雷巧玲，郎紅娟，趙保民，崔 麗，胡 芳

消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術目前廣泛應用于消化道息肉、早期癌和黏膜下腫瘤等的治療，以其創(chuàng)傷小、花費少、效果好深受廣大醫(yī)生和病人的歡迎。近年來開展的內(nèi)鏡黏膜下切除術（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術（ERCP－EST）等完全可以取代外科手術，但其技術要求高、操作難度大、術中術后風險發(fā)生率高［1，2］，給消化內(nèi)科護理提出了更高要求。本研究通過對消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療并發(fā)胃腸道出血病人出血特點、止血措施與預后進行分析，從護理角度探討如何規(guī)避風險、最大限度地減少出血并發(fā)癥，并探討及時發(fā)現(xiàn)與妥善處理的方法，從而提高消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的安全性和有效性，推動專科護理發(fā)展。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇我院消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療病人1 089例，其中男875例，女214例；年齡4歲～90歲（42．5歲±12．3歲）。根據(jù)病變的性質(zhì)、部位、形態(tài)、大小等不同，選擇氬氣刀治療術（APC）392例，橡皮圈套扎術（RTT）36例，內(nèi)鏡黏膜下切除術（EMR）64例，高頻電凝電切治療術（HFECE）367例，十二指腸乳頭切開術（ERCP－EST）230例。

1．2 方法 跟蹤調(diào)查不同治療術式發(fā)生出血的例數(shù)、時間，統(tǒng)計計錄每位出血病人的性別、年齡、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、出血特點及止血措施與預后情況。判斷出血標準：術中即可出血、術后延遲出血、噴射狀活動性出血、滲出性活動性出血。采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件分析，進行χ2檢驗和t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組1 089例內(nèi)鏡治療病人中，發(fā)生出血42例（3．9%），不同內(nèi)鏡治療術式出血發(fā)生率、發(fā)生時間、出血特點及止血措施與預后見表1。

表1 不同內(nèi)鏡治療術式出血發(fā)生率、發(fā)生時間、出血特點及止血措施與預后情況

3 討論

3．1 根據(jù)出血特點，充分做好術前準備 本組病人總出血發(fā)生率3．9%，不同內(nèi)鏡治療術式出血發(fā)生率在0．8%～12．5%，以內(nèi)鏡黏膜切除術出血風險最大為12．5%，較文獻報道明顯降低［3］?？赡茉颍孩傩g前在做好病人心理護理和協(xié)助完成血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能檢查等的基礎上，按不同內(nèi)鏡治療術式常規(guī)物品準備外，充分做好應對并發(fā)出血的準備，如另備性能良好的氬等離子體凝固器及消毒備用的APC導管和鈦夾、備齊急救藥品與搶救器材等，以確保發(fā)生率最高的術中即刻出血均經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾止血或氬氣刀止血成功。②針對少數(shù)病變范圍大、疑難復雜病例，術中有可能發(fā)生較大量出血、內(nèi)鏡止血無法控制者，術前做好血型、交叉配血、備血準備，并提前建立留置針靜脈通道，以便出現(xiàn)緊急情況時能及時有效地進行搶救等密切相關。

3．2 專業(yè)護士的密切配合是防治術中即刻出血的關鍵 隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)治療各種新技術不斷向細致、復雜的方向轉(zhuǎn)變，內(nèi)鏡護理人員不僅要具備內(nèi)鏡及其常用附屬器械的使用、維護保養(yǎng)知識及掌握內(nèi)鏡治療附件的使用方法和操作經(jīng)驗，還需熟知不同內(nèi)鏡治療術的技術特點、操作流程、注意事項；掌握術中危急情況急救處理預案等，只有具有豐富的專業(yè)知識和高超的搶救技能，才能在出現(xiàn)術中即刻出血時，能根據(jù)病人病變特點和內(nèi)鏡治療術式不同，快速準確默契地配合醫(yī)生及時采取正確有效的止血處理措施，即使發(fā)生內(nèi)鏡下難以處理的大出血，也能通過觀察病人意識、面色、表情、血壓、心率、心電圖及血氧飽和度的變化，及時報告手術醫(yī)生，準確判斷病情，沉著冷靜應對，降低治療風險。

3．3 嚴密的病情觀察和控制易發(fā)延遲出血的高危因素是術后護理的重點 分析5例術后延遲大出血的原因，除醫(yī)源性損傷與手術操作有關外，與護理密切相關的可能因素有：①與飲食不當、或嘔吐、便秘動作后導致腹壓增高致息肉提早脫落有關。因息肉處于特殊部位或已缺血息肉易受胃酸侵蝕尚未脫落前，受不當飲食機械摩擦、嘔吐、便秘動作后導致腹壓增高所致較早脫落引發(fā)出血，多在術后48h內(nèi)發(fā)生；②與術后劇烈活動密切相關。遲發(fā)性血痂脫落出血亦與術后劇烈活動密切相關，多發(fā)生于術后1周左右。如本組1例結(jié)腸巨大息肉電凝電切術后5d，排便正常出院，次日上午劇烈運動，12h后排血便約200mL急診再次入院。因此，術后護理應遵循三大原則，第一，持續(xù)心電監(jiān)護24h，嚴密觀察病人血壓、脈搏變化，并注意嘔吐物及大便的顏色、性狀與量，一旦出現(xiàn)嘔血、黑便等情況立即報告醫(yī)生，并迅速建立有效的靜脈輸液通道，及時止血補液；同時依據(jù)病人意識、生命體征、末梢循環(huán)、尿量情況等，正確評估出血量，必要時做好血型、交叉配血、備血、輸血準備及內(nèi)鏡止血或外科手術等的各項準備。第二，囑病人24h內(nèi)絕對臥床休息（上消化道病變病人抬高床頭15°～30°），并禁食禁飲，以確保胃腸得到休息，避免創(chuàng)面摩擦活動導致出血。第三，遵醫(yī)囑及時給予抑酸、黏膜保護劑或抗生素治療，因強力抑酸可達到明顯止血效果，抗菌消炎預防創(chuàng)面出血與感染等。

3．4 細致的健康教育是預防和減少出血的重要保證 休息和飲食是術后健康教育的重點，囑病人臥床休息，術后1周～2周內(nèi)避免勞累及劇烈運動。術后飲食以流質(zhì)飲食為主，1周內(nèi)逐步過渡到普食，并遵循少食多餐、細嚼慢咽、循序漸進，以免過早進食粗糙食物影響創(chuàng)面愈合甚至導致出血，及時向病人和家屬口頭進行飲食指導，在此基礎上自行編印了圖文并茂的《內(nèi)鏡治療后一周飲食食譜》，發(fā)放給每位病人，提高了飲食遵醫(yī)的依從性；同時由責任護士通過電話對病人進行院外飲食和活動指導，避免各種誘發(fā)遲發(fā)性出血的因素，囑其發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

總之，為減少和避免出血并發(fā)癥的發(fā)生，嚴格系統(tǒng)的培訓，使護士掌握扎實的基本功是前提。術前做好充分準備，術中能根據(jù)病人病變特點和內(nèi)鏡治療術式，快速準確默契地配合醫(yī)生實施治療，一旦發(fā)生出血，能及時采取正確有效的止血處理措施是重點；術后嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)出血征兆并正確評估出血量，力爭最短時間內(nèi)實施有效的止血措施，并強化康復護理，避免各種誘發(fā)出血因素是關鍵，將使內(nèi)鏡治療并發(fā)出血的危險性降低。

［1］ 李兆申．消化內(nèi)鏡診療新進展［J］．上海醫(yī)藥，2014，35（1）：4－7．

［2］ 時強，鐘蕓詩，姚禮慶．以內(nèi)鏡黏膜下剝離術為基礎的消化內(nèi)鏡外科微創(chuàng)治療的進展［J］．中華普通外科雜志，2011，26（11）：966－968．

［3］ Shiba M，Higuchi K，Kadouchi K，etal．Risk factors for bleeding after endoscopic mucosal resection［J］．World J Gastroenterol，2005，11：7335－7339．