蒲 燕，曠凌寒*

1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，四川 成都 610041；2.婦兒疾病與出生缺陷教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041

檢驗(yàn)專業(yè)規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)是畢業(yè)后的一個(gè)重要教育內(nèi)容，其主要是對(duì)有志于投身臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)工作的畢業(yè)生進(jìn)行更貼合臨床和實(shí)際工作的培訓(xùn)。作為高校附屬醫(yī)院，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院承擔(dān)了醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作任務(wù)，其中規(guī)范化培訓(xùn)是教學(xué)的重要工作之一。而“臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)”作為一門重要課程，由于知識(shí)含量較大，學(xué)科對(duì)人員技術(shù)的依賴性強(qiáng)，更需要規(guī)范化培訓(xùn)工作，提高就業(yè)人員的技術(shù)水平和工作質(zhì)量。從事臨床微生物學(xué)工作的人員不僅需要掌握傳統(tǒng)的微生物學(xué)方法，而且需要了解正在不斷發(fā)展的病原體抗原抗體測(cè)試和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Polymerase Chain Reaction，PCR）技術(shù)，這對(duì)于檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)學(xué)生來說是不小的挑戰(zhàn)。近年微生物實(shí)驗(yàn)室條件逐步邁入了自動(dòng)化發(fā)展階段，對(duì)檢驗(yàn)規(guī)范化培訓(xùn)提出了更高的要求，除了要開展基礎(chǔ)的微生物檢驗(yàn)知識(shí)之外，還需要熟練使用新型儀器和設(shè)備，并能夠分析與解決臨床的各種微生物咨詢。本文結(jié)合四川大學(xué)華西第二醫(yī)院引進(jìn)的BD Kiestra 全面實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化（Total Lab Automation，TLA）系統(tǒng)探討微生物實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化背景下檢驗(yàn)規(guī)培生帶教方式。

1 傳統(tǒng)微生物規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)

傳統(tǒng)的微生物規(guī)范化培訓(xùn)通常以掌握、熟悉、了解三級(jí)目標(biāo)為培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)目標(biāo)要求按照一定比例分布，從工作的難易程度來要求學(xué)生的學(xué)習(xí)。掌握通常占比最高，包含微生物規(guī)章制度、工作流程等基礎(chǔ)知識(shí)，要求學(xué)生對(duì)其中的理論知識(shí)和手工操作都做到知曉其原理并熟練運(yùn)用。熟悉是主干部分的分支，包括儀器使用維護(hù)、質(zhì)控處理程序等，微生物日常工作涉及較少，應(yīng)盡可能讓規(guī)培生知道其與主干知識(shí)之間的聯(lián)系并知悉其中的主要內(nèi)容。了解的項(xiàng)目通常在規(guī)培短程輪轉(zhuǎn)中接觸較少，主要包括一些特殊病原體的培養(yǎng)、報(bào)告出具等，學(xué)生進(jìn)行簡(jiǎn)單的體會(huì)和了解即可。

2 臨床微生物檢驗(yàn)醫(yī)院規(guī)培帶教的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

微生物檢驗(yàn)技術(shù)出現(xiàn)于20 世紀(jì)，社會(huì)的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步使其工作重心發(fā)生了轉(zhuǎn)移：其建立最初是為了應(yīng)對(duì)高發(fā)高危傳染病，現(xiàn)在變成為臨床提供快速準(zhǔn)確病原學(xué)診斷、揭示感染性疾病病原體特征、指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物、參與醫(yī)院感染防控等多方面的重要任務(wù)的學(xué)科[1]。這對(duì)于微生物檢驗(yàn)人才隊(duì)伍提出了更高要求。

傳統(tǒng)的微生物帶教方法存在許多不足。首先，學(xué)生難以融會(huì)貫通掌握全流程知識(shí)；其次，對(duì)規(guī)培生缺乏有針對(duì)性的培訓(xùn)方案。面對(duì)多學(xué)科融合的現(xiàn)狀，規(guī)培生所需學(xué)習(xí)的知識(shí)繁雜，力小任重；另外，帶教老師和學(xué)生都缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)時(shí)間；標(biāo)本量巨大的現(xiàn)狀將規(guī)培生束縛在前處理崗位，完成重復(fù)性的錄入、接種、劃線操作，對(duì)于后續(xù)培養(yǎng)鑒定操作、報(bào)告審核等工作接觸甚少；微生物報(bào)告通常涉及大量臨床的溝通，而規(guī)培學(xué)生難以接觸該工作。最后，各級(jí)別實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備水平不一，學(xué)生難以與各層醫(yī)院的實(shí)際工作進(jìn)行銜接。

3 流水線參與的規(guī)范化培訓(xùn)帶教目標(biāo)

微生物全自動(dòng)流水線BD Kiestra TLA 系統(tǒng)讓微生物檢驗(yàn)首次邁入了自動(dòng)化時(shí)代。四川大學(xué)華西第二醫(yī)院作為全國(guó)首批投入使用的教學(xué)醫(yī)院，為順應(yīng)工作流程的變化，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)進(jìn)行了修改，變更為分析前、分析中、分析后三個(gè)步驟進(jìn)行設(shè)計(jì)（見表1）。

表1 與流水線結(jié)合使用的規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃

分析前對(duì)標(biāo)本的合格率及最終培養(yǎng)結(jié)果影響巨大，學(xué)生要對(duì)其進(jìn)行充分掌握。分析中對(duì)微生物的培養(yǎng)主要涉及標(biāo)本接種、分離培養(yǎng)、菌種鑒定、藥敏試驗(yàn)及相關(guān)抗原抗體的檢查等，流水線在此過程中扮演著重要角色，學(xué)生不僅要掌握手工操作，而且應(yīng)該熟練使用流水線。國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為分析后在微生物檢驗(yàn)中的地位越來越重要，報(bào)告出具是最基礎(chǔ)的內(nèi)容，同時(shí)學(xué)生應(yīng)該學(xué)習(xí)如何作臨床解釋，了解前沿知識(shí)以及文章的撰寫等。新的培訓(xùn)方案更加貼合工作實(shí)際，也包含了更多的專業(yè)和科研知識(shí)。

4 引入微生物自動(dòng)化系統(tǒng)配合的帶教優(yōu)勢(shì)

BD Kiestra TLA 系統(tǒng)可以通過集成、連接將各個(gè)模塊融合，從樣本處理、平板運(yùn)輸和孵育、數(shù)字成像等層面實(shí)現(xiàn)微生物實(shí)驗(yàn)室的自動(dòng)化，結(jié)合以下優(yōu)點(diǎn)獲得更好的檢測(cè)結(jié)果：具有高通量、標(biāo)準(zhǔn)化、可追溯、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，提高培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性；檢驗(yàn)流程得到優(yōu)化，縮短了報(bào)告時(shí)間；強(qiáng)大的信息控制系統(tǒng)，可以提高工作人員效率；全密閉操作保障操作人員的生命安全。微生物實(shí)驗(yàn)室的自動(dòng)化提出了更明確的培訓(xùn)目標(biāo)，留出了更多的培訓(xùn)時(shí)間，同時(shí)讓實(shí)驗(yàn)室獲得更好的規(guī)范化培訓(xùn)成果。

4.1 高效全面的前處理培訓(xùn)

前處理是對(duì)培養(yǎng)結(jié)果具有重要影響的一個(gè)環(huán)節(jié)，BD Kiestra InoqulA 前處理系統(tǒng)可以根據(jù)標(biāo)本類型分配對(duì)應(yīng)培養(yǎng)基并貼條碼標(biāo)注，學(xué)生配合儀器可以掌握更加正確的培養(yǎng)基選用標(biāo)準(zhǔn)及原理，在將學(xué)生從重復(fù)操作的崗位解脫出來的同時(shí)避免了人為選擇的錯(cuò)誤。系統(tǒng)利用磁珠劃線具有優(yōu)秀的單菌落分離能力，便于學(xué)生更好地觀察單個(gè)菌落形態(tài)。帶教老師可以結(jié)合自動(dòng)與人工、操作與理論知識(shí)開展同步教學(xué)。

4.2 融會(huì)貫通的儀器操作與基礎(chǔ)知識(shí)

傳統(tǒng)微生物實(shí)驗(yàn)室的工作幾乎都依賴于手工操作，這種模式實(shí)驗(yàn)室效率低，不僅會(huì)耽誤患者的診治，而且檢驗(yàn)人員自身的發(fā)展也受到了極大限制。對(duì)此，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新增了流水線使用的培訓(xùn)，例如實(shí)驗(yàn)原理、實(shí)驗(yàn)流程、參數(shù)設(shè)置、維護(hù)保養(yǎng)、故障處理等知識(shí)。規(guī)培生接受了兼顧流水線和傳統(tǒng)手工操作的教學(xué)，未來工作適應(yīng)性更強(qiáng)。

BD Kiestra TLA 系統(tǒng)除了能完成標(biāo)本的自動(dòng)接種之外，還擁有強(qiáng)大的培養(yǎng)結(jié)果成像功能。運(yùn)用高分辨成像系統(tǒng)進(jìn)行多時(shí)段、多方向的圖像采集，系統(tǒng)中儲(chǔ)存了大量的菌落圖像，包括常見菌落和少見菌落，如奴卡菌、鮑特菌等[2]。規(guī)培生可隨時(shí)通過軟件查看已采集圖像，觀察同一標(biāo)本在不同培養(yǎng)基中的菌種生長(zhǎng)特點(diǎn)及形態(tài)變化，深化對(duì)菌落的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，帶教老師可通過軟件系統(tǒng)在菌落圖像上進(jìn)行標(biāo)注，或下達(dá)下一步操作命令，利于加強(qiáng)規(guī)培生對(duì)意義菌的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)，并且后續(xù)操作中仍可溯源原標(biāo)本培養(yǎng)情況。數(shù)字化成像功能可以幫助學(xué)生了解多種病原體的生長(zhǎng)情況，對(duì)菌落形態(tài)知識(shí)進(jìn)行更全面深入的把握。

4.3 形式多樣的拓展學(xué)習(xí)

BD Kiestra TLA 系統(tǒng)的引進(jìn)將工作人員從重復(fù)性的勞動(dòng)中解脫出來，檢驗(yàn)人員可以騰出更多的時(shí)間進(jìn)行微生物前沿知識(shí)的學(xué)習(xí)并專注于臨床的報(bào)告解讀。流水線雙屏幕的配置便于同時(shí)查看病歷及培養(yǎng)結(jié)果，有利于學(xué)生研究經(jīng)典病例，參與科學(xué)研究。新型的教學(xué)模式也可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，真實(shí)的案例使學(xué)生對(duì)于微生物知識(shí)的記憶更加牢固，結(jié)合圖像使知識(shí)更立體形象，進(jìn)而讓學(xué)生對(duì)微生物的學(xué)習(xí)有更加深入的思考。

5 結(jié)語(yǔ)

流水線的使用將規(guī)培生的教學(xué)重點(diǎn)從分析前調(diào)整到了分析中和分析后，更便于規(guī)培生進(jìn)行微生物全流程工作的銜接。優(yōu)化的檢驗(yàn)流程為學(xué)生留出更多自由的學(xué)習(xí)時(shí)間，也為學(xué)生提供了更多的臨床溝通經(jīng)驗(yàn)。雖然現(xiàn)在國(guó)內(nèi)使用微生物流水線的醫(yī)院尚少，但不可否認(rèn)的是微生物實(shí)驗(yàn)室的自動(dòng)化是必然趨勢(shì)。用新的知識(shí)和更高的標(biāo)準(zhǔn)去培訓(xùn)規(guī)培學(xué)生，讓他們適應(yīng)不同工作單位的需要，能夠滿足臨床工作需求[3]。盡早地培訓(xùn)微生物流水線相關(guān)應(yīng)用人才有助于微生物自動(dòng)化的推廣和應(yīng)用，同時(shí)能促進(jìn)微生物檢驗(yàn)學(xué)科的進(jìn)步。