馮杭威,翁翠蓮,黃龍,林興盛

作者單位: 350001 福州市,福建省立醫(yī)院南院重癥醫(yī)學(xué)一科

急診高血壓具有起病突然、病情兇險(xiǎn)等特點(diǎn),在短時(shí)間內(nèi)血壓明顯升高,出現(xiàn)頭痛暈眩、心悸氣短、惡心嘔吐、視力急劇下降等癥狀,嚴(yán)重?fù)p害靶器官功能,甚至危及生命安全[1]。若急診高血壓患者伴隨喘息,出現(xiàn)明顯的呼吸頻率加快、呼吸困難、端坐呼吸等癥狀,常提示患者進(jìn)展為急性左心衰竭,病情更為嚴(yán)重兇險(xiǎn),病死率較高[2]。臨床統(tǒng)計(jì)顯示,高血壓并發(fā)急性左心衰竭發(fā)生率為14%左右,兩病同時(shí)發(fā)病,臨床癥狀明顯加重,此時(shí)左心負(fù)荷急劇增加,左心功能明顯下降,引發(fā)一系列癥狀及體征,易對(duì)重要臟器功能造成不可逆損傷,嚴(yán)重者危及生命安全[3]。臨床治療的關(guān)鍵在于快速控制血壓,并給予綜合對(duì)癥處理。因此,合理選擇降壓藥物對(duì)控制病情至關(guān)重要。鹽酸烏拉地爾注射液(壓寧定)是一種苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物,能發(fā)揮中樞性降壓作用,并擴(kuò)張外周血管,降低外周阻力,抑制兒茶酚胺的釋放,促進(jìn)血管舒張[4]。靜脈泵入鹽酸烏拉地爾注射液可快速降壓,短時(shí)間降壓幅度大,且不良反應(yīng)少,不影響重要器官功能[5]。本研究觀察鹽酸烏拉地爾注射液治療急診重癥喘息伴高血壓的臨床效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年10月福建省立醫(yī)院南院收治的急診重癥喘息伴高血壓患者86例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各43例。觀察組男24例,女19例;年齡43～82(62.86±11.29)歲;發(fā)病時(shí)間2～12(5.98±1.98)h。對(duì)照組男25例,女18例;年齡41～83(62.90±11.34)歲;發(fā)病時(shí)間2～14(6.02±2.01)h。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)(2017修訂版)》[6]中急診高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),既往有高血壓史,就診時(shí)收縮壓(SBP)≥190 mmHg;并符合《中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南(2017)》[7]中急性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn);伴有重癥喘息、呼吸困難、有窒息感等癥狀,呼吸頻率在30～40 次/min,強(qiáng)迫端坐位,口唇發(fā)紺,面色青灰;在發(fā)病24 h內(nèi)入院治療,意識(shí)清晰,治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重全身或局部感染者;呼吸系統(tǒng)器質(zhì)性疾病者;急性心腦血管疾病者;嚴(yán)重糖尿病者;惡性腫瘤者;嚴(yán)重肝腎功能障礙者;精神或意識(shí)障礙者;本研究相關(guān)藥物過敏者。

1.3 治療方法 2組均給予常規(guī)治療,取臥位或半臥位休息,持續(xù)吸氧4～6 L/min,根據(jù)患者病情進(jìn)行抗感染、化痰、平喘、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等對(duì)癥治療,予去乙酰毛花苷注射液(西地蘭,成都倍特藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))0.4 mg靜脈注射,呋塞米注射液(河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司生產(chǎn))40 mg靜脈滴注。在此基礎(chǔ)上,觀察組采用持續(xù)靜脈泵入鹽酸烏拉地爾注射液(壓寧定,Takeda Austria GmbH 生產(chǎn))首劑量2.5 mg/min,持續(xù)5 min,之后根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量,通常維持在2 ～6 μg·kg-1·min-1,以1 h內(nèi)血壓下降20%～25%為宜[8]。對(duì)照組則采用持續(xù)靜脈泵入注射用硝普鈉(開封康諾藥業(yè)有限公司生產(chǎn))0.5～1.0 μg·kg-1·min-1,根據(jù)患者病情個(gè)體化給藥。2組均治療24 h評(píng)價(jià)療效。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)記錄2組患者喘息、胸悶、頭暈、心悸、視物模糊、惡心及尿頻癥狀緩解時(shí)間;(2)于治療前與治療10、20、30 min使用歐姆龍F(tuán)T-B41Y電子血壓計(jì)測(cè)定SBP、舒張壓(DBP)和心率(HR);(3)于治療前后進(jìn)行心臟超聲檢查,測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV);(4)于治療前后采集患者靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定N-端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平;(5)觀察治療期間頭痛、直立性低血壓、口干、面紅、便秘等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9]顯效:臨床癥狀消失,血壓恢復(fù)正?；騍BP降低>30 mmHg,HR在正常范圍內(nèi),心功能改善2級(jí)或恢復(fù)正常;有效:臨床癥狀明顯緩解,SBP下降20～30 mmHg,血壓及HR較穩(wěn)定,心功能改善1級(jí);無效:臨床癥狀改善不明顯,SBP下降<20 mmHg,HR仍偏快,心功能無明顯改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組患者治療總有效率為93.02%,高于對(duì)照組的72.09%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.541,P=0.011),見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組治療效果比較 [例(%)]

2.2 癥狀緩解時(shí)間比較 觀察組患者喘息、胸悶、頭暈、心悸、視物模糊、惡心及尿頻緩解時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組癥狀緩解時(shí)間比較

2.3 血壓及HR比較 治療前,2組患者SBP、DBP及HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組治療10、20、30 min的SBP、DBP與HR均明顯低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01),見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組治療前后血壓及HR比較

2.4 心功能及NT-proBNP水平比較 治療前,2組患者LVEF、LVEDV、LVESV及NT-proBNP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療24 h后,2組患者LVEF較治療前升高,LVEDV、LVESV較治療前縮小,NT-proBNP水平較治療前降低,且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善幅度大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表4。

表4 對(duì)照組與觀察組治療前后心功能及NT-proBNP水平比較

2.5 不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.65%,低于對(duì)照組的20.93%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.108,P=0.024),見表5。

表5 對(duì)照組與觀察組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

急診高血壓是心血管危急重癥,起病急,病情進(jìn)展迅速,易進(jìn)展為急性左心衰竭,也會(huì)對(duì)全身靶器官功能造成損傷,具有較高病死率。若急診高血壓患者伴重癥喘息,大多提示病情已進(jìn)展為急性左心衰竭,此時(shí)血壓急劇升高,心排出量明顯減少,肺循環(huán)淤血,從而引發(fā)呼吸頻率加快、喘息、呼吸困難等癥狀[10]。急診重癥喘息伴高血壓病情更為嚴(yán)重復(fù)雜,血流動(dòng)力學(xué)紊亂更為明顯,多提示預(yù)后不佳。臨床早期明確診斷、采取針對(duì)性的降壓、強(qiáng)心等治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

急診重癥喘息伴高血壓的治療較為棘手,臨床缺乏特效治療藥物,迅速控制血壓、緩解臨床癥狀是臨床治療關(guān)鍵,若未能及時(shí)有效地控制病情,則病死率較高。藥物綜合治療是臨床主要治療方式,通過常規(guī)強(qiáng)心、利尿、化痰、平喘等治療,在一定程度上可抑制病情惡化,但仍需輔以針對(duì)性降壓治療。因此,如何選擇安全、有效的降壓藥物是治療的重中之重。硝普鈉是一種血管擴(kuò)張劑,能顯著擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管平滑肌,促進(jìn)血管舒張,降低外周阻力,從而降低血壓、減輕心臟負(fù)荷、改善心功能[11]。但硝普鈉降壓作用較為劇烈,且易發(fā)生心率反射性加快現(xiàn)象,增加了心腦血管缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。雖然使用靜脈泵注有助于減少相關(guān)不良反應(yīng),但整體應(yīng)用的安全性仍欠佳。鹽酸烏拉地爾注射液為苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物,屬于α受體阻滯劑,對(duì)α受體具有高選擇性,可直接阻斷突觸后膜α1受體、突觸前α2受體,還可抑制β1受體,發(fā)揮外周和中樞雙重降壓作用[13-14]。同時(shí),鹽酸烏拉地爾注射液可拮抗兒茶酚胺對(duì)血管的收縮作用及對(duì)心率的促進(jìn)作用,進(jìn)一步發(fā)揮降壓和減慢心率功效,且不會(huì)引起反射性心動(dòng)過速,用藥安全性高[15]。此外,鹽酸烏拉地爾注射液對(duì)內(nèi)臟動(dòng)脈的擴(kuò)張作用強(qiáng)于外周動(dòng)脈,有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),改善左室舒縮功能,且不影響重要臟器的功能[16-17]。 因此,鹽酸烏拉地爾注射液兼具降壓、減輕心臟負(fù)荷、保護(hù)心功能、減慢心率等多種功效,可提高急診重癥喘息伴高血壓患者的病情控制效果,且起效快、安全性高。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對(duì)照組;觀察組喘息、胸悶、頭暈、心悸、視物模糊、惡心及尿頻緩解時(shí)間均短于對(duì)照組;2組治療10、20、30 min的SBP、DBP與HR均明顯低于治療前,且觀察組治療后各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP與HR均低于對(duì)照組;治療24 h后,2組LVEF較治療前升高,LVEDV、LVESV較治療前縮小,NT-proBNP水平較治療前降低,且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善幅度大于對(duì)照組;觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組。充分證明鹽酸烏拉地爾注射液對(duì)急診重癥喘息伴高血壓有良好的治療效果,起效迅速,降壓作用明顯,能快速控制血壓、改善心功能,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),減輕心臟負(fù)荷,從而促進(jìn)癥狀的緩解,達(dá)到安全、高效的治療效果[18]。

綜上所述,鹽酸烏拉地爾注射液治療急診重癥喘息伴高血壓的臨床效果確切,血壓及心率控制迅速,有助于緩解癥狀并提高心功能,且安全性高,值得推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。