杜霞,曹輝,高咪,邵雯,惠琳娜,李娟,王艷玲,張麗

1. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,陜西西安 710032; 2. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,陜西西安 710032

神經(jīng)源性膀胱作為臨床常見疾病,主要影響儲(chǔ)尿及排尿神經(jīng),造成膀胱功能障礙[1]。而老年患者還會(huì)由于膀胱收縮功能減弱,膀胱處于一種松弛狀態(tài),相較于成年人患者而言,其極易發(fā)生膀胱容量減少、內(nèi)壓降低等現(xiàn)象,若不及時(shí)給予相應(yīng)措施,隨著下尿路功能障礙逐漸嚴(yán)重,可能還會(huì)導(dǎo)致尿路結(jié)石、膀胱輸尿管反流、腎功能衰竭等并發(fā)癥、甚至死亡[2]。就目前醫(yī)療技術(shù)而言,一般可通過排尿訓(xùn)練、反射性排尿、代償性排尿、盆底肌訓(xùn)練等方法來指導(dǎo)患者導(dǎo)尿。雖然上述方法均可控制病情發(fā)展,但在促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)及減少并發(fā)癥的發(fā)生方面,仍有較大提升空間。其中間歇性導(dǎo)尿是神經(jīng)源性膀胱患者的首選治療方法,也是國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦的有效方式,該法注重患者主觀意識(shí),借助條件反射原理,間歇性擴(kuò)張膀胱,促進(jìn)排尿,能在保證正常膀胱容量的同時(shí),恢復(fù)膀胱功能,維持近似正常的生理狀態(tài),幫助患者更好地解決排尿問題[3-4]。但具體治療效果取決于對(duì)患者處理策略是否正確,其參與程度及持之以恒的態(tài)度也是治療取得成功的關(guān)鍵。所以,在進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí),還應(yīng)給予一定的質(zhì)量評(píng)估。臨床公認(rèn),膀胱容量壓力測(cè)定是評(píng)估膀胱安全容量、殘余尿量及膀胱排空能力的主要方法[5]。但間歇性導(dǎo)尿與膀胱容量壓力測(cè)定聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的文獻(xiàn)及研究較少,關(guān)于老年患者的研究也更少?；诖?為促進(jìn)臨床實(shí)施間歇性導(dǎo)尿的臨床效果,本研究觀察基于膀胱容量—壓力測(cè)定指導(dǎo)間歇性導(dǎo)尿在老年神經(jīng)源性膀胱康復(fù)中的效果,旨在為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料按照n=p*(1-p)/[E^2/Z^2+p*(1-p)/N]公式,其中Z為統(tǒng)計(jì)量,N為樣本量,E為誤差值,p為概率值,選取空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院2022年1月—2023年4月收治的82例老年神經(jīng)源性膀胱患者的病例資料作為研究對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)抽樣法分為觀察組和對(duì)照組,每組41例。觀察組中男性29例,女性12例;年齡51～78歲,平均年齡(60.6±6.1)歲;平均病程(30.59±9.24)d;導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱發(fā)生的原因包括頸髓損傷20例,胸髓損傷11例,腰骶髓損傷6例,醫(yī)源性手術(shù)4例。對(duì)照組中男性30例,女性11例;年齡50～76歲,平均年齡(60.5±6.8)歲;平均病程(30.44±9.30)d;導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱發(fā)生的原因包括頸髓損傷21例,胸髓損傷10例,腰骶髓損傷7例,醫(yī)源性手術(shù)3例。2組患者入院資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可對(duì)比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理批號(hào)為xjyy2022019)。

1.2病例納入、排除、脫落標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn): (1)符合神經(jīng)源性膀胱相關(guān)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]; (2)無精神認(rèn)知障礙; (3)能配合完成相關(guān)臨床工作及調(diào)查; (4)患者及家屬自愿簽署知情同意書;符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)重要臟器功能障礙; (2)既往有腎臟疾病; (3)入院前合并泌尿系統(tǒng)感染。具備以上任意1項(xiàng)者即排除。脫落標(biāo)準(zhǔn): (1)因個(gè)人原因中途退出研究或失訪者; (2)因治療出現(xiàn)不良事件無法繼續(xù)研究者。

1.3方法2組患者均給予口服藥物治療,具體服用過劑量及頻次可根據(jù)患者病情酌情增減。

對(duì)照組患者采用臨床常規(guī)護(hù)理: (1)健康宣教。由護(hù)士針對(duì)患者及其家屬進(jìn)行神經(jīng)源性膀胱知識(shí)講解,取得患者和家屬的配合,通過疑難解答及心理疏導(dǎo)緩解患者不良情緒,還可邀請(qǐng)家屬參與,幫助患者建立積極樂觀的生活態(tài)度; (2)誘導(dǎo)排尿。實(shí)施聽流水聲以幫助患者誘導(dǎo)排尿,促使患者排尿; (3)管道護(hù)理。針對(duì)留置導(dǎo)管患者,隨時(shí)保持尿管通暢,做好導(dǎo)尿管護(hù)理,預(yù)防和控制尿路感染的發(fā)生; (4)飲水計(jì)劃。制定飲水計(jì)劃表引導(dǎo)患者按計(jì)劃飲水及排尿,幫助患者合理控制飲水情況,并配合聽流水聲、熱敷、洗溫水浴等輔助性措施指導(dǎo)排尿; (5)功能訓(xùn)練。根據(jù)患者不同病情實(shí)施相應(yīng)的膀胱功能訓(xùn)練,適當(dāng)放松盆底肌肉。

觀察組患者在對(duì)照組處理的基礎(chǔ)上加用基于膀胱容量—壓力測(cè)定指導(dǎo)間歇性導(dǎo)尿。在膀胱尿壓測(cè)定評(píng)定系統(tǒng)下完成膀胱容量—壓力測(cè)定:該設(shè)備由控制單元、壓力傳感器、打印機(jī)、計(jì)算機(jī)、通道單元、灌注泵、支架、膀胱尿壓測(cè)定評(píng)定及訓(xùn)練系統(tǒng)專用軟件等組成,連接一次性灌注管后根據(jù)患者具體情況選擇、設(shè)置基本參數(shù)值(最大灌注量、流量系數(shù)、壓力報(bào)警值、灌入速度);完成后插入尿管,以20～30 mL/min的速度向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水,若膀胱過度活躍可調(diào)整至10 mL/min的速度,每進(jìn)入50 mL生理鹽水就應(yīng)記錄對(duì)應(yīng)的測(cè)壓管中水柱的高度、容量及壓力;護(hù)士在監(jiān)視模式下可以根據(jù)實(shí)時(shí)反饋的曲線圖記錄容量與壓力的關(guān)系,安全模式下還能根據(jù)灌注壓力是否超過預(yù)設(shè)壓力報(bào)警線從而終止灌注,起到保護(hù)作用;當(dāng)測(cè)壓管水柱升至40 cm H2O以上或尿道口有漏尿時(shí)即可停止測(cè)定;隨后撤除測(cè)定裝置,引流排空膀胱,拔出導(dǎo)尿管,記錄導(dǎo)尿量;每周1～2次。

間歇性導(dǎo)尿:因個(gè)人差異選擇合適的導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿,為患者制定飲水計(jì)劃并在間歇性導(dǎo)尿前指導(dǎo)患者自行排尿,隨后再測(cè)量殘余尿量,在膀胱容量—壓力測(cè)定下實(shí)施間歇性導(dǎo)尿,根據(jù)壓力值、尿量等情況適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短導(dǎo)尿間歇時(shí)間及導(dǎo)尿次數(shù),期間需要記錄患者自主排出的尿量、排尿時(shí)間及殘余尿量,直至膀胱功能逐漸恢復(fù),就可停止導(dǎo)尿。

1.4觀察指標(biāo)與方法(1)臨床指標(biāo)觀察:記錄2組患者平均排尿次數(shù)、平均漏尿次數(shù)及最大排尿量; (2)于干預(yù)前后記錄2組患者殘余尿量、膀胱容量及國(guó)際下尿路功能癥狀(LUTS)[7]評(píng)分,其中LUTS評(píng)分包括尿急、尿痛、尿失禁、排尿困難、夜尿和排尿疼痛等,得分越高代表患者癥狀越嚴(yán)重。(該量表的Cronbach’α系數(shù)為0.821); (3)預(yù)后評(píng)估:隨訪3個(gè)月記錄2組患者復(fù)發(fā)、泌尿系統(tǒng)感染及自主排尿情況。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%;泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率=泌尿系統(tǒng)感染例數(shù)/總例數(shù)×100%;自主排尿率=自主排尿例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)護(hù)理滿意度評(píng)估:由本院醫(yī)護(hù)人員發(fā)放自擬問卷調(diào)查量表,經(jīng)患者或家屬填寫后回收,統(tǒng)計(jì)各組護(hù)理滿意度,該量表內(nèi)容包括對(duì)醫(yī)護(hù)人員的評(píng)價(jià)、排尿舒適度、康復(fù)效果、家屬評(píng)價(jià)等,分為滿意、部分滿意、不滿意共3個(gè)等級(jí)?？倽M意度=(滿意例數(shù)+部分滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.12組患者干預(yù)效果比較82例老年神經(jīng)源性膀胱患者無脫落。觀察組患者平均排尿次數(shù)及平均漏尿次數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05),且最大排尿量低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)后臨床效果比較

2.22組患者殘余尿量、膀胱容量及LUTS評(píng)分比較干預(yù)前, 2組患者殘余尿量、膀胱容量及LUTS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后, 2組患者殘余尿量、 LUTS評(píng)分均降低(P<0.05),膀胱容量均升高(P<0.05),且觀察組殘余尿量及LUTS評(píng)分均低于對(duì)照組,膀胱容量高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 2組患者殘余尿量及膀胱容量比較

2.32組患者預(yù)后情況比較隨訪3個(gè)月,觀察組患者復(fù)發(fā)率、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率均低于對(duì)照組,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而觀察組患者自主排尿率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組預(yù)后情況比較[例(%)]

2.42組患者護(hù)理滿意度比較觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 2組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

神經(jīng)源性膀胱是一類由神經(jīng)病變導(dǎo)致膀胱或尿道功能障礙的常見疾病,同時(shí)也是脊髓損傷的并發(fā)癥之一,患者常表現(xiàn)為不同程度的下尿路癥狀,如尿急尿頻、尿失禁、排尿困難等,這種疾病不僅會(huì)給患者生活帶來不便,還會(huì)對(duì)其心理生理上造成極大影響[8],由此可見,針對(duì)此類患者需要盡早給予相關(guān)診治及干預(yù)措施,改善膀胱功能,緩解排尿功能障礙,預(yù)防尿路功能進(jìn)一步退化,重建反射性膀胱功能,最終幫助患者排尿[9]。

本研究中采用的間歇性導(dǎo)尿是能根據(jù)具體排尿情況及殘余尿量,可適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短導(dǎo)尿間歇時(shí)間及導(dǎo)尿次數(shù),一方面可引導(dǎo)有規(guī)律性的有針對(duì)性的排出尿液幫助,使膀胱周期性擴(kuò)張,進(jìn)而患者建立新的膀胱反射,促進(jìn)排尿反射恢復(fù),還能防止患者發(fā)生膀胱過度充盈的問題,在一定程度上可維持正常的膀胱充盈及排空狀態(tài)[10];另一方面與長(zhǎng)期留置尿管相比,能減少慢性感染反復(fù)發(fā)作,降低了尿路及生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn),膀胱功能及自主排尿能力恢復(fù)的同時(shí)還能最大限度的提高患者的生活質(zhì)量[11]。雖然間歇性導(dǎo)尿可有效幫助患者緩解尿路功能障礙,促進(jìn)其排尿,而且還能避免長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的不便,極大程度的減少泌尿系感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),為患者康復(fù)提供了有利條件。但在采用間歇導(dǎo)尿法干預(yù)的同時(shí)還應(yīng)注重對(duì)不同患者膀胱安全容量及殘余尿量的測(cè)定,能更好的了解膀胱內(nèi)壓力和容量之間的關(guān)系,為患者提供更適合自己的間歇導(dǎo)尿計(jì)劃,本研究采用的膀胱壓力容量評(píng)定系統(tǒng)能確定膀胱安全容量和最大容量,有效地評(píng)估膀胱容量——壓力關(guān)系,不僅能直觀分析逼尿肌活動(dòng)狀態(tài)及痙攣程度,還能持續(xù)監(jiān)測(cè)膀胱功能,而且監(jiān)視模式與安全模式的選擇也能起到更好的保護(hù)作用,對(duì)于患者而言,此設(shè)備非接觸式壓力采集,能保證無菌,無刺激,避免交叉感染,在實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的情況下還不影響其他癥狀的康復(fù),采用膀胱壓力測(cè)定設(shè)備并配合相應(yīng)的膀胱功能訓(xùn)練還能改善患者排尿能力[12],其與傳統(tǒng)尿動(dòng)力學(xué)檢查相比,雖然只是反映了壓力這種客觀性指標(biāo),但其能省略更多的操作及觀察時(shí)間,為患者爭(zhēng)取更多的訓(xùn)練機(jī)會(huì),也可大大提高臨床治療效率,而且操作簡(jiǎn)單,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,能排除醫(yī)院設(shè)備條件及費(fèi)用的限制,患者也更易接受[13-14]。本研究結(jié)果觀察組平均排尿次數(shù)及平均漏尿次數(shù)均少于對(duì)照組,最大排尿量大于對(duì)照組,觀察組殘余尿量、膀胱容量、 LUTS評(píng)分、自主排尿率均優(yōu)于對(duì)照組,說明基于膀胱容量—壓力測(cè)定指導(dǎo)間歇性導(dǎo)尿在老年神經(jīng)源性膀胱康復(fù)中可發(fā)揮顯著效果,不僅能改善排尿情況,還能提高膀胱及尿路功能,可見膀胱容量—壓力測(cè)定在評(píng)估患者膀胱感覺功能、逼尿肌活動(dòng)性、膀胱內(nèi)壓力變化、膀胱最大容量等信息上有著明顯優(yōu)勢(shì),在此基礎(chǔ)下可實(shí)時(shí)為臨床提供可靠信息,根據(jù)病情及恢復(fù)的不同階段指導(dǎo)患者進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿可顯著提高臨床康復(fù)效果[15-16],張大偉等[17]的研究顯示依據(jù)膀胱安全容量行間歇性導(dǎo)尿,可降低脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率,這與本研究部分機(jī)制具有一致性。另外研究結(jié)果還顯示觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組,提示基于膀胱容量—壓力測(cè)定指導(dǎo)間歇性導(dǎo)尿被廣大患者喜愛。本研究將膀胱容量—壓力測(cè)定用于指導(dǎo)間歇性導(dǎo)尿,能從排尿情況、殘余尿量、膀胱容量、 LUTS評(píng)分發(fā)揮明顯效果,但本研究依然存在以下局限,首先納入樣本量較少,其次未對(duì)藥物多少的使用是否對(duì)結(jié)果存在影響進(jìn)行分析,且缺少相關(guān)生化指標(biāo)反應(yīng)疾病改善效果,需要擴(kuò)大樣本量增加更多的因素及指標(biāo)進(jìn)行深究。

綜上所述,老年神經(jīng)源性膀胱康復(fù)中,實(shí)施膀胱容量—壓力測(cè)定指導(dǎo)間歇性導(dǎo)尿,在改善膀胱功能、改善預(yù)后、提高護(hù)理滿意度等方面的效果顯著,值得推廣。