黃金,陽正亞,孫桂春（.江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江西 南昌 3300;.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006）

股骨頭壞死為臨床骨科常見病癥，好發(fā)于30-50歲男性群體，發(fā)病早期無典型癥狀表現(xiàn)，多表現(xiàn)為腹股溝區(qū)或髖部疼痛，患者休息后可自行緩解，但隨著病情發(fā)展，患者的股骨頭會發(fā)生塌陷，可導(dǎo)致疼痛加重，甚至肢體肌肉縮短，出現(xiàn)跛行、關(guān)節(jié)活動障礙等癥狀，影響患者日常工作與生活[1]。因此，臨床需早期發(fā)現(xiàn)和確診股骨頭壞死，并采取針對性的治療方案?，F(xiàn)階段，臨床對于股骨頭壞死的診斷仍以電子計算機(jī)斷層掃描（CT）、X線及磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查、手術(shù)病理檢查為主，手術(shù)病理結(jié)果可視作確診金標(biāo)準(zhǔn)，能為臨床醫(yī)師評估患者病情及個性化制定治療措施、預(yù)測預(yù)后提供一定參考依據(jù)，但因手術(shù)為侵入性操作，推廣受限。螺旋CT作為臨床篩查骨科疾病的主要技術(shù)之一，其能對病灶區(qū)域邊界、硬化或面積等狀況進(jìn)行清晰顯示，存在掃描速度快、圖像處理靈活性大、圖像質(zhì)量高和不易遺漏病灶信息等優(yōu)勢[2]。而MRI作為無創(chuàng)性影像學(xué)篩查方法，能清晰地顯示病灶狀況，為臨床估算壞死體積提供依據(jù)，在股骨頭壞死早期診斷方面敏感性高[3]。鑒于此，本研究探討螺旋CT、MRI在股骨頭壞死診斷中的價值，旨在為臨床合理選擇影像學(xué)方法篩查和診斷股骨頭壞死提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2020年5月-2022年5月收治的疑似股骨頭壞死患者112例為觀察對象，并已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批?；颊咧邪ㄅ?9例，男性63例；年齡區(qū)間28-74歲，平均（48.63±10.27）歲；癥狀表現(xiàn)：58例髖關(guān)節(jié)外旋/外展活動受限，36例有髖關(guān)節(jié)疼痛，38例跛行。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受螺旋CT及MRI、手術(shù)病理檢查，并經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果確診為股骨頭壞死；②合并髖部外傷或皮質(zhì)類固醇藥物使用既往史；③有酗酒史；④患者的自主意識及認(rèn)知正常；⑤篩查肝腎功能顯示正常；⑥臨床資料完整；⑦患者全部知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在顯著的出血傾向者；②合并精神異常、臟器功能障礙、感染性疾病者；③處在妊娠期或哺乳期女性；④合并有先天性髖關(guān)節(jié)畸形者。

1.2 方法 ①螺旋CT檢查：通過飛利浦Ingenuity螺旋CT掃描儀實(shí)施股骨頭CT平掃。參數(shù)設(shè)定：管電壓120kV，層距3mm，電流250mAs，窗寬1800-2000HU，層厚3mm，矩陣520×520，窗位300HU。協(xié)助患者采取仰臥位，明確掃描范圍：由患者的髖臼上緣實(shí)施掃描直到股骨頸基底部，通過后處理工作站對CT數(shù)據(jù)予以分析，并經(jīng)多平面觀察股骨頭的形態(tài)、髖關(guān)節(jié)間隙及股骨頭密度特征等狀況，判定股骨頭壞死分期。②MRI檢查：通過飛利浦achieva 1.5T MRI診斷儀予以掃描，要求患者維持仰臥體位，配以體部線圈。常規(guī)開展自旋回波及橫斷位、冠狀位的T1WI序列與T2WI序列、STIP序列掃描，設(shè)定參數(shù)：層間距5.0mm，掃描層厚5.0mm，激勵次數(shù)4次。T1WI序列：TE 30ms，TR 550ms；T2WI序列：TE 90ms，TR 2000ms。獲取的圖像全部經(jīng)2名資深的影像科醫(yī)師閱片和分析。完成螺旋CT、MRI檢查后，行手術(shù)病理檢查，將結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，評估兩種影像學(xué)技術(shù)篩查股骨頭壞死的診斷效能（敏感度、特異度與準(zhǔn)確度）。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn) （1）股骨頭壞死確診標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭壞死判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識》[4]，伴大腿部位、臀部與腹股溝區(qū)域關(guān)節(jié)疼痛等臨床表現(xiàn)，且合并有膝關(guān)節(jié)疼痛，存在髖部外傷既往史等病史。行骨活檢，發(fā)現(xiàn)骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞空陷窩＞50%，可見骨髓壞死。螺旋CT與MRI篩查股骨頭壞死的陽性征象：涉及線樣征、骨小梁結(jié)構(gòu)模糊等。（2）股骨頭壞死的分期：①股骨頭壞死的病理分期：Ⅰ期：能見骨質(zhì)疏松；Ⅱ期：能發(fā)現(xiàn)骨小梁的骨質(zhì)硬化；Ⅲ期：能發(fā)現(xiàn)股骨頭發(fā)生塌陷和變形；Ⅳ期：能發(fā)現(xiàn)股骨頭的關(guān)節(jié)部位狹窄。②股骨頭壞死的螺旋CT、MRI分期依據(jù)《股骨頭骨壞死的ARCO分期》[5]內(nèi)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以判定，0期：螺旋CT、MRI等篩查顯示正常，但活檢結(jié)果提示股骨頭壞死；Ⅰ期：螺旋CT篩查發(fā)現(xiàn)患側(cè)的骨小梁模糊，且存在骨質(zhì)疏松影像，MRI篩查發(fā)現(xiàn)股骨負(fù)重區(qū)呈斑狀分布，能見長T1、長T2信號；Ⅱ期：螺旋CT篩查發(fā)現(xiàn)股骨頭合并骨質(zhì)疏松與斑狀、囊變影像，MRI篩查發(fā)現(xiàn)有線樣特征；Ⅲ期：螺旋CT、MRI篩查均能發(fā)現(xiàn)股骨頭合并新月征及囊變、關(guān)節(jié)面塌陷影像；Ⅳ期：螺旋CT、MRI篩查均發(fā)現(xiàn)股骨頭關(guān)節(jié)面出現(xiàn)嚴(yán)重塌陷，且關(guān)節(jié)間隙呈退行性改變，伴關(guān)節(jié)面硬化等表現(xiàn)。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察并對比分析螺旋CT、MRI篩查股骨頭壞死陽性征象檢出率。②對比分析螺旋CT、MRI篩查股骨頭壞死分期結(jié)果。③將手術(shù)病理結(jié)果視作臨床診斷股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，對比分析螺旋CT、MRI對股骨頭壞死的診斷效能[敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以（±s）描述計量數(shù)據(jù)，用t檢驗(yàn)；以n（%）描述計數(shù)數(shù)據(jù)，用χ2校驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 股骨頭壞死的陽性征象檢出率 MRI對股骨壞死的線樣征、骨小梁結(jié)構(gòu)模糊、單一囊變、骨髓水腫檢出率均高于螺旋CT，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 螺旋CT、MRI篩查股骨頭壞死的陽性征象檢出率對比[n(%)]

2.2 股骨頭壞死分期 MRI篩查股骨頭壞死的分期高于螺旋CT，且總陽性率為79.46%，較螺旋CT篩查的65.18%明顯增高，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 螺旋CT、MRI篩查股骨頭壞死的分期對比[n(%)]

2.3 診斷效能 手術(shù)病理檢查發(fā)現(xiàn)，112例疑似股骨頭壞死患者中陽性者93例（83.04%）、陰性者19例（16.96%），MRI診斷股骨頭壞死的敏感度、準(zhǔn)確度較螺旋CT均增高，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；MRI診斷股骨頭壞死的特異度對比于螺旋CT無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 螺旋CT、MRI對股骨頭壞死的診斷效能對比

3 討論

股骨頭壞死為臨床骨外科的主要難治病之一，其發(fā)生與骨骼組織受創(chuàng)、過量飲酒或不合理/濫用激素治療等相關(guān)因素的關(guān)系密切，諸多因素相互作用下，可導(dǎo)致股骨頭血循環(huán)發(fā)生異常，致使骨骼組織的血供減少或是喪失，出現(xiàn)骨小梁斷裂、骨髓細(xì)胞活性喪失、肉芽組織替代、死骨吸收、股骨頭發(fā)生塌陷后被新骨不斷修復(fù)等改變，具有病理過程相對復(fù)雜、致殘風(fēng)險大和治愈難度高等特點(diǎn)。近年來，隨著臨床廣泛應(yīng)用激素治療疾病，加之居民生活習(xí)慣、環(huán)境等的改變，及交通事業(yè)發(fā)展迅速，股骨頭壞死的臨床發(fā)生率日益增多，且患病群體日趨年輕化。股骨頭壞死發(fā)病早期的癥狀表現(xiàn)相關(guān)典型性不足，若于早期通過影像學(xué)技術(shù)及時發(fā)現(xiàn)，并及時提供有效介入治療，能確保較高治愈率。但若未及時發(fā)現(xiàn)，隨著疾病演變，患者可因股骨頭重度缺血而出現(xiàn)壞死，加重機(jī)體疼痛感；若發(fā)展至中晚期，可導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)損傷加重，產(chǎn)生關(guān)節(jié)面塌陷、硬化或是囊性病變等有關(guān)表現(xiàn)，常需開展人工股骨頭替換等治療，從而加劇機(jī)體痛苦。因此，及時通過影像學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)和確診股骨頭壞死，并提供相應(yīng)治療的意義重大。

現(xiàn)階段，臨床篩查和診斷股骨頭壞死的方法較多，如X射線、手術(shù)病理、CT及MRI等，但由于X射線篩查的漏診風(fēng)險、假陽性檢出率較高，手術(shù)病理存在較大創(chuàng)傷性，臨床開展受限。而螺旋CT作為臨床篩查股骨頭壞死的重要方法之一，其存在較高的分辨率，能開展連續(xù)的多層掃描，其特異性表現(xiàn)為股骨壞死后骨小梁增粗[6]。臨床分析發(fā)現(xiàn)，觀察骨小梁的增粗特征能更好地明確股骨頭是否受損或是增生，還能更好地明確有無關(guān)節(jié)脫位[7]。但對比于螺旋CT，MRI對股骨頭壞死診斷存在高度敏感性，其無輻射損害，可避免損害機(jī)體，且經(jīng)多種技術(shù)，能獲取高效及精準(zhǔn)信息，對病變予以準(zhǔn)確定位及顯示[8]。同時，MRI篩查結(jié)果能為醫(yī)師了解患者病理、生化等狀況提供準(zhǔn)確信息，與螺旋CT對比，開展MRI篩查存在更強(qiáng)監(jiān)測能力[9]。主要是由于MRI能經(jīng)多樣信號改變，可良好地反映病變組織具體代謝狀況，且能在一定程度上提高臨床判定股骨頭壞死分期的準(zhǔn)確性，進(jìn)而從側(cè)面驗(yàn)證MRI在股骨頭壞死診斷中的應(yīng)用可靠性及有效性[10]。本研究結(jié)果顯示，MRI對股骨壞死的線樣征、單一囊變、骨髓水腫等的檢出率均高于螺旋CT，且MRI篩查股骨頭壞死的總陽性率（79.46%）較螺旋CT（65.18%）明顯增高，MRI診斷股骨頭壞死的敏感度、準(zhǔn)確度較螺旋CT均增高，但MRI診斷股骨頭壞死的特異度對比于螺旋CT無顯著差異。提示與螺旋CT對比，MRI篩查對股骨頭壞死的早期陽性征象、分期陽性檢出率及診斷效能更優(yōu)。其原因在于螺旋CT的成像分辨率高，具備強(qiáng)穿透力，能幫助醫(yī)師明確診斷骨質(zhì)密度改變，且骨質(zhì)解剖結(jié)構(gòu)可清晰呈現(xiàn)，利于減少漏診、誤診等發(fā)生。但由于患者病變部位、骨質(zhì)密度間密度差異相對較小，因此，螺旋CT篩查獲取的影像學(xué)特點(diǎn)分析容易混淆。而由于MRI存在更高的密度及空間分辨率，能使橫斷位斷層掃描圖像的分辨率進(jìn)一步提高，且與螺旋CT對比，MRI的軟組織分辨率更高，能更好地確定股骨頭軟組織病灶發(fā)生區(qū)域，強(qiáng)化圖像層次性，便于醫(yī)師詳細(xì)觀察骨髓病變細(xì)節(jié)，充分了解肉芽浸潤、骨髓水腫及壞死等有關(guān)病變狀況。但與螺旋CT對比，開展MRI篩查的費(fèi)用較高，且臨床篩查難度較大，尤其對于醫(yī)療條件欠佳、經(jīng)濟(jì)落后等基層機(jī)構(gòu)，普及難度大。

綜上所述，螺旋CT、MRI在臨床診斷股骨頭壞死中均存在一定應(yīng)用價值，但對比于螺旋CT，開展MRI診斷能為臨床醫(yī)師觀察股骨頭壞死具體狀況提供更可靠依據(jù)，提升臨床診斷敏感度及準(zhǔn)確性，避免漏診或是誤診，故可將MRI作為臨床篩查股骨頭壞死的首選方案。