孫雪潔 姚潔林 王慧如 韓杰 劉淑珍 趙文靜

肺癌為我國目前發(fā)病率最高的腫瘤，機體免疫功能與其發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，多數(shù)肺癌患者存有免疫抑制現(xiàn)象，且具有家族聚集性、遺傳易感性[1-2]?，F(xiàn)階段，IIIA、IIIB、IIIC 期及IV 期無驅(qū)動基因的非小細胞肺癌患者無法通過手術(shù)干預，而化療為其主要干預手段，同時化療期間易并發(fā)機體免疫力下降，致使患者易出現(xiàn)抵觸行為，產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，治療依從性差，影響患者生活質(zhì)量及預后。因此，對肺癌化療患者實施適宜針對性心理療法顯得十分必要，傳統(tǒng)常規(guī)護理僅局限于對癥護理，患者心理需求關(guān)注度不高。PERMA 模式最早為具有“積極心理學之父”之稱的塞利格曼教授提出[3]，其中P（postiveemotion）為積極情緒，E（engagement）為投入，R（relationshiP）為人際關(guān)系，M（meaning）為意義，A（accomPlishment）為成就，主要指個體在滿足上述5 個維度后收獲全面幸福感。目前基于PERMA 模式的護理理念逐漸應用于臨床患者護理干預中。相關(guān)研究顯示，在改善患者負面情緒、優(yōu)化生活質(zhì)量方面，該模式發(fā)揮有重要促進作用[4-5]。階段性認知行為護理作為臨床常見護理方案，屬心理干預范疇，主要為分階段干預肺癌化療患者非理性認知方面，以轉(zhuǎn)變患者關(guān)于自我病情、自我否定方面存在的錯誤認知，從而消除或緩解患者負性情緒，充分發(fā)揮其主觀能動性，積極配合醫(yī)護人員展開治療，改善癌因性疲乏[6]。基此，本文嘗試對肺癌化療患者實施PERMA 模式整合式心理干預聯(lián)合階段性認知行為護理，以觀察其對患者癌因性疲乏、心理彈性及情緒的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月—2022 年6 月在我院行肺癌化療干預的100 例患者為研究對象。納入條件：符合中國原發(fā)性肺癌規(guī)范診療質(zhì)量控制指標（2022 版）[7]；TNM分期采用第8 版美國癌癥聯(lián)合委員會（ AJCC） /國際抗癌聯(lián)盟（ UICC） TNM 分期標準[8]；結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，經(jīng)病理學等檢查確診為肺癌；行化療干預；預計生存期大于6 個月。排除條件：合并機體其他重要臟器器質(zhì)障礙性疾患；同期進行其他治療，如放療；神志不清晰，護患溝通性差。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究為我院倫理委員會批準實施（倫理批準號：2023L009）。所有患者知情同意于本研究。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 對患者實施常規(guī)護理干預，包括應對措施、治療方案、注意事項等肺癌疾病知識常規(guī)宣教、運動鍛煉指導、遵醫(yī)囑用藥指導，每周2 次，每次持續(xù)30 min，干預時長為2 個月。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，采取基于PERMA 模式整合式心理干預聯(lián)合階段性認知行為護理。

1.2.2.1 基于PERMA 模式的整合式心理護理流程①提高肺癌化療患者疾病積極認知。護理人員主動與患者進行溝通交流，在心理咨詢師的指導下，深入了解患者心理特點，提供鼓勵性支持，逐步誘導患者向護理人員訴說自身對疾病的看法、存在的疑惑以及心理問題，然后護理人員詳細全面地向患者介紹疾病相關(guān)知識，并著重強調(diào)患者疑惑點，并向其講解以往治療成功案例，邀請抗癌成功病友分享抗癌經(jīng)驗，強化患者治療積極性；②糾正肺癌化療患者非理性信念。心理咨詢師與護理人員、患者溝通，判斷是否存有非理性信念，若存在則詢問患者存在此種觀念的依據(jù)及原因等，向患者剖析不合理性，聯(lián)合康復醫(yī)師指導建立患者運動、飲食等的正確行為習慣，建立積極理性的疾病價值觀；③培養(yǎng)肺癌化療患者感恩品質(zhì)。仔細全面講解感恩帶有的益處，指導記錄每日發(fā)生的2 件好事，心理咨詢師輔助護理人員指導患者睡前回憶住院期間幫助過自己的人，并對幫助過自己的人予以感謝；④幫助肺癌化療患者樹立積極情緒。注重培養(yǎng)患者積極思維，強化對待疾病與生活的積極態(tài)度，鼓勵患者可通過積極暗示性語言來不斷調(diào)整自身狀態(tài)，情緒低落患者繼續(xù)予以疏導及鼓勵性支持；⑤投入。結(jié)合患者興趣愛好開展交流活動，如下棋、詩詞分享、聽音樂等；⑥人際關(guān)系。引導患者多同病友、醫(yī)生、護士及家屬親友溝通交流，幫助患者建立良好人際關(guān)系，營造舒適氛圍；⑦意義。幫助患者建立個體獨立、特殊意識，在困境中實現(xiàn)人生價值，樹立正確人生價值觀；⑧成就。了解患者擅長項，為其提供平臺，鼓勵多做自己擅長的事物，強化生活成就感。

患者出院后干預小組以電話、微信等方式聯(lián)系，每次完成1 項，每周2 次，每次持續(xù)時間控制到50 min 內(nèi)。

1.2.2.2 階段性認知行為干預流程

（1）第一階段（認知矯正）：患者入院第1 d，護理人員發(fā)放肺癌化療知識手冊，以一對一訪談形式矯正患者疾病相關(guān)錯誤認知，3 次/周，每次時長為25 min，剖析患者錯誤認知并予以針對性干預，主要有以下幾方面：①以偏概全，患者通常因為個別細節(jié)而否定整體；②任意推斷，沒有充分依據(jù)則隨意下結(jié)論；③“有或無”思維；④患者歪曲評價，夸大或縮小客觀事實，醫(yī)護人員在與其溝通期間注意辨識患者認知誤區(qū)，耐心細致糾正患者疾病相關(guān)錯誤認知，逐步引導患者，形成積極、正向思想，以有效緩解患者不良情緒。

（2）第二階段（行為療法）：患者入院3 周后，實施行為護理，2 次/周，①漸進式放松結(jié)合引導性想象。護理人員口頭宣教漸進式放松的動作要領(lǐng)，每次持續(xù)時長為30 min，后期以錄音指導形式進行。指導患者取半坐臥位或臥位，并進行深呼吸，每次持續(xù)時長為5 s，每天3 次即可；指導患者依照規(guī)定程序行肌肉收縮和放松鍛煉，后行深呼吸，直至身體完全放松為止，囑患者閉眼感受肺部換氣全程，想象既往美好經(jīng)歷。②減少體內(nèi)消耗。針對癌因性疲乏患者實施行為護理。護理人員制訂針對性個體化運動方案，指導患者行有氧運動，如上下樓梯、慢跑、快走、騎行，以中低強度為主，設(shè)定目標心率100～120 次/min，堅持鍛煉30 min，鍛煉頻次為3～5 次/周。

（3）第三階段（鞏固練習）：患者出院前1 d，護理人員加強鞏固第一、二階段的認知行為護理，并指導、幫助患者家屬建立正確認知，使其明確患者出現(xiàn)何種狀況時需要醫(yī)療幫助，以及不良事件處置方案，聯(lián)合患者家屬共同制訂家庭護理方案。

觀察組干預總時長為2 個月。

1.3 觀察指標

（1）癌因性疲乏（CRF）評估：采用癌因性疲乏量表（CFS）[9]進行評定，該量表共包含4 個維度、22個條目，維度分別為行為、情感、認知及軀體疲乏，評分越高表示患者疲乏程度越嚴重，Cronbach’sα系數(shù)為0.876。

（2）心理彈性評估：采用葉增杰等[10]學者編制的心理彈性量表進行評定，該量表包含樂觀、力量、堅韌3 個維度，共25 個條目，運用Likert 4 級評分法，總評分值為100 分，評分值與其心理彈性水平呈正相關(guān)，Cronbach’sα系數(shù)為0.950。

（3）情緒評估：采用焦慮自評量表（SAS）[11]、抑郁自評量表（SDS）[12]進行評定，患者SAS 評分值＜50 分為正常、50～60 分為輕度焦慮、61～70分為中度焦慮、＞70 分為重度焦慮，Cronbach’sα系數(shù)為0.898；患者SDS 評分值＜53 分為正常，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞73 分為重度抑郁，Cronbach’sα系數(shù)為0.900。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0 版統(tǒng)計軟件將數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組患者疾癌因性疲乏評分比較

PERMA 模式整合式心理干預前，兩組患者行為、認知、軀體及情感疲乏評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者行為、認知、軀體及情感疲乏評分均較對照組低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預前后兩組患者疾癌因性疲乏評分比較（分）

2.2 干預前后兩組患者心理彈性水平比較

PERMA 模式整合式心理干預前，兩組患者心理彈性水平評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者樂觀、力量、堅韌及總評分均較對照組高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預前后兩組患者心理彈性評分比較（分）

2.3 干預前后兩組患者SAS、SDS 評分比較

PERMA 模式整合式心理干預前，兩組患者SAS、SDS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者SAS、SDS 評分均較對照組低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預前后兩組患者SAS、SDS 評分比較（分）

3 討論

肺癌為惡性腫瘤，嚴重威脅人類生命安全，致病因素較多，其中最高危因素為吸煙、基因遺傳，不僅會損害機體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，甚至會導致死亡[13]?；熎陂g，化療藥物除損傷腫瘤細胞外，還會損傷自體細胞，致機體并發(fā)腎臟毒性、脫發(fā)、惡心等一系列不良反應，患者心理負擔加重，治療信心降低，不利于預后。

3.1 PERMA 模式整合式心理干預聯(lián)合階段性認知行為護理能夠降低肺癌化療患者癌因性疲乏程度

CRF 指患者不借助外力僅憑借自身努力并未有效緩解的癥狀，機體承受著持久、主觀的疲勞感[14]。肺癌化療可損害機體正常腦細胞、患者認知功能，致使疲乏感進一步加重[15-16]。既往研究結(jié)果顯示[17]，癌癥患者睡眠質(zhì)量、生存質(zhì)量等均為癌因性疲乏潛在影響因素，基于PERMA 模式的心理干預有助于改善肺癌患者癌因性疲乏感[18]。呂寧等[19]學者關(guān)于膀胱癌灌注化療患者的研究表明，認知行為護理在改善患者不良情緒及癌因性疲乏方面發(fā)揮有積極作用。本研究結(jié)果也顯示，與常規(guī)護理相比，PERMA模式整合式心理干預聯(lián)合階段性認知行為護理后患者行為、認知、軀體及情感疲乏評分降低。CRF 是與癌癥相關(guān)的一種疲乏、疲憊感，表現(xiàn)為持續(xù)性主觀痛苦[20]。本研究采用基于PERMA 模式的整合式心理干預，重點強化肺癌化療患者疾病認知，重視患者心理狀態(tài)，誘導患者建立良好人際關(guān)系，幫助其樹立積極情緒，同時注重患者行為改變，進行飲食、睡眠、運動等指導，促使其建立正確行為習慣，其自護能力得以提升，生活質(zhì)量得到改善[21]。在階段性認知行為干預中，分階段為患者普及肺癌化療相關(guān)知識，了解患者存在的疾病相關(guān)誤區(qū)，針對性予以糾改，并在最后階段予以加強鞏固，疾病相關(guān)知識宣教更具個體化，患者有效接受相關(guān)知識得到保障，增強患者疾病適應、應對能力，改善患者癌因性疲乏感。

3.2 PERMA 模式整合式心理干預聯(lián)合階段性認知行為護理可提高患者心理彈性水平

研究顯示，個體事件應對方式為心理彈性水平影響因素[22]。機體正性情緒水平越高，心理彈性感越強[23]。王佳佳等[24]研究表明，基于PERMA模式的積極心理干預可提升乳腺癌患者心理彈性水平。張娜等[25]學者關(guān)于惡性淋巴瘤患者的研究表明，認知行為干預有助于提升患者認知水平，提高其心理彈性水平。本研究結(jié)果也顯示，與常規(guī)護理相比，PERMA 模式整合式心理干預聯(lián)合階段性認知行為護理后患者樂觀、力量、堅韌及總評分升高。本研究融入“投入、成就”等元素，結(jié)合患者具體興趣愛好舉辦看書、詩詞分享等活動，分散患者注意力，提供平臺讓患者做自己擅長的事情，以強化其生活成就感，并通過培養(yǎng)患者良好人際關(guān)系來提高其社會支持感，拓寬患者日常不良情緒宣泄途徑，同時，心理訪談均為護理人員在心理咨詢師的指導下面對面與患者深入溝通下完成，洞察患者神情變化，引導其消除負面認知，培養(yǎng)自信、樂觀積極心態(tài)，逐步形成正確人生價值觀，建立良心理環(huán)境。同時通過認知矯正、行為療法及鞏固練習三階段認知行為護理，摒棄潛在信念或意識紊亂，能夠改正患者消極自動式思維，進而轉(zhuǎn)變患者看待疾病相關(guān)問題的行為模式，促進機體心理康復，多方面保障并有效提高患者心理彈性水平。

3.3 PERMA 模式整合式心理護理聯(lián)合階段性認知行為干預可降低患者SAS、SDS 評分

研究表明，對肺癌化療患者實施階段性認知行為干預后患者心理狀態(tài)、遵醫(yī)行為更佳[26]。楊潔等[27]研究表明，PERMA 干預模式可改善患者焦慮、抑郁等不良情緒，提高主觀幸福感。本研究結(jié)果也顯示，與常規(guī)護理相比，PERMA 模式整合式心理護理聯(lián)合階段性認知行為干預后患者SAS、SDS 評分降低。在本研究采用的護理方案中，全程秉持PERMA 模式幸福五元素護理理念，針對肺癌化療患者心理特點提供更具意義護理干預，如強化患者疾病積極認知等，促使患者在正確看待疾病的同時能夠以感恩積極向上的品質(zhì)生活，通過良好的人際關(guān)系為患者開拓多途徑以增強其對抗疾病的信心，利于減弱患者焦慮、抑郁不良情緒，增強其主觀幸福感[28]。聯(lián)合階段性認知行為干預，在第一階段初步強化患者疾病化療認知，實施行為療法、鞏固練習二三階段干預，降低疾病恐慌、無助感，幫助患者形成正確認知，進一步增強其情緒管理能力[29-30]。

綜上所述，PERMA 模式整合式心理干預聯(lián)合階段性認知行為護理，能夠降低肺癌化療患者癌因性疲乏程度，提高心理彈性水平，并有效緩解焦慮、抑郁不良情緒。但是，本研究尚存局限，主要體現(xiàn)在樣本量限制和研究樣本納入場域限制等方面。本研究的樣本量100 個，是適宜本研究最低樣本量數(shù)據(jù)，展望未來，有待在之后的研究中進一步增加樣本量進行廣域驗證。