張大鵬 吳曉 馬月華 李明楠

慢性心力衰竭是各類心血管病的最后階段和主要死亡原因，其特征是發(fā)病率高，住院率高和病死率高[1]。這種疾病增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了患者生活質(zhì)量[2]，已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)人民身體健康的疾病之一[3]。慢性心力衰竭的臨床治療、護(hù)理、康復(fù)預(yù)后需要較長(zhǎng)的時(shí)間，患者出院后多在家中進(jìn)行繼續(xù)療養(yǎng)[4]，因此患者的自我管理能力對(duì)疾病的控制和預(yù)后有很大的影響[5]。延續(xù)性護(hù)理是住院照護(hù)的延伸，使患者出院后恢復(fù)期的護(hù)理服務(wù)得到延續(xù)[6]，然而我國(guó)目前社區(qū)護(hù)理體系不夠完善、患者自我管理意識(shí)不夠以及受限于人力物力等原因[7]，使得延續(xù)性護(hù)理的效果不盡人意。多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)性護(hù)理模式[8]能夠?qū)⑴R床醫(yī)師、藥師、護(hù)士緊密結(jié)合，通過(guò)專家小組協(xié)調(diào)決策為患者制訂個(gè)性化管理方案，全面提升護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)[9]。微信平臺(tái)是現(xiàn)代人獲取信息和及時(shí)溝通的移動(dòng)軟件，具有操作簡(jiǎn)單、內(nèi)容豐富等優(yōu)點(diǎn)[10]。智能手機(jī)的普及以及微信作為線上溝通的普遍方式，為延續(xù)性護(hù)理工作開辟了新的思路[11]，通過(guò)微信平臺(tái)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理工作，可以及時(shí)高效地解決患者提出的問(wèn)題，并建立良好的監(jiān)測(cè)和反饋機(jī)制[12]，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)基于微信平臺(tái)開展多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)研究尚不充足，還沒(méi)有形成完整的延續(xù)性護(hù)理框架，沒(méi)有將多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)性護(hù)理概念和內(nèi)涵很好地運(yùn)用在慢性心力衰竭患者的護(hù)理上。因此本研究以微信平臺(tái)為基礎(chǔ)，開展多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，旨在為慢性心力衰竭患者提供更好的護(hù)理干預(yù)模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年6 月—2022 年6 月我院心血管內(nèi)科收治的144 名慢性心力衰竭患者為研究對(duì)象。納入條件：①根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》，在本院的確診為慢性心力衰竭且NYHA 分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的患者；②接受慢性心力衰竭常規(guī)用藥治療的患者；③意識(shí)清晰，可良好理解，完整表達(dá)，能熟練使用微信的患者；④病情許可；⑤年齡≥18歲患者。排除條件：①患有軀體活動(dòng)障礙、焦慮、抑郁等精神障礙或意識(shí)不清晰的患者；②合并重要器官功能嚴(yán)重?fù)p害或惡性腫瘤患者；③正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者。將納入的患者按組間基線資料均衡可比的原則分成觀察組和對(duì)照組，每組72 例。觀察組中男38 例，女34 例，平均年齡69.25±5.56歲，NYHA 分級(jí)Ⅱ級(jí)29 例，35 例為 III 級(jí)，8 例為Ⅳ級(jí)；對(duì)照組中男35 例，女37 例，平均年齡為68.74±4.34 歲，其中27 名為NYHA 分級(jí)Ⅱ級(jí),32名為NYHA 分級(jí)Ⅲ級(jí)，13 名為NYHA 分級(jí)Ⅳ級(jí)。兩組患者的年齡、性別、疾病等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組之間存在著可比性。本研究與《赫爾辛基宣言》相一致，患者及其家屬已知曉并簽署了同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采取醫(yī)院常規(guī)延續(xù)性護(hù)理方法，具體方法如下。

出院前由?？谱o(hù)士進(jìn)行出院指導(dǎo)，同時(shí)為患者或家屬提供心力衰竭疾病健康教育手冊(cè)，提供手冊(cè)的同時(shí)對(duì)手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行講解并解答患者或家屬的疑問(wèn)，出院后第1 個(gè)月每周三電話隨訪患者，之后的2～3 個(gè)月內(nèi)每月進(jìn)行電話隨訪1 次，共進(jìn)行6次電話隨訪；電話隨訪中，主要是詢問(wèn)患者的病情、飲食、活動(dòng)、用藥等情況，同時(shí)還可以通過(guò)電話咨詢相關(guān)的問(wèn)題，并根據(jù)患者描述的不同情況提供有針對(duì)性的健康教育，并監(jiān)督患者定期進(jìn)行門診復(fù)查。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用基于微信平臺(tái)的多學(xué)科協(xié)作延續(xù)性護(hù)理。具體過(guò)程如下。

組建一支多學(xué)科延續(xù)性護(hù)理隊(duì)伍，包括1 名電腦助理工程師、1 名心血管內(nèi)科主任及副主任醫(yī)師、1 名主治醫(yī)師、3 名主管護(hù)師、2 名護(hù)師、2 名護(hù)士，1 名心理咨詢師，1 名內(nèi)分泌科主治醫(yī)師，1 名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師，1 名消化科主治醫(yī)師，藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師各1 名，制訂分階段團(tuán)隊(duì)職責(zé)和工作制度，以“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作提供最優(yōu)方案”為目標(biāo)，每星期一、星期四下午15:00—18:00，小組成員定期開會(huì)，探討和解決延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐中遇到的問(wèn)題。

（1）建立微信平臺(tái)：電腦助理工程師負(fù)責(zé)建立、維護(hù)微信平臺(tái)，并提供相關(guān)信息。該平臺(tái)包含了醫(yī)生護(hù)士的聯(lián)系方式、健康教育板塊和問(wèn)卷調(diào)查板塊，健康教育板塊共分為7 個(gè)子菜單，分別為飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、日常咨詢、答疑解惑、健康知識(shí)講座、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理咨詢。

（2）微信平臺(tái)的維護(hù)運(yùn)營(yíng)：護(hù)士在患者出院時(shí)為其建立電子檔案，檔案內(nèi)容包括患者姓名、年齡、家庭住址、患病情況、微信號(hào)及其他聯(lián)系方式，并為患者提供隨訪筆記本和心力衰竭患者健康手冊(cè)，手冊(cè)中包括本疾病病因、誘因、癥狀、體征和治療方式及注意事項(xiàng)，教導(dǎo)出院患者如何記錄出院后每日的體質(zhì)量、脈搏、血壓情況及尿量等。同時(shí)給予個(gè)體化護(hù)理方案，包括根據(jù)患者情況制訂針對(duì)性復(fù)查項(xiàng)目，出現(xiàn)尿量突增或突減需主動(dòng)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員等。為患者提供電子體重秤、血壓儀、筆記本等物品，便于患者出院后測(cè)量及記錄。護(hù)士向患者詳細(xì)說(shuō)明小組討論后制訂的出院計(jì)劃，并幫助患者或家屬通過(guò)手機(jī)登錄“心力衰竭隨訪”的微信群，對(duì)該平臺(tái)的使用進(jìn)行培訓(xùn)，詳細(xì)告知患者及家屬接收、查看、發(fā)送信息的方式，并保證患者及家屬熟練操作。

（3）延續(xù)性護(hù)理協(xié)作團(tuán)隊(duì)計(jì)劃制訂：團(tuán)隊(duì)定期開展例會(huì)，對(duì)需上傳到微信平臺(tái)的健康教育的內(nèi)容進(jìn)行研討，經(jīng)副主任醫(yī)師審閱，健康講座采取形式為通俗易懂的文字、簡(jiǎn)單生動(dòng)的圖片、短視頻等形式，患者需簽到，講解完成后，將健康教育內(nèi)容上傳至微信群和微信公眾號(hào)，患者及其照顧者可在任何時(shí)間瀏覽觀看，且重復(fù)瀏覽觀看。護(hù)理人員每周開展3 道小測(cè)試題目，2 道錯(cuò)題及以上者，與其單獨(dú)電話聯(lián)系，告知錯(cuò)題的錯(cuò)誤點(diǎn)，并督促患者再次學(xué)習(xí)健康教育相關(guān)內(nèi)容。此外，患者可在微信群提問(wèn)，延續(xù)性護(hù)理小組對(duì)患者疑問(wèn)進(jìn)行解答，鼓勵(lì)患者在微信群進(jìn)行自由交流，通過(guò)相互交流，一方面增加戰(zhàn)勝疾病的信心，另一方面護(hù)理人員可通過(guò)交流內(nèi)容了解患者的健康行為，督促并鼓勵(lì)患者每周上傳自我監(jiān)測(cè)表。

（4）多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)管理方法：①飲食和營(yíng)養(yǎng)管理，營(yíng)養(yǎng)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師制作每日食譜；心血管醫(yī)師細(xì)化每日水鈉的限制量；護(hù)士則記錄水分?jǐn)z入情況，督促患者按要求飲食；②運(yùn)動(dòng)管理，心血管醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者狀況進(jìn)行評(píng)估，并制訂為期1 周的運(yùn)動(dòng)方案，包括運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度和停止運(yùn)動(dòng)的指征，護(hù)士提供給患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)視頻，告知患者適量運(yùn)動(dòng)的益處，督促患者適量運(yùn)動(dòng)；③藥物管理，心血管醫(yī)生動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)使用藥物的劑量、增加的時(shí)間和有無(wú)利尿劑抵抗的存在；藥劑師檢查醫(yī)生處方中利尿劑濃度，并監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)；護(hù)士審核利尿劑服用時(shí)間和起效時(shí)間，隨訪期間，密切注意患者體質(zhì)量，督促患者復(fù)查血清電解質(zhì)，確保藥物使用的安全性。④心理管理，針對(duì)慢性心力衰竭患者出現(xiàn)的各種心理問(wèn)題，心理咨詢師及時(shí)開展咨詢以及心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。

（5）集中解答疑惑：科室主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師將會(huì)根據(jù)患者的情況，每周安排在線回答患者疑問(wèn)的時(shí)間，患者可以將自己的隨訪記錄照片發(fā)給醫(yī)生，方便醫(yī)師調(diào)整治療計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）心功能指標(biāo)：采用6 min步行試驗(yàn)（6MWT）、B 型鈉尿肽（BNP）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）來(lái)評(píng)定患者的心功能情況。

（2）生活質(zhì)量：以明尼蘇達(dá)心臟疾病生活質(zhì)量調(diào)查表（MLHFQ）為指標(biāo)[13]，對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，共分為3 個(gè)維度和21 個(gè)項(xiàng)目，總分100 分，得分越高表明生活質(zhì)量越差。

（3）自理能力：使用ADL 對(duì)兩組患者自理能力進(jìn)行對(duì)比[14]，由軀體生活自理能力量表（6 項(xiàng)）和日常生活能力量表組成（8 項(xiàng)），總分值14～56 分，分值越高功能下降越明顯。

（4）自護(hù)行為：使用改良?xì)W洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表（EHFSCB-9）[15]對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估，此量表由3 個(gè)維度、12 個(gè)條目組成，總分12～60 分，得分越高表明患者自我護(hù)理水平越低。

（5）再入院率：計(jì)算患者出院后3 個(gè)月的再入院率，再入院率=因心力衰竭急性發(fā)作再次住院的例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

（6）患者滿意率：本研究使用醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的滿意程度量表，以“很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意”進(jìn)行評(píng)價(jià)，“滿意”和“很滿意”被列為滿意，計(jì)算患者滿意率。

1.4 資料收集

本研究所有資料的收集均由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的醫(yī)師與護(hù)士配合協(xié)作完成?；颊叩幕举Y料以及家庭信息通過(guò)初診親自問(wèn)詢及醫(yī)院病案系統(tǒng)查詢獲得；患者的新功能指標(biāo)由專科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)及記錄，并在隨訪時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充；患者的生活質(zhì)量、自理能力、自護(hù)行為以及滿意率的評(píng)價(jià)則在隨訪結(jié)束時(shí)向研究對(duì)象解釋研究目的和內(nèi)容，取得患者同意后簽署知情意書，通過(guò)微信平臺(tái)發(fā)放以及回收問(wèn)卷，患者的再入院率由門診處獲取。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心功能比較

干預(yù)前，兩組患者心功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者心臟功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的心功能比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量、自理能力、自我護(hù)理行為評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的生活質(zhì)量、自理能力以及自我護(hù)理行為得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量、自理能力和自我護(hù)理行為評(píng)分低于對(duì)照組 ，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的生活質(zhì)量、自我護(hù)理能力、自護(hù)行為評(píng)分比較

2.3 兩組患者再入院率比較

兩組患者再入院率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者再入院率比較

2.4 兩組患者滿意率比較

觀察組患者的護(hù)理滿意率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意率比較

3 討論

近些年，我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化、高血壓發(fā)病率增高等因素導(dǎo)致慢性心力衰竭的發(fā)病率逐年上升，病死率也在逐年增高[16-17]。慢性心力衰竭是一種以渾身乏力、呼吸困難、體液滯留為主要臨床綜合征的疾病[18]，且后期會(huì)出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，給患者身體及心理均帶來(lái)極大的痛苦。其康復(fù)和治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程[19]，不僅影響患者自身工作生活，而且由于長(zhǎng)期治療給家庭造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也影響著患者的家庭生活，對(duì)患者的心理狀態(tài)也造成了較大的影響[20]。慢性心力衰竭的管理和控制需要患者行為的改變以及長(zhǎng)期的藥物治療隨訪，然而大部分患者出院后由于缺乏有效的護(hù)理指導(dǎo)、并發(fā)癥防治方法、康復(fù)訓(xùn)練方法等，患者的自我管理能力與意識(shí)不足，加上家屬對(duì)疾病的認(rèn)知較差，從而對(duì)其身心健康及預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[21]。因此出院后給予有效的延續(xù)性護(hù)理是防止慢性心力衰竭患者疾病惡化的重要的方式之一，對(duì)于患者的疾病控制具有重要意義。

延續(xù)護(hù)理[22]將住院護(hù)理服務(wù)向社區(qū)及家庭延伸，能夠?qū)颊叩男睦?、生活、用藥進(jìn)行連續(xù)、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)，確保患者能夠及時(shí)處理好出院后出現(xiàn)的健康問(wèn)題，防止病情進(jìn)一步惡化導(dǎo)致住院。多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)護(hù)理模式[23-25]通過(guò)協(xié)調(diào)各個(gè)學(xué)科成員的優(yōu)勢(shì)，從整體上考慮患者生理、心理等各方面的需要，對(duì)患者進(jìn)行全方位、系統(tǒng)化的護(hù)理[26-28]，有助于減輕患者的消極情緒，增強(qiáng)患者的自我認(rèn)知和自我管理能力，使其維持良好的生活習(xí)慣，從而達(dá)到改善病情的目的。將微信應(yīng)用于多學(xué)科協(xié)同的延續(xù)性護(hù)理，充分發(fā)揮了其技術(shù)上的便捷性、可視性、即時(shí)性以及交互性，能夠?qū)崟r(shí)互動(dòng)干預(yù)，傳播力度大、內(nèi)容多、不需要額外投入，使用起來(lái)方便、快速、有效，可以高容量、高頻次進(jìn)行護(hù)理干預(yù)活動(dòng)，并能夠及時(shí)進(jìn)行反饋交流、答疑解惑，從而監(jiān)督患者的健康行為，提高患者的自我管理能力，提高患者在服藥、運(yùn)動(dòng)、飲食等方面的依從性，使得對(duì)患者多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)護(hù)理變得更加方便。

3.1 基于微信平臺(tái)的多學(xué)科協(xié)作延續(xù)護(hù)理干預(yù)可改善患者心功能

本研究結(jié)果顯示，對(duì)觀察組患者開展基于微信平臺(tái)的多學(xué)科協(xié)作延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，心功能指標(biāo)包括6 min 步行試驗(yàn)、B 型鈉尿肽、LVDd、LVEF 均得到有效改善，提示該模式對(duì)于改善患者心功能情況具有較好的效果，原因可能是在這種模式下，患者接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的延續(xù)護(hù)理，綜合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的知識(shí)為患者提供包括飲食、運(yùn)功、用藥等多方面的專業(yè)指導(dǎo)，并依托微信媒介進(jìn)行實(shí)時(shí)互動(dòng)，從而改善了患者的心功能情況[29-31]。

3.2 基于微信平臺(tái)的多學(xué)科協(xié)作延續(xù)護(hù)理干預(yù)可提高患者的自理能力和生活質(zhì)量

干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量、自理能力與自我護(hù)理行為均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明基于微信平臺(tái)的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式能提高患者的生活質(zhì)量，使患者的自理能力、自我護(hù)理行為以及預(yù)后得到改善，分析其原因可能是多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)護(hù)理模式做到了以患者為中心，為患者提供個(gè)體化的護(hù)理，且依托于微信平臺(tái)增加了醫(yī)護(hù)患之間的交流協(xié)作，增加了患者對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、疾病護(hù)理注意事項(xiàng)等方面的知識(shí)儲(chǔ)備，并能夠提供給患者的心理和社會(huì)支持，提高患者的依從性，改善患者的自我護(hù)理能力和生存質(zhì)量，降低了再入院率。

3.3 基于微信平臺(tái)的多學(xué)科協(xié)作延續(xù)護(hù)理干預(yù)提高患者的滿意度

基于微信平臺(tái)的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式，能夠幫助患者更了解疾病，更熟悉疾病相關(guān)知識(shí)、疾病注意事項(xiàng)以及如何做更利于康復(fù)，患者會(huì)積極配合改善不良的生活習(xí)慣，以微信為工具互動(dòng)靈活，患者能夠及時(shí)得到有效反饋，感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，從而提升患者的社會(huì)功能，提高患者的滿意度[32]。此外，多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)護(hù)理模式依托微信平臺(tái)有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者的病情以及心理變化，打破時(shí)間與空間的限制，從而對(duì)患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，幫助患者控制負(fù)性情緒，滿足患者出院后的護(hù)理需求。綜上所述，以微信平臺(tái)為依托的多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)護(hù)理，可以提高慢性心力衰竭患者的自護(hù)能力，提高患者的生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后，還可以提高患者的護(hù)理滿意度，改善心功能。本研究的樣本均來(lái)自新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，具有一定的樣本局限性，并且觀察時(shí)間短，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，為臨床提供更加可靠的研究證據(jù)。