郭怡航 苗潤娜 吳紅娟 韓繼明 劉小玲

腦卒中昏迷是嚴(yán)重的急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致患者的意識、感覺和運動受損，屬于嚴(yán)重意識障礙[1]。腦卒中所造成的后遺癥也會長期伴隨患者[2]，且約70%的腦卒中患者在發(fā)病后存在功能障礙和意識障礙[3]，可使患者長期處于昏迷狀態(tài)，進而造成壓力性損傷、泌尿系感染、肺部感染等并發(fā)癥。縮短患者的昏迷時間，促進患者清醒，可減少各類并發(fā)癥、改善患者預(yù)后[4]。然而，目前臨床所采用的常規(guī)干預(yù)大多是對患者基本生活需要的照護，通過為患者提供系統(tǒng)、全面、整體的服務(wù)，以加快患者康復(fù)速度，雖有一定作用，但對提高患者神經(jīng)功能的效果欠佳[5]。多感官促醒刺激是指給予患者視覺、觸覺、嗅覺、聽覺、味覺、運動覺上的刺激，多種刺激共同作用以幫助昏迷患者快速蘇醒的方法[6]。研究[7-9]表明，多感官促醒刺激可產(chǎn)生積極的臨床效果。本研究進行全面的文獻檢索，通過Meta 分析明確多感官刺激對腦卒中昏迷患者促醒的干預(yù)效果，為后續(xù)在我國的應(yīng)用和推廣提供可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究注冊

本研究的方案已在PROSPERO（International prospective register of systematic reviews）完成注冊。注冊號：CRD42023389688。

1.2 納入條件

（1）研究類型：符合隨機對照試驗（RCTs）的文章。

（2）研究對象：經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實，符合第四屆全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)且患者的格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）≤8 分。

（3）干預(yù)措施：對照組實施常規(guī)護理，包括嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、抗感染藥物治療、營養(yǎng)、康復(fù)護理及預(yù)防壓力性損傷等并發(fā)癥護理。試驗組實施多感官刺激護理+常規(guī)護理。多感官刺激包括視覺刺激、觸覺刺激、嗅覺刺激、聽覺刺激、味覺刺激、運動覺刺激促醒中的3 項及以上。

（4）結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為GCS 評分，次要結(jié)局指標(biāo)為臨床療效、清醒率及清醒時間。

1.3 排除條件

（1）試驗組使用除多感官刺激以外的干預(yù)方法或?qū)φ战M為非常規(guī)干預(yù)。

（2）結(jié)局指標(biāo)特異性，不能與其他文獻合并。

（3）重復(fù)發(fā)表、無法提取數(shù)據(jù)或無法獲取全文的文獻。

（4）綜述、Meta 分析、會議、碩博士論文。

1.4 文獻檢索策略

計算機檢索外文數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、EBSCO、萬方、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普中英文期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2023 年1 月10 日。英文檢索詞包括Multisensory stimulation OR sensory stimulation OR visual stimulation OR tactile stimulation OR olfactory stimulation OR auditory stimulation OR taste stimulation OR kinesthetic stimulation AND Stroke OR Cerebrovascular Accident OR Acute Strokes AND narcosis OR coma 等。中文檢索詞包括腦卒中、中風(fēng)、腦梗死、昏迷、多感官刺激、刺激性護理、呼喚式護理、視覺刺激、觸覺刺激、嗅覺刺激、聽覺刺激、味覺刺激、運動覺刺激等。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，盡量檢索同義詞，根據(jù)多次檢索和不同數(shù)據(jù)庫的特征進行檢索方式的調(diào)整，確定最終檢索策略，同時對所有檢索到的文章追溯其參考文獻和引證文獻。

1.5 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

先由2 名研究者按照預(yù)先設(shè)計的檢索策略查找、篩選文獻并提取數(shù)據(jù)資料，后進行交叉信息核對，如遇分歧，則咨詢專家后再做決定。文獻篩選時，首先閱讀題目、摘要，排除明顯不符合納入條件的文獻，對于可能符合納入條件的文獻獲取全文并閱讀，最終確定是否納入研究。數(shù)據(jù)提取時，2 名研究者需仔細(xì)閱讀所納入研究的全文，提取相關(guān)數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)記錄在事先制訂的表格上，內(nèi)容包括：作者、文獻發(fā)表年份、國家、實驗設(shè)計類型、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.6 文獻質(zhì)量評價

由2 名研究者按照Cochrane 系統(tǒng)評價手冊[10]，獨立對納入文獻進行質(zhì)量評價，具體條目為隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者和受試者實施盲法、對結(jié)局指標(biāo)評價實施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源。每一個條目均以高、低、不清楚為評價用語，完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性較高，為C級。

1.7 數(shù)據(jù)分析方法

使用RevMan 5.4 統(tǒng)計軟件進行Meta 分析。異質(zhì)性檢驗使用I2統(tǒng)計檢驗，檢驗水平α=0.1。若I2≤50%，P＞ 0.1，認(rèn)為各研究間無異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型；若I2＞50%，P＜0.1，認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型，并進行敏感性分析異質(zhì)性來源，若無法判斷異質(zhì)性來源則采用描述性分析。本研究所包含變量為連續(xù)型變量和二分類變量，連續(xù)性資料若使用不同評估工具，或數(shù)據(jù)數(shù)值相差較大時，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進行分析；其余情況采用加權(quán)均數(shù)差（MD）分析。所有分析均計算95%可信區(qū)間（CI）。

1.8 結(jié)局的評估工具

（1）GCS：其最高分為15 分，表示意識清楚；12～14 分為輕度意識障礙；9～11 分為中度意識障礙；8 分以下為昏迷。本研究納入的患者均為8 分以下的昏迷患者。此結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量。

（2）臨床療效：根據(jù)GCS 評分，將患者意識水平的改變分為兩個等級，分別為有效（12 分及以上）與無效（12 分以下）。此結(jié)局指標(biāo)為二分類變量。

（3）清醒率：干預(yù)后統(tǒng)計兩組從昏迷轉(zhuǎn)清醒的患者例數(shù)。此結(jié)局指標(biāo)為二分類變量。

（4）清醒時間：兩組患者從昏迷轉(zhuǎn)清醒所用的時間，此結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索文獻共獲取573 篇，中文文獻共獲得228 篇，外文文獻共獲得345 篇。剔除重復(fù)文獻后得439 篇，通過閱讀文獻題目與摘要后，剔除不符合研究主題的文獻后得211 篇，排除會議、協(xié)議、綜述及質(zhì)性研究67 篇，排除病例報告、回顧性分析及前瞻性研究70 篇，通過閱讀文獻全文，排除研究對象（12 篇）、干預(yù)措施（35 篇）、結(jié)局指標(biāo)（2篇）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，1 篇文獻無法獲取全文，最終納入14 篇文獻。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻的基本特征

本文共納入14 篇文獻[11-24]進行Meta 分析，其中英文文獻1 篇，中文文獻13 篇。研究對象共涉及到853 例腦卒中患者，試驗組425 例，對照組428 例。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價

質(zhì)量評估結(jié)果顯示：①隨機序列產(chǎn)生，7 篇是低風(fēng)險，其余7 篇無法判斷風(fēng)險程度。②分配隱藏，其中2 篇文獻實施分配隱藏為低風(fēng)險；2 篇未隱藏，為高風(fēng)險；其余10 篇未提及有關(guān)分配隱藏方案的描述。③評估者和受試者盲，1 篇為低風(fēng)險，3 篇為高風(fēng)險，其余10 篇沒有相關(guān)信息判別是高風(fēng)險還是低風(fēng)險。④研究結(jié)局盲法評估，1 篇為低風(fēng)險，7 篇為高風(fēng)險，其余 6 篇均無法判斷是高風(fēng)險或低風(fēng)險。 ⑤結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性，14 篇均為低風(fēng)險。⑥選擇性報告，14 篇文獻均無法判斷為高風(fēng)險或低風(fēng)險。⑦其他來源評估，14 篇均無法判斷為低風(fēng)險還是高風(fēng)險。RCTs 偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見圖2 和圖3。

圖3 偏倚風(fēng)險比例圖

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 多感官刺激對腦卒中昏迷患者GCS評分的影響

共有10 篇文獻[11-16,18,22-24]報道了患者接受干預(yù)后的GCS 評分，共納入632 例患者，其中試驗組316 例，對照組316 例。由于納入文獻的異質(zhì)性（I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，實施多感官刺激的試驗組患者的GCS評分高于對照組（MD=2.55，95%CI：2.22～2.88），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001），見圖4。

圖4 多感官刺激對比未經(jīng)多感官刺激治療方案的GCS 評分Meta 分析

2.4.2 臨床療效 臨床療效評估參考GCS 評分標(biāo)準(zhǔn)，分為預(yù)后良好（12 分及以上）、預(yù)后不良（12分以下）。干預(yù)后試驗組與對照組預(yù)后療效對比，共納入5 篇文獻[12,17,19-21]，共311 例患者，其中試驗組159 例，對照組152 例。由于納入文獻的異質(zhì)性（I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組患者的預(yù)后療效高于對照組（RR=1.88，95%CI：1.46～2.41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001）。見圖5。

圖5 多感官刺激對比未經(jīng)多感官刺激治療方案的預(yù)后療效Meta 分析

2.4.3 清醒率 共納入6 篇文獻[15,17,19-22]，共362例患者，其中試驗組184 例，對照組178 例。由于納入文獻的異質(zhì)性（I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，實施多感官刺激的試驗組患者的清醒率高于對照組（RR=1.91，95%CI：1.50～2.42），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001）。見圖6。

圖6 多感官刺激對比未經(jīng)多感官刺激治療方案的清醒率Meta 分析

2.4.4 清醒時間 共納入4 篇文獻[12,16,19-20]，共257 例患者，其中試驗組134 例，對照組123例。由于納入文獻的異質(zhì)性（I2=62%），故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，（SMD=-3.56，95%CI：-4.24～-2.88），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001）。見圖7。進行敏感性分析，見圖8。

圖7 多感官刺激對比未經(jīng)多感官刺激治療方案的清醒時間Meta 分析

圖8 多感官刺激對腦卒中昏迷患者清醒時間影響的敏感性分析森林圖

2.5 敏感性分析

本研究中多感官刺激對腦卒中昏迷患者的清醒時間的影響異質(zhì)性較明顯，為了檢驗異質(zhì)性的來源及合并結(jié)果的可靠性，采取逐一剔除某一項研究進行新的Meta 分析。剔除唐寶麗等[19]的研究后，異質(zhì)性降低，敏感性分析結(jié)果趨于穩(wěn)定。究其原因可能考慮該研究周期（4 個月）較短，在收集患者清醒時間數(shù)據(jù)時，仍有16 位患者未清醒，故最終唐寶麗等[19]學(xué)者研究未納入最終結(jié)果。見表2。

表2 腦卒中患者清醒時間敏感性分析

3 討論

3.1 多感官刺激的機制

腦卒中是造成患者意識障礙的常見原因[25]。數(shù)據(jù)表明，38%的腦卒中患者有意識不清甚至昏迷，48%的患者發(fā)生精神錯亂[26]。腦卒中患者昏迷時間越長，腦細(xì)胞受損越大，顱腦皮質(zhì)彌散性也相應(yīng)受損，導(dǎo)致大腦對外界刺激的反應(yīng)能力下降。但是大腦這時仍會有部分刺激反應(yīng)能力，此時提供適當(dāng)?shù)母泄俅碳た山⑼挥|連接，促進患者感官恢復(fù)[27-28]。多感官刺激包括嗅覺、聽覺、視覺、味覺、觸覺及運動覺刺激。嗅覺刺激可使G 蛋白增加，從而改善腦部血液循環(huán)[29]。聽覺刺激可以刺激神經(jīng)細(xì)胞，提高其興奮性，促進其功能恢復(fù)，加速患者意識康復(fù)[30]。視覺刺激可以增加自主神經(jīng)系統(tǒng)活動，可對大腦皮層和視網(wǎng)膜產(chǎn)生刺激反應(yīng)，改善視反應(yīng)，產(chǎn)生覺醒腦電波[31]。味覺刺激可增加神經(jīng)元興奮性，加快患者意識恢復(fù)[32]。觸覺刺激可以將血液返回皮質(zhì)循環(huán)系統(tǒng)，從而有效緩解腦血液循環(huán)不良的癥狀[33-34]。運動刺激可避免患者肌肉或關(guān)節(jié)萎縮，改善血液循環(huán)，提高中樞神經(jīng)功能恢復(fù)速度[35]。

3.2 多感官刺激對腦卒中昏迷患者GCS 評分及臨床療效的影響

本文對于腦卒中昏迷患者多感官刺激干預(yù)GCS評分的Meta 分析結(jié)果顯示，多感官刺激能夠提高腦卒中昏迷患者的GCS 評分，提高并改善患者的意識水平。由于本研究納入的文章，其中5 篇[12,17,19-21]對于GCS 評分的數(shù)據(jù)分析方法不同，其使用臨床療效描述GCS 評分。因此，單獨對此5 篇文章進行Meta分析，結(jié)果同樣顯示，多感官刺激能夠提高腦卒中昏迷患者的意識水平，改善患者的預(yù)后效果。腦卒中患者存在不同程度的昏迷或意識障礙，常會給患者及其家屬帶來困擾和痛苦，降低其生活質(zhì)量[36]。最初，腦卒中昏迷患者促醒主要依靠藥物治療，但是患者長期處于昏迷狀態(tài)，治療時間過長，藥物治療效果不濟，且會產(chǎn)生不良反應(yīng)，所以現(xiàn)將非藥物療法作為治療腦卒中昏迷患者促醒的一線療法[27]。Adineh 等[37]研究顯示感官刺激可以提高重癥患者的意識，改善他們的時間和地點感，并減輕疼痛。Puggina 等[38]的研究表明，感官刺激對意識障礙患者生命體征和面部表情均有影響，可通過感官刺激干預(yù)達到促醒的目的，與既往研究結(jié)果[39-40]相同，由此可見，多感官刺激能夠刺激激活患者的軀體反應(yīng)，提高患者定位知覺和意識水平，促使患者盡快蘇醒。但是也有研究顯示[27,41-42]，多感官刺激干預(yù)前期，患者的意識水平提高較為明顯，在干預(yù)進行兩個月時，會遇到的平臺期，干預(yù)效果并未提升反而有所下降。這可能是因為多感官刺激干預(yù)作為一項依賴于外界環(huán)境設(shè)置的干預(yù)措施，患者每天處于同樣的環(huán)境，接受同樣的刺激，使患者身體及精神對刺激干預(yù)不再做出反應(yīng)；其次，當(dāng)刺激干預(yù)終止時，護理人員無意識的行為，可能會對患者造成影響，使患者失去的刺激性反應(yīng)，產(chǎn)生消極的退出效果，造成了惡化的狀況。因此，在護理工作中，需要大力支持多感官刺激計劃方案的踐行，實現(xiàn)場地和人員的專業(yè)化，避免各種外界因素的干擾。

本文所納入的所有研究，都為結(jié)合式感官刺激干預(yù)，排除了只運用單一的感官刺激的研究，其比單一的感官刺激內(nèi)容更加豐富，且由于此干預(yù)模式所需時間較長，可能會降低患者及家屬的依從性，運用多感官刺激可以避免干預(yù)中的單調(diào)重復(fù)，提高受試者的興趣和積極性，以保證干預(yù)質(zhì)量[28]。其次，由于腦卒中昏迷患者的功能和意識障礙具有異質(zhì)性，存在一種或多種功能缺陷的影響，只側(cè)重單一方面的訓(xùn)練項目難以覆蓋現(xiàn)實情況中的異質(zhì)性。因此，多感官刺激干預(yù)對腦卒中昏迷患者促醒更具有應(yīng)用前景。

3.3 多感官刺激對腦卒中昏迷患者清醒率和清醒時間的影響

本研究對于腦卒中昏迷患者清醒率和清醒時間的Meta 分析結(jié)果顯示，多感官刺激可有效促進腦卒中患者蘇醒，并且縮短患者的清醒時間。本文所納入的研究表明，實施多感官刺激的干預(yù)組患者清醒率明顯高于未實施多感官刺激的對照組，且試驗組患者的清醒時間短于對照組，這提高了患者及家屬的生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源和醫(yī)療費用，并且減少了護理的人員的工作量。針對腦外傷患者實施多感官刺激干預(yù)的研究較多，結(jié)果[8,43-45]表明，多感官刺激干預(yù)對于腦外傷患者的治療效果更加明顯，而對于腦卒中昏迷患者的喚醒，主要治療方法為手術(shù)治療[46]、藥物治療[47-48]及溶拴治療[49]，這可能是因為，腦卒中昏迷患者，由于腦部出血或梗死部位較深，患者常處于深度昏迷的狀態(tài)，若僅采用外部環(huán)境刺激干預(yù)，對患者喚醒作用不明顯，但也有研究表明[50-52]，腦卒中患者術(shù)后再進行多感官刺激干預(yù)，也可明顯提高患者的意識水平，并且可以有效縮短患者的昏迷時間。張麗娟等[53]的研究表明，早期感官刺激促醒干預(yù)有利于縮短腦卒中昏迷患者促醒時間。部分研究將針灸[54-55]、推拿[56]、點舌療法[57]等中醫(yī)理療方法加入干預(yù)中，并且取得了良好的預(yù)后效果。因此，腦卒中患者不僅需要多感官刺激干預(yù)，并且應(yīng)盡量早期開始進行，在條件允許的情況下，可為患者提供中醫(yī)理療，以促進患者蘇醒。

3.4 Meta 分析優(yōu)勢和局限性

本研究聚焦多感官刺激對腦卒中昏迷患者促醒效果的影響，共檢索9 個國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，由2 名研究員獨立進行文獻篩選、質(zhì)量評價、資料的提取及核對，如遇分歧，則與第3 名研究員共同商討決定，保證了本研究的全面性和準(zhǔn)確性。定量評價多感官刺激的干預(yù)效果，為多感官刺激性護理的推廣應(yīng)用及優(yōu)化方案制訂提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)臨床工作。經(jīng)回顧國內(nèi)外研究，多感官刺激干預(yù)模式多用于腦外傷患者的促醒，對于腦卒中患者的研究較少，針對腦卒中患者進行多感官刺激干預(yù)的Meta 分析更是沒有，但并不能否定多感官刺激干預(yù)對腦卒中患者的促醒效果。本文對現(xiàn)有的腦卒中患者的多感官刺激進行Meta 分析，以為今后的研究提供基礎(chǔ)。

本研究也存在一定的異質(zhì)性和局限性：大部分研究未進行受試者或研究者設(shè)盲、未清晰描述分配隱藏、未描述退出與失訪人數(shù)及理由，造成文獻的質(zhì)量偏低，故仍需樣本量大及研究方法科學(xué)的高質(zhì)量研究；對灰色文獻及無法獲取全文的文獻，檢索不夠全面。

3.5 多感官刺激性干預(yù)的展望

腦卒中后急性期和恢復(fù)早期的康復(fù)治療大多在醫(yī)院開展，而恢復(fù)中期則可過渡到社會或家庭，同時由于當(dāng)前我國國情，大部分患者無法長期在醫(yī)院中進行康復(fù)，更多需要患者掌握康復(fù)技巧與方法后，在社區(qū)或家庭開展康復(fù)治療。多感官刺激干預(yù)不需要特殊場地和設(shè)備，也不依賴于殘存的運動功能，入選標(biāo)準(zhǔn)低，患者可以隨時隨地接受護理干預(yù)，適合我國分層診療模式。其次，其醫(yī)療費用投入少，便于操作，可以指導(dǎo)家屬應(yīng)用，在臨床的應(yīng)用中，得到家屬的積極參與和好評，具有一定的臨床應(yīng)用和推廣價值。但多感官刺激干預(yù)模式目前仍在探索階段，尚未形成適合我國國情下的規(guī)范化干預(yù)方案。因此，如何根據(jù)患者的病情狀況及特點來制訂適合患者出院后開展社區(qū)或家庭刺激性干預(yù)方案及進行健康宣教是我們需要思考的問題。此外，仍需探究多感官刺激干預(yù)模式改善患者意識水平的腦神經(jīng)重塑的生理機制，以提供更充足的理論依據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床工作。