動性大出血無法控制者；死亡等中途退出本研究者。按照組間基線資料均衡可比的原則分為觀察組和對照組，各49 例。本研究無中途退出者，兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本文經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1ECMO方法

ECMO 回路用1 L 復(fù)方氯化鈉注射液進行引液，用夾子控制引液，確保系統(tǒng)無空氣，將回路、膜肺、離心泵頭中的空氣排出。隨后，將ECMO 離心泵封頭、離心泵內(nèi)氧合器、ECMO 轉(zhuǎn)運小車固定備用。ECMO 插管前，由護士給予患者深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，Richmond 躁動鎮(zhèn)靜量表評分為-4～-5 分，以防止疼痛引起的躁動導(dǎo)致血液飛濺和氣溶膠傳播。在其他2 名醫(yī)生的幫助下，患者采用無枕仰臥位，進行最大無菌平面消毒。動/靜脈插管后妥善固定套管。在初步成功建立血管通路后，給予患者靜脈注射50～100 U/kg肝素，護士監(jiān)測患者生命體征和設(shè)備。插管后正確連接動/靜脈插管;啟動ECMO 設(shè)備；調(diào)整流量、轉(zhuǎn)速，設(shè)置各參數(shù)；并固定套管和各種導(dǎo)管，避免牽引、彎曲或脫落，以確保機器正常運行。配制250 U/ml 肝素生理鹽水50 ml，維持在5～10 U/（kg·h）根據(jù)床邊ACT 結(jié)果調(diào)整靜脈劑量，維持在180～ 200 s 內(nèi)。

1.2.2 對照組 給予常規(guī)護理干預(yù)，包括按照ECMO 操作規(guī)范和流程，正確識別并處理異常警報、血泵灌注的護理和流量監(jiān)測、生命體征監(jiān)測、ECMO 管道和并發(fā)癥護理，以及心理護理等。

1.2.3 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予集束化護理干預(yù)。成立干預(yù)小組，包括護士長、責(zé)任護士、護理責(zé)任組長，按照《不同情況下成人體外膜肺氧合臨床應(yīng)用專家共識（2020 版）》[9]、ECMO 操作規(guī)范和流程，結(jié)合患者的實際情況、臨床資料、資料查詢，對可能發(fā)生的ECMO 并發(fā)癥制訂護理干預(yù)措施。具體護理干預(yù)如下。

（1）出血護理：ECMO 治療時出血與外科性出血、血小板計數(shù)減少、全身肝素化、凝血功能降低、凝血因子被機器的轉(zhuǎn)流破壞、凝血機制因纖溶亢進破壞等有關(guān)，因此需要密切關(guān)注患者的穿刺部位、皮膚黏膜、引流管、瞳孔對光的反射、腹脹、腸鳴音、黑便、瞳孔大小等情況，注射部位的按壓時間盡量延長，約15～30 min，避免不必要的穿刺。初期每2 h 監(jiān)測1 次出血和凝血情況，結(jié)束后每4 h 監(jiān)測1 次凝血情況。根據(jù)ACT 和D-二聚體結(jié)果調(diào)整肝素劑量，將ACT 維持在180～200 S，有出血傾向患者ACT 維持在140～160 S。每4～8 h 進行動脈血氣分析，根據(jù)二氧化碳分壓和血氧飽和度調(diào)整ECMO 氣體和血流量。二氧化碳分壓維持在40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而氧合血紅蛋白的分壓為95%。每1～2 d 行胸部X 線檢查，觀察肺部影像學(xué)變化。

（2）血栓護理：ECMO 治療時血栓與全身抗凝不足有關(guān)，因此每隔4 h 需要評估肢體情況，包括局部皮膚顏色、溫度、感覺，以及動脈搏動，每隔4 h 評估瞳孔變化和意識情況[10]。密切關(guān)注患者的尿液量和顏色，檢查尿液是否存在洗肉水樣、茶色，及時送檢并記錄血漿游離血紅蛋白水平，定時采用強光手電照射體位管路、ECMO 循環(huán)系統(tǒng)檢查是否有血栓，并且目視檢查沒有隨著血液流動的區(qū)域、管路表面顏色的深暗是否有血栓形成的表現(xiàn)，若出現(xiàn)5 mm 以上的血栓及時報告醫(yī)生處理。

（3）感染護理：ECMO 治療時感染與免疫抑制劑的使用、管路植入、機體免疫力降低等有關(guān)[11]，因此需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，做好手衛(wèi)生、保護性隔離，避免探視或者專人護理，每周采集尿、痰、血樣本檢測，根據(jù)樣本的檢測結(jié)果遵醫(yī)囑使用抗生素，每1 h 測量體溫，密切觀察氣管插管、股動靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等的情況，嚴(yán)格遵守導(dǎo)管感染預(yù)防的相關(guān)規(guī)定，以預(yù)防感染。

（4）溶血護理：ECMO 治療時溶血與血泵轉(zhuǎn)動對血液成分造成破壞有關(guān)，尤其是對紅細(xì)胞的破壞導(dǎo)致的血紅蛋白尿，因此需要每隔4 h 觀察尿液并及時送檢，當(dāng)游離血紅蛋白超過1 g/L 需更換膜肺，嚴(yán)重溶血需置換血漿。

（5）氧合器功能異常護理：ECMO 治療時氧合器功能異常與氧合不全、血漿滲漏、氣體交換功能降低有關(guān)，因此需合理選擇膜肺，采用強光手電筒檢查氧合器，監(jiān)測流轉(zhuǎn)速匹配、動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、跨模壓等，在發(fā)生氧化不全、血栓、血漿滲漏等時及時更換氧合器。

（6）管路崩裂護理：ECMO 治療時管路崩裂和氣體進入人體循環(huán)、大量失血有關(guān)，因此需定期檢查管路連接情況，且ECMO 技術(shù)人員需在床旁看護，若發(fā)生循環(huán)管路破裂而致使氣體進入體循環(huán)，則需要更換管路或者進行高壓氧治療。低潮氣量（＜4 ml/kg 體質(zhì)量），低壓（目標(biāo)平壓＜25 cmH2O;PEEP＜15 cmH2O）（1 cmH2O=0.098 kPa），肺保護性通氣策略，壓力同步間歇強制通氣模式。血乳酸控制在3 mmol/L 以下，盡量使患者保持負(fù)體液平衡。

（7）插管相關(guān)并發(fā)癥護理：ECMO 插管包括外周和中心置管，在ECMO運行時，需關(guān)注插管的位置、感染情況以及縱隔出血的情況，當(dāng)其位置不當(dāng)會導(dǎo)致下腔靜脈的塌陷，因此需要及時調(diào)整置管的位置，妥善固定插管。在確認(rèn)血流動力學(xué)穩(wěn)定，肺顯像明顯改善，膜氧合器氧濃度逐漸降低，肺功能恢復(fù)后，工作人員逐漸降低并觀察膜氧合器氧流量，評估患者肺功能，將呼吸機FiO2提高至100%，觀察氧分壓是否隨著FiO2的升高而迅速升高?；颊叩男姆喂δ鼙恢匦略u估，認(rèn)為足以繼續(xù)治療。隨后，醫(yī)生評估患者的肺功能，并將呼吸機調(diào)高至可接受的狀態(tài)。如果經(jīng)皮氧飽和度在12 h 或更長時間內(nèi)達到95%，而血氣測定中的氧合指數(shù)超過200 mmHg，考慮停止ECMO。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括感染、出血、血栓。

（2）血氣指標(biāo):于干預(yù)第1 天、干預(yù)第7 天采用全自動血氣分析儀（型號：GEM-3500，生產(chǎn)廠家：沃芬）對動脈血氣進行監(jiān)測，測量動脈血二氧化碳分 壓（partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）、PaO2，采用二通道組織氧測定儀測量吸入氧濃度（FiO2），氧合指數(shù)（oxygenation index, OI）=PaO2/FiO2。

（3）ECMO 術(shù)后監(jiān)測指標(biāo):包括機械通氣時間、入住ICU 時間、ECMO 輔助時間和撤機成功例數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采取SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義 。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ECMO 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組ECMO 并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者ECMO 并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者血氣指標(biāo)比較

干預(yù)第1 天兩組患者PaCO2、PaO2、OI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)第7 天觀察組患者PaCO2低于對照組，PaO2、OI 高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血氣指標(biāo)比較

2.3 兩組患者ECMO 術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)比較

觀察組患者機械通氣時間、入住ICU 時間、ECMO 輔助時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者撤機成功率（97.96% vs 83.67%）高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者ECMO 術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)比較

3 討論

ECMO 多被用于臨床急危重患者的體外生命支持及持續(xù)治療中，實際實施過程中，將會使患者的血液自體內(nèi)引流至體外，而后再借助于氧合器進行血液氧合，通過將經(jīng)處理后的血液重新在患者體內(nèi)進行灌注的方式，來使得其組織器官正常進行氧合、灌注，以使其心臟及肺臟組織得以有效修整，為臨床其他搶救治療措施奠定基礎(chǔ)[12]。ECMO因技術(shù)復(fù)雜、損耗高、風(fēng)險高，雖然能夠提高患者的生存率，但存在很多潛在的并發(fā)癥，如出血、血栓、感染等[13-15]，延長患者的治療時間。鑒于ECMO 在治療期間并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險因素， 實施ECMO 治療時必須配合高質(zhì)量的護理措施，以增強 ECMO 的治療效果，降低風(fēng)險事件發(fā)生概率。集束化護理各項實施措施均根據(jù)科學(xué)證據(jù)制訂，通過循證醫(yī)學(xué)將常規(guī)護理進行改良和提高，針對疾病采取的一系列針對性的集中護理措施，廣泛應(yīng)用于疾病護理中[16-18]。

3.1 集束化護理可有效降低ECMO 并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險

ECMO 出血最常見的部位是插管部位、手術(shù)創(chuàng)面，泌尿道、消化道、口腔、鼻腔等也是易發(fā)生出血的部位，因此需要注意觀察病情，在床旁觀察及時發(fā)現(xiàn)出血并給予處理措施。研究指出，ECMO 出血的發(fā)生率可高達30%～70%[19]。本文將集束化護理應(yīng)用于ECMO 患者，可有效降低ECMO 并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。分析原因在于，ECMO 血栓包括體內(nèi)血栓和體外回路血栓，引發(fā)血管、血泵、氧合器等血流緩慢，有渦流、岔流的部位易發(fā)生血栓。ECMO 感染與ECMO 運行時間有關(guān)，采用ECMO 治療的患者多數(shù)病情嚴(yán)重、體內(nèi)連接導(dǎo)管多、免疫力低下、有創(chuàng)操作多等，易發(fā)生血路感染、尿路感染、呼吸機相關(guān)感染等。集束化護理通過查詢資料尋找ECMO并發(fā)癥的發(fā)生并給予有效預(yù)防，據(jù)此制訂有效的護理干預(yù)措施，如出血的預(yù)防及護理、感染的預(yù)防及護理、血栓的預(yù)防及護理等，采用標(biāo)準(zhǔn)化的照顧流程，有效落實針對ECMO并發(fā)癥預(yù)防措施，采用有效、簡單的方式整合護理干預(yù)措施，使護理流程更為規(guī)范并得到有效實施，提高護理效果，減少ECMO 并發(fā)癥[20-21]。

3.2 集束化護理干預(yù)應(yīng)用于ECMO 可有效改善患者的血氣指標(biāo)

PaCO2可衡量肺泡的同期情況，反映酸堿平衡中的呼吸因素，PaO2能夠直接反映低氧血癥及其嚴(yán)重程度，OI 可綜合反映換氣和通氣的效果，以及呼吸衰竭的嚴(yán)重程度[22-23]。本研究表明，集束化護理干預(yù)應(yīng)用于ECMO 可有效改善患者的血氣指標(biāo)。分析原因在于，集束化護理對每項ECMO 并發(fā)癥給予針對性的護理干預(yù)措施，有效減少ECMO 并發(fā)癥的發(fā)生，能夠幫助患者成功脫機，滿足血氣交換的需求，改善氧合功能[24-25]。

3.3 集束化護理干預(yù)應(yīng)用于ECMO 可縮短機械通氣時間、入住ICU 時間、ECMO 輔助時間，提高撤機成功率

本研究結(jié)果表明，集束化護理干預(yù)應(yīng)用于ECMO 可有效縮短機械通氣時間、入住ICU 時間、ECMO 輔助時間，提高撤機成功率，保障ECMO 的治療成功和正常運轉(zhuǎn)。分析原因在于，有效預(yù)防并發(fā)癥，能夠保障ECMO 治療成功，而改善氧合功能，能夠滿足患者血氣交換的需求，促進撤機成功，縮短入住ICU 時間以及ECMO 輔助時間。集束化護理干預(yù)通過資料查詢、患者實際情況等作為依據(jù)制訂相應(yīng)的干預(yù)措施，采用小組的形式進行護理干預(yù)實施，可增強干預(yù)措施的規(guī)范性和系統(tǒng)性，保障干預(yù)效果[26]。同時，集束化護理對每個并發(fā)癥都給予針對性的護理干預(yù)[27-28]，實施監(jiān)督患者的情況預(yù)防并發(fā)癥，有利于成功脫機，縮短ECMO 輔助時間、機械通氣時間以及入住ICU 時間[29-30]。

綜上所述，ECMO 技術(shù)為救治成功的重要步驟，同時也需要醫(yī)護人員緊密配合，救治中形成專業(yè)協(xié)作方式。集束化護理干預(yù)應(yīng)用于ECMO，可有效降低ECMO 并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的血氣指標(biāo)，保障ECMO 的治療成功和正常運轉(zhuǎn)。本研究受樣本量、觀察時間等因素限制，存在一定的局限性，需在今后擴大樣本量，延長觀察時間，進一步探討集束化護理干預(yù)在ECMO 中的應(yīng)用效果。