鞏雪峰

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069）

0 引言

醫(yī)院建筑是民用建筑中最復(fù)雜的建筑之一，也是民用建筑中比較特殊的一類，這一特殊性來源于“醫(yī)療體系”所具有的專業(yè)性、多樣性、復(fù)雜性等。主要體現(xiàn)在以下方面：①醫(yī)院的組成部門較多，不同的部門都有各自的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和使用要求，不同部門之間還要有相應(yīng)的聯(lián)系。②在落實一個醫(yī)療建筑項目的時候，必須要進(jìn)行前期的策劃和調(diào)研工作，還需要把復(fù)雜的醫(yī)療體系的專業(yè)知識與建筑專業(yè)知識結(jié)合起來，建筑物要具備能夠適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療體系，能夠預(yù)料醫(yī)療需求，具備能夠適應(yīng)現(xiàn)在和未來需要的功能。建設(shè)中涉及政府、人防、交通、地震、園林、綠化、消防、文物、設(shè)計審查各部門及街道拆遷等社會的方方面面[1]。

1 市屬醫(yī)院基本情況

市屬醫(yī)院貼建項目位于醫(yī)院院內(nèi)，倚原有門診醫(yī)技樓北側(cè)新建，新建面積5000m2，其中，地上3600m2，地下1400m2，包括貼建樓、汽車坡道、人防出入口，同步實施室外管線、道路、綠化、照明等配套工程。2015年4 月正式開工，2018 年8 月進(jìn)行了竣工驗收。于2014年年底取得概算批復(fù)約2800 萬元，2021 年8 月取得竣工決算批復(fù)約3500 萬元，超投資25%。

本項目批復(fù)的平米造價指標(biāo)低于市場指標(biāo)，為能滿足醫(yī)院的急需，項目未重新申報，為不超投資，在招標(biāo)階段進(jìn)一步對圖紙進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計，此部分差額約為700 萬元，其中市政府固定資產(chǎn)投資安排2800 萬元，其余700 萬元由醫(yī)院自籌解決。

2 對超投資事項進(jìn)行疏理及原因分析

2.1 暫估價依據(jù)概算設(shè)定，嚴(yán)重偏低

本項目在招標(biāo)階段，招標(biāo)控制價中暫估價項目（包括暫估項、暫估材料、設(shè)備價）不能超出控制價的30%且總價不能超出概算。人工、材料價格偏低，此部分增加投資約120 萬元。

2.2 二次深化設(shè)計項目增加概算

（1）首層多功能篩查室深化設(shè)計進(jìn)行公開招標(biāo)，在施工過程中發(fā)現(xiàn)無法滿足醫(yī)院要求的功能，再次改進(jìn)升級方案。這次升級，主要是我國醫(yī)療戰(zhàn)線發(fā)展突飛猛進(jìn)，醫(yī)療儀器、醫(yī)技水平日新月異，同時隨著與世界各國交往日趨頻繁，新生的傳染病防治也不斷的出現(xiàn)新課題[2]。為了保證建設(shè)成的“貼建樓”能跟上時代的進(jìn)步，滿足開設(shè)新門診功能的需求。新方案投資（261 萬元）比暫估項（80 萬元）增加投資約181 萬元。

（2）設(shè)計受概算批復(fù)的影響，雨棚為1.2m 寬普通公建雨棚，在遇到雨雪天，就會給行動不便的就醫(yī)人員帶來極大的不便，甚至有滑跌的風(fēng)險，本著“為人民服務(wù)”“為患者創(chuàng)造舒適的就醫(yī)環(huán)境、舒緩心情、減小心里痛苦”的宗旨，在施工過程中，對本工程局部進(jìn)行改造升級，將原雨棚改為通廊式門頭，加大了建筑面積，起到非常好的防止雨雪的作用，患者也可以停車在門前并直接進(jìn)入門診樓，杜絕意外的發(fā)生。修改后增加投資約132 萬元。

（3）首層大廳及走廊墻面改為干掛瓷磚。首層大廳及走廊既是人流密集及易污染區(qū)，又是未經(jīng)篩查的患者集聚區(qū)，必須經(jīng)常進(jìn)行消毒，原設(shè)計裝飾材料為普通涂料，噴灑消毒后易變質(zhì)變色，甚至墻皮脫落，給房屋維護(hù)使用造成困難，縮短使用壽命，增加維護(hù)費(fèi)用。這也是從消除患者交叉感染的需要，服務(wù)的升級，此部分增加投資約40 萬元。

（4）初步設(shè)計圖紙中室內(nèi)設(shè)計為木質(zhì)門改為鋼質(zhì)門，吸取A 樓經(jīng)驗，降低維護(hù)成本，選擇剛度好、便于開啟、耐用的鋼質(zhì)門。在A 樓投入使用后，遇到患者擔(dān)心傳染病菌等原因，經(jīng)常出現(xiàn)“用腳開門”等不恰當(dāng)形式，造成各科室門很快損壞，從而出現(xiàn)二次更換門體等情況發(fā)生。因此，本工程在選樣訂貨階段，就直接選擇了剛度好、便于開啟、耐用的鋼質(zhì)門，達(dá)到預(yù)期目的。還有其他一些建筑材料選樣，也是基于此原因，選擇了一些綜合性價比更優(yōu)的產(chǎn)品。當(dāng)然，一次性投入成本也有所提高，增加投資約60 萬元。

（5）機(jī)電安裝做法變更。根據(jù)變更內(nèi)容，原弱電圖紙設(shè)計深度有限，無法進(jìn)行施工，為滿足建設(shè)單位最終的使用功能，經(jīng)設(shè)計院及建設(shè)單位確定，弱電系統(tǒng)在原有圖紙上進(jìn)行二次深化，發(fā)生了較多增項，門禁系統(tǒng)、樓宇系統(tǒng)、報警系統(tǒng)、綜合布線系統(tǒng)、有線電視、排隊叫號、視頻監(jiān)控系統(tǒng)均不同程度上增加了路由、設(shè)備、點位。因此較原有圖紙相比改動較大。經(jīng)計算，此項變更增加投資約31 萬元。

2.3 忽略施工組織設(shè)計，引起超投資

（1）現(xiàn)場地下管線改移。因本工程建設(shè)地點為老院區(qū)內(nèi)，緊貼原有的A 樓（門診樓）北側(cè)，立項時此區(qū)域為臨時停車場，再向前追溯此區(qū)域為拆除的老平房，地下存在大量的電力、熱力、醫(yī)療氣體等輸送管線，但年代久遠(yuǎn)，建造時無圖紙留存，勘察時又無法發(fā)現(xiàn)。僅能通過施工單位進(jìn)場后人工探尋、改移，然后通過現(xiàn)場簽證方式確認(rèn)工作量，增加投資約40 萬元。

（2）西大門開口、鋼筋外加工。按照最初的設(shè)想，本工程的施工材料堆放場地設(shè)置在北側(cè)院區(qū)外、二環(huán)邊的停車場，但是當(dāng)施工單位進(jìn)場后，基建處組織總務(wù)處及院內(nèi)醫(yī)療儀器方面專家，以及施工單位、監(jiān)理單位等現(xiàn)場仔細(xì)調(diào)研分析后，考慮到從“貼建樓”向北沿著B 樓西側(cè)至院外停車場之間，如作為施工通道，將嚴(yán)重影響院內(nèi)醫(yī)療秩序，特別是北側(cè)停車場內(nèi)吊裝鋼筋等金屬物，會影響E 樓內(nèi)核磁設(shè)備的準(zhǔn)確性，給患者帶來風(fēng)險。因此取消原定的院內(nèi)鋼筋及物料加工場，從醫(yī)院西大門北側(cè)開施工大門、鋼筋外加工等方式解決，增加投資約20 萬元。

（3）塔吊變吊車。因原定施工期間設(shè)置塔式起重機(jī)，但經(jīng)各方詳細(xì)討論后，也是顧慮到塔吊旋轉(zhuǎn)時會覆蓋到緊鄰的A 樓部分區(qū)域，會對高精密的醫(yī)療儀器正常運(yùn)行造成磁干擾，影響檢測報告準(zhǔn)確性，故決定取消塔吊改用大噸位汽車吊解決，增加投資約50 萬元。

2.4 不可抗力因素

在本項目施工周期內(nèi)，多次發(fā)生環(huán)保及重大活動要求停工的情況，包括國家大型活動導(dǎo)致的停工，如國慶閱兵等；另外，由于天氣原因（主要是霧霾預(yù)警）導(dǎo)致的停工[3]。打亂了正常的施工工序節(jié)奏，以致施工工期較長。工期的延長，人材機(jī)費(fèi)用也隨之上漲，增加投資約26 萬元。

3 超投資管控措施

3.1 強(qiáng)化前期研究，提高項目科學(xué)決策水平

醫(yī)院在項目可行性研究階段和初步設(shè)計階段，提出項目《使用功能需求報告》。初步設(shè)計批復(fù)后，除因法規(guī)政策、技術(shù)規(guī)范和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整等原因以外，醫(yī)院不得要求新增或變更功能需求。在項目申報環(huán)節(jié)前期工作要做細(xì)做扎實[4]。項目主管科室組織建設(shè)工程相關(guān)科室成立建設(shè)專班，準(zhǔn)確羅列想要建設(shè)后達(dá)到的目的和提升的能力，并明確項目的建設(shè)內(nèi)容、建設(shè)規(guī)模、相關(guān)設(shè)備清單和數(shù)量等，據(jù)此編制項目方案。方案經(jīng)過醫(yī)院內(nèi)部各相關(guān)部門及使用科室簽字確認(rèn)，以固定最終方案。

3.2 推行限額設(shè)計

在項目啟動前，根據(jù)項目需求、市場情況和財務(wù)能力等因素，合理設(shè)定項目的總投資限額。預(yù)算限額應(yīng)該經(jīng)過充分的調(diào)研和審查，確保合理性和可行性。將項目的投資款項按照項目進(jìn)展和階段性目標(biāo)劃分為不同的階段，每個階段都設(shè)定特定的付款比例或金額。這樣可以在每個階段評估項目的進(jìn)展情況，并根據(jù)實際情況調(diào)整后續(xù)的投資額度。在限額設(shè)計中設(shè)置多個階段，每個階段結(jié)束后進(jìn)行階段性考核，評估項目的進(jìn)展、效益和投資合規(guī)情況。如果項目在某個階段超出了規(guī)定的限額，需要進(jìn)行詳細(xì)的分析和解釋，加強(qiáng)對項目的監(jiān)督和管理力度，確保項目按照預(yù)算限額進(jìn)行投資，并采取必要的風(fēng)險控制措施。

3.3 合理做好概算編制并對已批復(fù)概算進(jìn)行分析

在項目啟動階段，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行合理的概算編制。概算是對項目所需資金的初步估算，包括各項費(fèi)用和投資的預(yù)估可以為后續(xù)的投資管控提供基礎(chǔ)。對已批復(fù)的概算進(jìn)行分析，包括對各項費(fèi)用和投資的詳細(xì)核算和評估。通過概算分析，可以了解項目的投資結(jié)構(gòu)和分布情況，通過制定預(yù)算計劃、預(yù)算執(zhí)行和監(jiān)控等措施，對項目的投資進(jìn)行控制和管理，確保不超出預(yù)算范圍。包括建立資金流動監(jiān)控機(jī)制、加強(qiáng)資金使用審批和監(jiān)督等。通過制定風(fēng)險管理計劃、建立風(fēng)險防控措施等，減少超投資的風(fēng)險。對項目的投資使用情況進(jìn)行監(jiān)督和審計，確保投資使用的合規(guī)性和透明度。通過定期的審計和監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和糾正超投資的問題。合理做好概算編制并對已批復(fù)概算進(jìn)行分析是超投資管控的重要環(huán)節(jié)。通過概算編制和分析，可以為后續(xù)的投資管控提供基礎(chǔ)和依據(jù)，從而有效地控制項目的投資，避免超出預(yù)算范圍。

3.4 根據(jù)施工圖設(shè)計編制合理工程量清單

組織專班共同參與完成施工圖設(shè)計，以會議的形式共同完成圖紙深化，并按前期方案予以控制，避免超設(shè)計。醫(yī)院建筑采取美觀簡潔，經(jīng)濟(jì)耐用的原則進(jìn)行設(shè)計，避免漏項錯項，保證資金使用合理，無重復(fù)施工。業(yè)務(wù)主管科室應(yīng)組織做好建設(shè)改造目標(biāo)的前期勘察，鑒定，檢測等工作，降低不可預(yù)見項比例，從源頭上避免或降低變更洽商。施工圖審圖后，編制工程量清單控制價。當(dāng)清單控制價超出概算目標(biāo)控制值時，要及時分析原因，有的放矢提出解決方法和措施，并對施工圖進(jìn)行修改調(diào)整，使修改后施工圖的設(shè)計及工程量清單控制價控制在概算的設(shè)計范圍內(nèi)。

3.5 優(yōu)化施工組織設(shè)計

通過合理的施工組織設(shè)計，可以優(yōu)化施工流程，合理安排施工順序和工序，減少施工時間。合理配置施工人員和設(shè)備資源，避免資源的閑置和浪費(fèi)，提高資源利用率。提前識別和解決施工中可能出現(xiàn)的難題，減少施工過程中的風(fēng)險和問題，避免施工延誤和額外的投資，以優(yōu)化材料采購和供應(yīng)鏈管理，減少材料的浪費(fèi)和損耗，降低材料采購成本，加強(qiáng)施工質(zhì)量管理，確保施工過程中的質(zhì)量控制，通過合理的施工組織設(shè)計，可以提高施工效率、降低成本、減少資源浪費(fèi)等，從而優(yōu)化項目投資，實現(xiàn)超投資管控的目標(biāo)。

3.6 嚴(yán)格變更管理

項目必須嚴(yán)格按照概算批復(fù)的投資規(guī)模、功能標(biāo)準(zhǔn)、建設(shè)規(guī)模、設(shè)計方案等內(nèi)容實施，不得自行調(diào)整變更，國家政策標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整、自然條件以及建設(shè)期間市場材料價格變動等不可抗力原因除外。如確有需要，應(yīng)制定工程量變更管理規(guī)定，因不可抗力或其他原因確需變更的，應(yīng)按照事前審批、事中監(jiān)督和事后評價的程序辦理；應(yīng)建立工程量變更簽證管理制度，明確變更審批流程、審批權(quán)限和監(jiān)督問責(zé)等內(nèi)容，強(qiáng)化項目工程量變更的監(jiān)督審核，嚴(yán)禁隨意變更或先變后審[5]。

3.7 落實監(jiān)督和審計

項目竣工驗收是確保項目質(zhì)量和投資合規(guī)的重要環(huán)節(jié)。建設(shè)部門組織院方專班及參建各方對項目進(jìn)行竣工驗收，對于驗收不合格的項目，施工方需要及時進(jìn)行整改，確保項目達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求。驗收合格后，建設(shè)部門還會組織資料報送醫(yī)院審計處，并聘請專業(yè)審計公司進(jìn)行竣工審計?？⒐徲嫷哪康氖谴_保項目的投資在合理范圍內(nèi)，并避免審減率過大。審計公司會對項目的投資情況進(jìn)行全面審查和核實，包括項目的合同、支付憑證、施工報賬、材料采購等相關(guān)資料，以確保項目的投資符合規(guī)定的審計標(biāo)準(zhǔn)和要求。通過竣工審計，可以對項目的投資進(jìn)行全面評估和審查，確保項目的資金使用合理、透明，并避免不必要的審減。這有助于保障項目的投資效益和質(zhì)量，同時也提高了項目的管理和監(jiān)督水平。

4 對行業(yè)投資控制的啟發(fā)和展望

4.1 提高業(yè)務(wù)綜合性水平

積極培育全過程造價咨詢服務(wù)，提高綜合性能力，提高整體業(yè)務(wù)水平。全過程造價咨詢單位應(yīng)該熟悉和掌握有關(guān)法規(guī)政策和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合國家、地區(qū)、行業(yè)發(fā)展規(guī)劃及相關(guān)重大專項建設(shè)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)審批要求進(jìn)行分析研究和論證，為投資者提供決策依據(jù)和建議。

4.2 工程建設(shè)全過程管理

委托一家具有相應(yīng)資質(zhì)的咨詢企業(yè)或多家具有相應(yīng)資質(zhì)條件的咨詢企業(yè)組成聯(lián)合體，為建設(shè)單位提供招標(biāo)代理、勘察、設(shè)計、監(jiān)理、造價、項目管理等全過程咨詢服務(wù)，滿足建設(shè)單位一體化服務(wù)需求，增強(qiáng)工程建設(shè)過程的協(xié)同性。咨詢服務(wù)，也可包括規(guī)劃和設(shè)計等活動全面拓展工程造價咨詢市場，真正實現(xiàn)全過程工程造價管理，將造價咨詢業(yè)務(wù)延伸到建設(shè)項目服務(wù)的全過程，為委托方提供工程造價方面的全方位、全過程的咨詢服務(wù)，通過實踐全面提高造價咨詢的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，以適應(yīng)國際造價咨詢市場競爭的需要。

5 結(jié)語

通過對已完工程項目進(jìn)行總結(jié)、分析，超投資有主觀原因，也有客觀原因，前期論證要充足，圖紙設(shè)計要到位，避免出現(xiàn)丟項、漏項等問題，設(shè)計人員還要對標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行充分了解，同時積極優(yōu)化設(shè)計圖紙，更有效地控制好投資。