石榮榮 山東省公共衛(wèi)生臨床中心

引言

近年來，在醫(yī)療體制改革中，醫(yī)保支付改革無疑是其中的重要組成部分。其目的在于構(gòu)建一個(gè)公平、有效的醫(yī)療健康服務(wù)體系，為廣大人民提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。而公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主體，其財(cái)務(wù)管理方式、效率直接影響到整體醫(yī)療體系的運(yùn)作。醫(yī)保支付改革給公立醫(yī)院帶來了不少挑戰(zhàn)，但也為醫(yī)院打破原有的管理模式、尋找新的管理策略提供了機(jī)會(huì)。如何在這一改革大潮中，更好地進(jìn)行公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，以滿足日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，是本文探討的重點(diǎn)。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要性

（一）保障醫(yī)療服務(wù)持續(xù)提供

公立醫(yī)院的存在首先是為了滿足公眾的基本醫(yī)療健康需求。在此背景下，財(cái)務(wù)管理的首要目標(biāo)就是確保醫(yī)院有足夠的資金來保障醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。財(cái)務(wù)健康是公立醫(yī)院能夠持續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)的基石。這不僅包括日常的門診和住院治療，還涉及緊急醫(yī)療服務(wù)、大型手術(shù)以及昂貴的特殊治療。公立醫(yī)院往往負(fù)擔(dān)著服務(wù)大量病人的重任，其中包括許多經(jīng)濟(jì)困難或無法支付昂貴醫(yī)療費(fèi)用的患者。這就需要醫(yī)院有穩(wěn)健的財(cái)務(wù)管理機(jī)制，確保資金流的穩(wěn)定，以支撐這些重要的公益性服務(wù)。只有充足、穩(wěn)定的資金流，醫(yī)院才能夠購買新的醫(yī)療設(shè)備，引進(jìn)先進(jìn)的治療技術(shù)，進(jìn)而為病人提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

（二）維護(hù)公立醫(yī)院的長期穩(wěn)定運(yùn)營

公立醫(yī)院作為社會(huì)公益事業(yè)的代表，其長期穩(wěn)定的運(yùn)營對(duì)于社會(huì)的穩(wěn)定和人民的健康至關(guān)重要。財(cái)務(wù)管理在此中起到了不可替代的作用。首先，一個(gè)健全的財(cái)務(wù)管理機(jī)制能夠?yàn)獒t(yī)院提供穩(wěn)定的運(yùn)營資金。這不僅僅是日常運(yùn)營所需，更包括在面對(duì)外部經(jīng)濟(jì)沖擊時(shí)，醫(yī)院也能有足夠的資金儲(chǔ)備來應(yīng)對(duì)。其次，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)穩(wěn)定直接影響到醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)療工作者的穩(wěn)定和士氣。一個(gè)穩(wěn)健的財(cái)務(wù)管理體系可以確保醫(yī)院按時(shí)支付工資，為員工提供必要的培訓(xùn)和發(fā)展機(jī)會(huì)，從而吸引和留住高素質(zhì)的醫(yī)療人才[1]。最后，公立醫(yī)院在社會(huì)中的信譽(yù)和形象也與其財(cái)務(wù)健康狀況緊密相關(guān)。財(cái)務(wù)透明度、合規(guī)性和穩(wěn)健性都是公眾對(duì)公立醫(yī)院的重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，直接影響到醫(yī)院的公信力和社會(huì)地位。

（三）提高醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益

公立醫(yī)院雖然是公益性質(zhì)的，但這并不意味著它可以忽視經(jīng)濟(jì)效益。相反，一個(gè)高效的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)可以為醫(yī)院帶來更好的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，進(jìn)而更多地投資于醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的更新和提升。若醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理得當(dāng)，不僅可以提高經(jīng)濟(jì)效益，還能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配，確保更多的患者得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。例如，通過合理的成本控制和預(yù)算管理，醫(yī)院可以將更多的資金用于關(guān)鍵的醫(yī)療領(lǐng)域，如疾病預(yù)防、健康教育和醫(yī)療研究。同時(shí)，公立醫(yī)院的社會(huì)效益也與其財(cái)務(wù)健康狀況密切相關(guān)。當(dāng)醫(yī)院能夠?yàn)楦嗟幕颊咛峁└哔|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，它所創(chuàng)造的社會(huì)價(jià)值是巨大的。這既包括提高公眾的健康水平，也涉及對(duì)社區(qū)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的貢獻(xiàn)，如創(chuàng)造就業(yè)機(jī)會(huì)、促進(jìn)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展等。

二、醫(yī)保支付改革背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的問題

（一）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不匹配

在醫(yī)保支付改革的背景下，公立醫(yī)院面臨的一個(gè)顯著問題是其提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的不匹配。一方面，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的不匹配導(dǎo)致了公立醫(yī)院面臨資金缺口的問題。醫(yī)院為患者提供的服務(wù)往往超過醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)，尤其是在某些高級(jí)、特殊或新興的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。這意味著醫(yī)院在為患者提供這些服務(wù)時(shí)，無法從醫(yī)保中獲得足夠的資金支付，進(jìn)而需要從其他渠道籌集資金或調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。另一方面，這種不匹配會(huì)對(duì)患者選擇的醫(yī)療服務(wù)造成限制。當(dāng)公立醫(yī)院無法獲得與其服務(wù)費(fèi)用相匹配的醫(yī)保支付時(shí)，醫(yī)院會(huì)減少或取消某些高成本的醫(yī)療服務(wù)。這導(dǎo)致患者在選擇醫(yī)療服務(wù)時(shí)受到限制，無法得到最佳或最需要的治療。

（二）醫(yī)保支付制度導(dǎo)致的收入不穩(wěn)定

醫(yī)保支付制度的變革帶來了公立醫(yī)院收入的不穩(wěn)定性。一方面，由于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的不斷調(diào)整和更新，公立醫(yī)院很難預(yù)測其未來的收入。這使得醫(yī)院在進(jìn)行長期投資、設(shè)備采購或其他大型項(xiàng)目的決策時(shí)面臨巨大的不確定性。沒有穩(wěn)定和可預(yù)測的收入流，醫(yī)院會(huì)延遲或放棄某些對(duì)其長期發(fā)展有益的項(xiàng)目。另一方面，由于醫(yī)保支付制度會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)院提供某些特定的服務(wù)以獲得更高的支付，醫(yī)院會(huì)過度依賴這些服務(wù)的收入。但當(dāng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化或這些服務(wù)不再受到鼓勵(lì)時(shí)，醫(yī)院的收入會(huì)迅速下降。

（三）過度依賴藥品和檢查收入

公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理中面臨的一個(gè)主要問題是對(duì)藥品和檢查收入的過度依賴。首先，過度的藥品加成使得藥物費(fèi)用不斷上升，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這不僅對(duì)患者不公平，還會(huì)導(dǎo)致患者因費(fèi)用原因放棄必要的治療。同時(shí)，高昂的藥物費(fèi)用還會(huì)引發(fā)公眾對(duì)醫(yī)院的不信任和質(zhì)疑，損害醫(yī)院的公共形象[2]。其次，過度依賴檢查收入會(huì)導(dǎo)致不必要的檢查過多。為了追求更高的經(jīng)濟(jì)收益，部分醫(yī)生會(huì)為患者進(jìn)行不必要的或重復(fù)的檢查，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)對(duì)患者的身體健康造成傷害。過度的檢查還會(huì)消耗醫(yī)院的醫(yī)療資源，使得真正需要檢查的患者得不到及時(shí)的服務(wù)。最后，過度依賴這兩種收入來源使醫(yī)院容易受到政策風(fēng)險(xiǎn)的影響。隨著醫(yī)改的深入，國家對(duì)藥品加成和檢查費(fèi)用的監(jiān)管越來越嚴(yán)格，一旦相關(guān)政策出現(xiàn)變動(dòng)，醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況會(huì)受到嚴(yán)重影響。

（四）資金管理與流轉(zhuǎn)效率低下

在醫(yī)保支付改革的背景下，公立醫(yī)院在資金管理與流轉(zhuǎn)方面面臨著巨大的挑戰(zhàn)。這些問題不僅限制了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，還會(huì)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營和患者的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生負(fù)面影響。首先，公立醫(yī)院通常面臨著資金流入的不穩(wěn)定性。由于醫(yī)保支付流程的復(fù)雜性和長周期，醫(yī)院常常遭受醫(yī)?？铐?xiàng)遲遲未到賬的問題。這意味著醫(yī)院需要有一定的資金儲(chǔ)備來保障其日常運(yùn)營，但這種長時(shí)間的資金沉淀對(duì)醫(yī)院的資金使用效率是一個(gè)巨大的拖累。其次，公立醫(yī)院在資金使用上常常缺乏靈活性。許多醫(yī)院的資金流轉(zhuǎn)和使用受到嚴(yán)格的行政規(guī)定和審批程序，使得在面臨突發(fā)事件或機(jī)會(huì)時(shí)，醫(yī)院難以迅速調(diào)配資金應(yīng)對(duì)。最后，部分醫(yī)院在資金管理上存在一定的盲區(qū)和疏漏，如缺乏對(duì)不良資產(chǎn)的及時(shí)清理、對(duì)應(yīng)收賬款的不嚴(yán)格管理等。這不僅造成了醫(yī)院的資金浪費(fèi)，還會(huì)對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)健康造成潛在風(fēng)險(xiǎn)。

（五）缺乏對(duì)醫(yī)療成本與效益的有效管理

在醫(yī)保支付改革的背景下，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理中顯現(xiàn)出對(duì)醫(yī)療成本與效益缺乏有效管理的問題。第一，許多公立醫(yī)院沒有完整、系統(tǒng)的成本會(huì)計(jì)體系。醫(yī)療活動(dòng)的成本計(jì)算復(fù)雜，涉及的項(xiàng)目繁多，如人工、藥品、醫(yī)療設(shè)備的使用等。沒有準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)，醫(yī)院很難對(duì)其服務(wù)進(jìn)行合理定價(jià)，導(dǎo)致患者面臨過高或過低的醫(yī)療費(fèi)用。第二，缺乏對(duì)醫(yī)療效益的量化分析和管理。醫(yī)療效益并非僅僅是經(jīng)濟(jì)層面的收益，更重要的是患者健康的改善、滿意度的提高等。但是，大多數(shù)醫(yī)院很難量化這些效益，從而在決策時(shí)過于強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，忽視了患者的真實(shí)需求和感受。第三，由于缺乏對(duì)成本與效益的有效管理，醫(yī)院在醫(yī)療資源配置上存在不合理之處。例如，為了追求短期的經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院過度投資于高端、昂貴的醫(yī)療設(shè)備，而忽略了基礎(chǔ)、常用的醫(yī)療服務(wù)的投入。第四，沒有對(duì)成本與效益的有效管理，也使醫(yī)院在與醫(yī)保部門的談判中處于劣勢。醫(yī)保部門通常要求醫(yī)院提供詳盡的成本數(shù)據(jù)來支持其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。如果醫(yī)院不能提供這些數(shù)據(jù)，就難以爭取到合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

三、醫(yī)保支付改革背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理優(yōu)化路徑

（一）調(diào)整醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，使其與醫(yī)保支付更為匹配

在醫(yī)保支付改革的背景下，公立醫(yī)院應(yīng)該主動(dòng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)，使其與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)更加匹配，從而提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)也確?；颊叩尼t(yī)療權(quán)益。具體來說，需要公立醫(yī)院與相關(guān)政府部門、醫(yī)保部門密切合作，共同研究制定一個(gè)更為合理的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制。這個(gè)機(jī)制應(yīng)該綜合考慮醫(yī)療服務(wù)的成本、患者的支付能力、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等多方面的因素。例如，可以采用成本加成的方法，結(jié)合地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，確定醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)。同時(shí)，公立醫(yī)院也應(yīng)該加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通與合作。在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)定價(jià)時(shí)，可以邀請醫(yī)保部門的專家參與，確保新的定價(jià)更加符合醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。此外，公立醫(yī)院還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的監(jiān)督和管理[3]。一方面，可以建立一個(gè)內(nèi)部的定價(jià)監(jiān)管機(jī)制，定期檢查醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)是否與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)匹配；另一方面，也可以加強(qiáng)對(duì)外部的公開透明，接受社會(huì)的監(jiān)督，確保醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的公正性和合理性。

（二）多渠道籌集資金，穩(wěn)定醫(yī)院收入

為了穩(wěn)定公立醫(yī)院的收入，應(yīng)該努力探索多渠道籌集資金的方式。首先，公立醫(yī)院可以與社會(huì)資本合作，發(fā)掘醫(yī)療健康領(lǐng)域的投資機(jī)會(huì)。例如，可以與企業(yè)合作建設(shè)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)園，開發(fā)健康檢查、康復(fù)治療、健康管理等高附加值的醫(yī)療服務(wù)，從而吸引更多的投資。其次，公立醫(yī)院還可以探索與金融機(jī)構(gòu)的合作，利用金融工具籌集資金。例如，可以發(fā)行醫(yī)療健康債券，吸引社會(huì)資本投資醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)；也可以與銀行合作，開發(fā)醫(yī)療健康貸款、醫(yī)療健康保險(xiǎn)等金融產(chǎn)品，為醫(yī)院提供穩(wěn)定的資金來源。最后，公立醫(yī)院還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)非公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作?？梢耘c社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、民營醫(yī)院、診所等合作，開展醫(yī)療服務(wù)、培訓(xùn)、科研等多方面的交流與合作，互通有無，實(shí)現(xiàn)資源共享，為醫(yī)院籌集更多的資金。

（三）轉(zhuǎn)型醫(yī)療服務(wù)模式，降低對(duì)藥品與檢查的依賴

面臨醫(yī)保支付改革的壓力，公立醫(yī)院需要更加注重核心醫(yī)療服務(wù)的提供，而非過度依賴藥品與檢查的收入。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，醫(yī)院需要轉(zhuǎn)型其醫(yī)療服務(wù)模式。首先，醫(yī)院應(yīng)重視并提升醫(yī)生的診療水平。這意味著醫(yī)生應(yīng)在確定疾病診斷和治療方案時(shí)，更加注重臨床經(jīng)驗(yàn)和指南，而非依賴大量檢查。其次，醫(yī)院還應(yīng)該鼓勵(lì)并支持醫(yī)生與患者之間的溝通。這樣，醫(yī)生可以更好地理解患者的需求和擔(dān)憂，從而制定更為合理的治療方案。與此同時(shí)，患者也能更加信任醫(yī)生，減少不必要的檢查和治療[4]。最后，醫(yī)院還可以引入價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)模式。這意味著醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的效果和質(zhì)量，而非提供服務(wù)的數(shù)量，以此來確定醫(yī)生的收入。這樣，醫(yī)生就沒有動(dòng)力過度開處藥物或推薦檢查，從而確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益。

（四）采用現(xiàn)代化財(cái)務(wù)管理工具，提高資金使用效率

在醫(yī)保支付改革的背景下，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理面臨著更大的挑戰(zhàn)。為了提高資金使用效率，醫(yī)院需要采用現(xiàn)代化的財(cái)務(wù)管理工具。第一，醫(yī)院應(yīng)該建立一個(gè)全面的財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)應(yīng)該能夠?qū)崟r(shí)地收集、整合和分析醫(yī)院的各項(xiàng)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，如收入、支出、資產(chǎn)和負(fù)債。這樣，醫(yī)院的管理層就可以更加清晰地了解醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況，從而做出更為合理的決策。第二，醫(yī)院還應(yīng)該采用先進(jìn)的預(yù)算管理工具，如滾動(dòng)預(yù)算和零基預(yù)算。這些工具可以幫助醫(yī)院更加精確地預(yù)測未來的財(cái)務(wù)需求，從而制定更為合理的預(yù)算。第三，醫(yī)院還應(yīng)該強(qiáng)化對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的管理。這意味著醫(yī)院需要定期進(jìn)行財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別并控制各種財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，如壞賬、匯率風(fēng)險(xiǎn)和利率風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)建立一個(gè)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急機(jī)制，以確保在面臨財(cái)務(wù)危機(jī)時(shí)，醫(yī)院能夠迅速做出反應(yīng)，從而保障醫(yī)院的長期穩(wěn)定發(fā)展。

（五）強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與成本雙重管理，確保醫(yī)療效益

在醫(yī)保支付改革的背景下，確保醫(yī)療效益成為公立醫(yī)院的首要任務(wù)，其中，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與成本雙重管理是關(guān)鍵。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，公立醫(yī)院需要進(jìn)行以下優(yōu)化：一是公立醫(yī)院應(yīng)建立一個(gè)健全的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。這涉及到對(duì)醫(yī)療流程、臨床診斷和治療效果的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。利用電子健康記錄和大數(shù)據(jù)分析，醫(yī)院可以識(shí)別潛在的醫(yī)療問題，從而進(jìn)行及時(shí)的糾正和改進(jìn)。同時(shí)，此評(píng)價(jià)體系應(yīng)向公眾透明，讓患者能夠了解到醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。二是公立醫(yī)院需要進(jìn)行深入的成本核算，確保每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的成本與實(shí)際效益相匹配。這涉及到對(duì)醫(yī)療服務(wù)的直接成本（如人工、藥品和耗材）和間接成本（如設(shè)備折舊和管理費(fèi)用）的精確核算。只有當(dāng)醫(yī)院清晰地了解每項(xiàng)服務(wù)的成本，才能確保其定價(jià)合理，與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相匹配[5]。三是公立醫(yī)院應(yīng)推進(jìn)臨床路徑的實(shí)施。臨床路徑是基于大量醫(yī)療證據(jù)，為某一特定疾病或手術(shù)制定的標(biāo)準(zhǔn)化治療流程。通過實(shí)施臨床路徑，醫(yī)院可以確?；颊呓邮艿阶罴训尼t(yī)療服務(wù)，同時(shí)也可以控制醫(yī)療成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。四是公立醫(yī)院還應(yīng)強(qiáng)化內(nèi)部溝通和培訓(xùn)，確保醫(yī)生和護(hù)士都認(rèn)識(shí)到醫(yī)療質(zhì)量與成本雙重管理的重要性。醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)參與到醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和成本核算的過程中，提出他們的建議和意見，從而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。

結(jié)語

醫(yī)保支付的持續(xù)改革，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的優(yōu)化已成為時(shí)代的必然選擇。對(duì)于醫(yī)院而言，僅靠外部改革是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，內(nèi)部管理的革新與提升才是關(guān)鍵。只有真正將醫(yī)療質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)效益相結(jié)合，深入實(shí)施各種優(yōu)化策略，公立醫(yī)院才能在變革中穩(wěn)定前行，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。