陳艷 張玲玲 陳晨 錢駿

腦卒中是我國高發(fā)性腦血管疾病，主要與腦血管狹窄閉塞或破裂導(dǎo)致血液循環(huán)障礙有關(guān)，患者發(fā)病突然，預(yù)后差，大部分患者卒中后會(huì)出現(xiàn)不同程度功能障礙，其中偏癱是腦卒中患者常見的后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。卒中后對(duì)患者加強(qiáng)功能鍛煉可有效改善患者肢體功能，提升患者自理能力[2]。由于受醫(yī)療資源限制，對(duì)于病情穩(wěn)定后的腦卒中偏癱患者通常實(shí)行居家功能康復(fù)鍛煉[3]。然而患者居家期間由于缺乏專人護(hù)理指導(dǎo)，導(dǎo)致其功能鍛煉積極性較差，影響患者功能鍛煉效果。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧（IMB）模式屬于行為轉(zhuǎn)變理論，通過分析信心、動(dòng)機(jī)與行為間的關(guān)系對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性指導(dǎo)可促使患者行為轉(zhuǎn)變，從而提升患者遵醫(yī)行為，因此該模型被廣泛應(yīng)用于慢性疾病患者健康管理中[4]。近年互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，使得慢性疾病患者康復(fù)指導(dǎo)不受地域限制，確保慢性疾病患者居家期間仍能獲得科學(xué)的護(hù)理指導(dǎo)[5]。以IMB 模式為指導(dǎo)對(duì)慢性病患者實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)疾病管理，能有效提升慢性病患者居家期間自我管理效能及遵醫(yī)行為，有利于患者康復(fù)[6]。本研究為了能更好地促進(jìn)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，對(duì)患者實(shí)施基于IMB 模式的互聯(lián)網(wǎng)疾病管理，獲得理想的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年8 月—2022 年8 月腦卒中偏癱患者92 例為研究對(duì)象。納入條件：患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組《急性缺血性腦卒中診治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；患者經(jīng)頭部MRI 或CT 明確診斷；患者生命體征平穩(wěn)，無認(rèn)知功能障礙。排除條件：合并語言交流障礙或閱讀障礙；合并老年癡呆癥；合并中樞行精神并或抑郁性精神病。按組間基本資料匹配原則將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組46 例。觀察組中男24 例，女22 例；年齡52～75 歲，平均60.02±2.56 歲；病程28～60 d，平均45.23±3.78 d；腦卒中性質(zhì)：腦梗死22 例，腦出血24 例；偏癱為主：左側(cè)22 例，右側(cè)24 例；學(xué)歷：初中及以下18 例，高中及中專14 例，大專及以上14 例。對(duì)照組中男23 例，女23 例；年齡52～74 歲，平均60.36±2.78 歲；病程28～64 d，平均45.36±3.82 d；腦卒中性質(zhì)：腦梗死23 例，腦出血23 例；偏癱為主：左側(cè)24 例，右側(cè)22 例；學(xué)歷：初中及以下20 例，高中及中專16 例，大專及以上10 例。兩組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有入選患者對(duì)研究知情，并同意參與研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：EL2022023）。

1.2 康復(fù)護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 患者出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行常規(guī)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，具體措施為向患者發(fā)放“腦卒中偏癱康復(fù)指南”，讓其居家期間自行閱讀。對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，告知其遵醫(yī)用藥重要性，并指導(dǎo)患者通過設(shè)置鬧鐘提醒功能，根據(jù)鬧鐘提醒功能按時(shí)服藥。指導(dǎo)患者家屬居家期間協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，如協(xié)助患者坐在床旁，垂直雙腿進(jìn)行下肢伸展或屈曲運(yùn)動(dòng)；或讓患者通過日常生活，如上下樓梯、拿杯子、刷牙等進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，患者進(jìn)行日后生活時(shí)需要家屬陪伴在旁。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維素、蛋白質(zhì)且易于消化吸收的食物，應(yīng)少食多餐。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上對(duì)患者實(shí)施基于“互聯(lián)網(wǎng)+IMB 模型”護(hù)理策略，具體如下：

1.2.2.1 成立互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)小組 小組成員由神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生1 名，神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士長1 名，責(zé)任護(hù)士3 名組成。小組負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容同時(shí)結(jié)合本院實(shí)際情況制訂基于IMB模式的互聯(lián)網(wǎng)疾病管理內(nèi)容。

1.2.2.2 設(shè)置IMB 模式互聯(lián)網(wǎng)宣教平臺(tái) 與軟件公司合作，根據(jù)院內(nèi)需求設(shè)計(jì)宣教平臺(tái)，平臺(tái)由兩部分構(gòu)成，即用戶端和醫(yī)護(hù)端。用戶端由患者使用，入院后，護(hù)士要指導(dǎo)患者注冊(cè)為平臺(tái)用戶，根據(jù)賬號(hào)密碼登錄平臺(tái)，填寫個(gè)人信息，包括基礎(chǔ)資料、患病情況等。用戶端功能主要有知識(shí)宣教和醫(yī)患溝通，患者進(jìn)入宣教中心可以學(xué)習(xí)和疾病相關(guān)的知識(shí)、檢查流程以及護(hù)理知識(shí)，宣教板塊會(huì)根據(jù)宣教主題推送知識(shí)內(nèi)容，患者不但可以學(xué)習(xí)，還能夠通過多種方式得到反饋，了解自己對(duì)知識(shí)的掌握程度。在宣教當(dāng)中，醫(yī)護(hù)人員可以上傳漫畫、視頻、圖片以及文字資料，豐富宣教內(nèi)容與形式。安排醫(yī)護(hù)人員在平臺(tái)值班，了解患者需求，依據(jù)患者提出的問題給予幫助，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的有效互動(dòng)。

1.2.2.3 干預(yù)內(nèi)容

（1）動(dòng)機(jī)干預(yù)：通過訪談模式開展干預(yù)，入院第1 天進(jìn)行初次訪談，主要用于了解患者的基本情況，包括病癥狀態(tài)以及心理狀態(tài)，并給予患者心理上的指導(dǎo)與幫助，增加共情，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。入院第2 天進(jìn)行第2 次訪談，采取問題引導(dǎo)的方式，啟發(fā)患者思維，了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，糾正其認(rèn)知當(dāng)中的偏差，讓患者產(chǎn)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)，比如可以詢問患者腦卒中前的行為，使其思考哪些行為會(huì)導(dǎo)致腦卒中發(fā)生。出院前1 d 開展最后1 次訪談，讓患者提出出院后可能遇到的問題，和患者一起尋找解決問題的有效途徑，讓家屬能夠掌握正確照顧患者的方法。所有訪談的時(shí)間都控制在15～30 min。

（2）信息干預(yù)：患者出院后接受線上護(hù)理干預(yù)，護(hù)士根據(jù)日常工作經(jīng)驗(yàn)以及和患者、患者家屬的溝通結(jié)果確定宣講主題，將患者最迫切了解的知識(shí)內(nèi)容作為宣教重點(diǎn)，宣教主題為①引起缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素；②疾病發(fā)生時(shí)的主要癥狀；③藥物的使用與注意事項(xiàng)；④飲食方案；⑤病情監(jiān)測；⑥并發(fā)癥預(yù)防；⑦二次發(fā)生的預(yù)防；⑧心理支持方案；⑨社會(huì)資源的應(yīng)用。醫(yī)護(hù)人員利用專業(yè)知識(shí)以及工作經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)宣教內(nèi)容，宣教形式要多樣，包括文字、圖片、漫畫以及音頻、視頻等，經(jīng)過其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)審核后將內(nèi)容上傳，并通過資料推送或者微信群通知等方式，提醒患者及時(shí)觀看學(xué)習(xí)。宣教資料后面要設(shè)置知識(shí)問答題，讓患者回答題目，以便于醫(yī)護(hù)人員掌握觀看者的學(xué)習(xí)狀態(tài)以及學(xué)習(xí)程度，從而調(diào)整宣講方式以及知識(shí)的難易程度。

（3）行為技能干預(yù)：要開展理論教育，護(hù)士要和患者家屬一同制訂的個(gè)性化照顧方案，護(hù)士要以“中國腦卒中早期康復(fù)治療指南”為依據(jù)，提高家屬對(duì)康復(fù)治療的認(rèn)知程度，讓家屬具備較強(qiáng)的理論知識(shí)素養(yǎng)。提高實(shí)踐操作能力，護(hù)士根據(jù)出院后的醫(yī)護(hù)需要，拍攝關(guān)于體位干預(yù)、康復(fù)鍛煉以及并發(fā)癥預(yù)防等項(xiàng)目的教育視頻，將視頻上傳到宣教平臺(tái)中，讓家屬能夠?qū)W習(xí)到專業(yè)的實(shí)踐操作技術(shù)。

1.2.2.4 實(shí)踐操作指導(dǎo) 護(hù)士對(duì)患者家屬進(jìn)行理論培訓(xùn)后，需要對(duì)家屬的實(shí)際操作情況做出考核。醫(yī)院要安排護(hù)士以及康復(fù)治療師到病房巡查，觀察家屬的操作情況，對(duì)于操作比較標(biāo)準(zhǔn)且態(tài)度積極的家屬給予鼓勵(lì)，如果家屬的操作技術(shù)不夠規(guī)范，則要耐心對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)與幫助，使其掌握正確方法?；颊叱鲈汉?，護(hù)士可以讓家屬每日錄制操作視頻，通過觀看視頻的方式對(duì)家屬的照顧行為做出指導(dǎo)與反饋。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）康復(fù)自我效能：應(yīng)用腦卒中康復(fù)自我效能量表（SSEQ）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括13 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)條目賦值1～10 分，所有項(xiàng)目相加獲得總評(píng)分，即13～130分，評(píng)分越高表明患者自我效能感越明顯。

（2）功能鍛煉依從性：應(yīng)用自擬的“腦卒中功能鍛煉依從性問卷”進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷從功能鍛煉內(nèi)容、鍛煉時(shí)長、鍛煉強(qiáng)度3 方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)患者依從性程度依次記為1～4 分，所有條目相加獲得總評(píng)分，即10～40 分，分值越高表明患者鍛煉依從性越理想。

（3）運(yùn)動(dòng)功能：應(yīng)用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括上肢功能（0～64 分）和下肢功能（0～36 分），總評(píng)分0～100 分，評(píng)分越高表明患者運(yùn)動(dòng)功能水平越理想。

（4）生活質(zhì)量：采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括12 個(gè)維度，分別為精力（3 條目，評(píng)分3～15 分）、視力（3 條目，3～15 分）、個(gè)性（3 條目，3～15 分）、思維（3條目，3～15 分）、家庭角色（3 條目，3～15 分）、工作/疲勞（3 條目，3～15 分）、情緒（5 條目，5～25 分）、語言（5 條目，5～25 分）、社會(huì)角色（5條目，5～25 分）、上肢功能（5 條目，5～25 分）、自理能力（5 條目，5～25 分）、活動(dòng)能力（6 條目，6～30 分），每個(gè)條目評(píng)分為1～5 分，評(píng)分越高提示患者生活質(zhì)量越高，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.856，內(nèi)容效度為0.863，提示量表信效度理想。

1.4 資料收集

由2 名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的主管護(hù)士在患者入組時(shí)及干預(yù)3 個(gè)月時(shí)以問卷調(diào)查的形式收集兩組臨床數(shù)據(jù)，調(diào)查前向患者講解相關(guān)量表及問卷填寫方法及注意事項(xiàng)，在患者完全知悉后現(xiàn)場向患者發(fā)放相關(guān)問卷或量表，共發(fā)出問卷或量表92 份，有效回收92 份，有效回收率100%。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SSEQ 評(píng)分及功能鍛煉依從性評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前SSEQ 評(píng)分、肢體功能鍛煉依從性評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者SSEQ 評(píng)分、肢體功能鍛煉依從性評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SSEQ 評(píng)分及功能鍛煉依從性評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前Fugl-Meyer 總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者Fugl-Meyer 總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 （分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后SS-QOL 評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者SS-QOL 評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者SS-QOL 評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SS-QOL 評(píng)分比較（分）

3 討論

3.1 基于IMB 模式的互聯(lián)網(wǎng)疾病管理可提高腦卒中偏癱患者自我效能及鍛煉依從性

自我效能是指個(gè)體應(yīng)對(duì)疾病時(shí)的信心及積極的心態(tài)，提升患者自我效能水平有助于其更好地應(yīng)對(duì)疾病，改善患者預(yù)后[11]。腦卒中偏癱患者由于喪失自理能力，患者日常生活需要依賴他人協(xié)助完成，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)較重，影響患者參與疾病管理積極性[12]。本研究對(duì)腦卒中偏癱患者實(shí)施基于IMB模式的互聯(lián)網(wǎng)疾病管理，結(jié)果顯示，觀察組患者自我效能及鍛煉依從性評(píng)分得到明顯提升，說明基于IMB 模式的互聯(lián)網(wǎng)疾病管理可提高腦卒中偏癱患者自我效能及鍛煉依從性?；贗MB 模式的互聯(lián)網(wǎng)疾病管理是依托互聯(lián)網(wǎng)為載體，從而為患者提供全面而系統(tǒng)的腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)，使患者能更有信心應(yīng)對(duì)疾病[13]。同時(shí)，基于IMB 模式的互聯(lián)網(wǎng)疾病管理通過一對(duì)一動(dòng)機(jī)訪談的方式鼓勵(lì)患者宣泄壓力，減輕患者不良情緒，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)疾病的信心[14]。而在行為技能方面，本研究結(jié)合腦卒中偏癱患者臨床特點(diǎn)，采用線下實(shí)踐操作和線上視頻教學(xué)等方式幫助患者更好地了解腦卒中偏癱發(fā)病機(jī)制及功能鍛煉的重要性，從而提升了患者參與功能鍛煉的積極性。此外，IMB 模式可促進(jìn)患者形成積極的行為習(xí)慣和行為改變，如指導(dǎo)患者按時(shí)吃藥、定期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、遵循飲食和建立健康的生活方式等，同時(shí)利用移動(dòng)應(yīng)用程序或遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備，為患者提供個(gè)性化的行為指導(dǎo)和提醒，幫助患者跟蹤和管理自己的行為，從而提升患者參與功能鍛煉依從性。

3.2 基于IMB 模式的互聯(lián)網(wǎng)疾病管理可促進(jìn)腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)

神經(jīng)系統(tǒng)具有一定可塑性及重組性，因此對(duì)腦卒中偏癱患者強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)功能鍛煉能有效促進(jìn)受損的神經(jīng)功能恢復(fù)，提升患者日常生活能力[15]。本研究對(duì)腦卒中偏癱患者實(shí)施基于IMB 模式的互聯(lián)網(wǎng)疾病管理，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后Fugl-Meyer 總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分較對(duì)照組明顯提升，說明基于IMB模式的互聯(lián)網(wǎng)疾病管理可促進(jìn)腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)。這是因?yàn)閼?yīng)用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上傳關(guān)于腦卒中偏癱發(fā)病原因及功能鍛煉重要性等相關(guān)知識(shí)可引導(dǎo)患者更好地反思影響功能鍛煉的相關(guān)因素，使其能更注重自身健康行為，提升患者參與功能鍛煉積極性，通過系統(tǒng)化的功能鍛煉能更好地改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能[16-20]。IMB 模式強(qiáng)調(diào)提供準(zhǔn)確、明確的信息，幫助患者了解腦梗塞的病因、病程和康復(fù)需求。通過教育、宣傳和個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)，患者可以更好地了解自身狀況，增加對(duì)康復(fù)方案的信心和遵循度。IMB 模式通過激發(fā)患者的內(nèi)在動(dòng)機(jī)和意愿，增強(qiáng)其積極性和主動(dòng)性，可為腦卒中患者提供正面激勵(lì)和支持，幫助他們更好地應(yīng)對(duì)康復(fù)過程中的挑戰(zhàn)。例如，通過支持群體、社交媒體平臺(tái)等方式，患者可以分享康復(fù)心得、互相鼓勵(lì)、建立社交關(guān)系，從而提高康復(fù)的動(dòng)力和效果，進(jìn)而有效改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能[21-22]。

3.3 基于IMB 模式的互聯(lián)網(wǎng)疾病管理可提升腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量

腦卒中偏癱患者由于缺乏自理能力，患者日常生活需要依賴他人完成，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)較重，影響患者身心健康[23]。本研究對(duì)腦卒中偏癱患者實(shí)施基于IMB 模式的互聯(lián)網(wǎng)疾病管理，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后SS-QOL 評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分較對(duì)照組明顯提升，研究結(jié)果與王怡斐[18]對(duì)經(jīng)皮冠脈介入治療患者實(shí)施基于IMB 模式獲得的結(jié)果一致，說明基于IMB 模式的互聯(lián)網(wǎng)疾病管理可提升腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量。分析可能由于基于IMB 模式的互聯(lián)網(wǎng)疾病管理不僅能提升患者參與功能鍛煉的積極性，改善患者肢體功能，而且通過動(dòng)機(jī)訪談以共情的方式向患者表達(dá)內(nèi)在感受，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)疾病的信心，促進(jìn)患者身心健康，提升患者生活質(zhì)量[24-26]。IMB 模式通過為患者提供全面、詳細(xì)的信息，可讓患者更好地了解腦卒中發(fā)病原因、癥狀和處理方法，這有助于患者更好地理解自己的疾病，提升患者疾病管理能力，因此有利于患者預(yù)后及康復(fù)[27]。再者，IMB 模式強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)患者疾病管理動(dòng)機(jī)，激發(fā)患者積極參與腦梗死管理的意愿，通過提高患者疾病管理積極性和個(gè)性化的動(dòng)機(jī)，有助于患者病情改善，從而提升患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

基于IMB 模式的互聯(lián)網(wǎng)疾病管理能有效提升腦卒中偏癱患者自我管理效能及功能鍛煉依從性，有助于患者肢體功能恢復(fù)，從而提升生活質(zhì)量。然而，本研究仍存在一定的不足之處，如信息提供方面還不夠全面及準(zhǔn)確，在日后研究中需要對(duì)信息評(píng)估方面加以改進(jìn)，以便提供全面、準(zhǔn)確、及時(shí)的腦梗死相關(guān)信息，包括病因、癥狀、治療方法等。同時(shí)，也需要提供給患者以及醫(yī)護(hù)人員一些預(yù)防腦梗死的知識(shí)，以便更好地管理和控制疾病[28-30]。另外，在 技術(shù)方面還有待加強(qiáng)，在日后研究中需要改進(jìn)現(xiàn)有的技術(shù)平臺(tái)，以提供更便捷的在線服務(wù)，比如在線預(yù)約掛號(hào)、在線問診等。同時(shí)，還可以考慮引入一些新的技術(shù)手段，如虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、智能健康監(jiān)測設(shè)備等，來增強(qiáng)患者的參與感和便利性。