張莉萍,施慧敏,薛峰杰,陳思夢,劉力嘉

南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)普外科,江蘇南京 210029

全球每年超過2 000萬人進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),其中老年男性患腹股溝疝的可能性比年輕患者高40%～90%[1]。腹股溝疝的發(fā)病原因包括長期吸煙、肥胖、腹腔腫瘤、腹水等[2-3]。盡管腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥近年來已大大減少,但手術(shù)后切口(腹股溝)疼痛仍然是目前研究的一個重點。術(shù)后切口疼痛不僅可給患者帶來身體的痛苦,還可能導(dǎo)致患者傷口愈合延遲、造成神經(jīng)病理性改變,引發(fā)慢性疼痛[4]。相關(guān)研究[5-6]推測,腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后切口疼痛受多種因素的影響,包括年齡、肥胖、術(shù)前焦慮、疼痛敏感化等患者因素,以及術(shù)者經(jīng)驗、手術(shù)解剖部位神經(jīng)(髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng))創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥等手術(shù)因素。但開放式腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)術(shù)后切口疼痛有多種重疊的原因和機(jī)制,臨床必須考慮并區(qū)分術(shù)前和其他非手術(shù)相關(guān)的疼痛原因[7]。因此,對老年患者行開放式腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)術(shù)后切口疼痛因素進(jìn)行評估和分析,對改善患者預(yù)后尤為重要,目前對此研究尚顯不足?；诖?本研究分析老年腹股溝疝行開放式腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)術(shù)后切口疼痛情況及其影響因素,具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2022年1月—2023年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行開放式腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的362例老年腹股溝疝患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合成人腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],在本院行開放式腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù),補(bǔ)片均采用輕量大網(wǎng)孔補(bǔ)片;臨床資料完整;年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):既往神經(jīng)肌肉疾病史;存在麻醉、手術(shù)禁忌癥;合并免疫、凝血系統(tǒng)疾病;術(shù)前2周應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物;合并感染性疾病;意識障礙或精神疾病。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)(批號為2022-SR-384)。

1.2方法362例手術(shù)患者中,332例采用全麻方式,30例采用2%利多卡因20 mL、 1%羅哌卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉。術(shù)后中重度疼痛患者均使用塞來昔布進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

通過調(diào)查問卷方式收集患者的基線資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒史、疾病類型、慢性疼痛史、復(fù)發(fā)性疝手術(shù)、手術(shù)時間、手術(shù)修補(bǔ)材料、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后局部感染[9](術(shù)后1周內(nèi)取樣進(jìn)行病原菌培養(yǎng)呈陽性)、術(shù)前焦慮。所有調(diào)查問卷由統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行審核,對含糊不清和邏輯不通的數(shù)據(jù)及時進(jìn)行補(bǔ)充和糾正,以確保資料的準(zhǔn)確性、完整性。

1.3觀察指標(biāo)與方法(1)疼痛評估:采用視覺模擬評分(VAS)[10]評估患者術(shù)后24 h疼痛情況, VAS總分10分,分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越嚴(yán)重。(2)焦慮評估:采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[9]評估患者焦慮程度,HAMA共14項,采用5級(0～4)評分, ≥7分表示有焦慮,分?jǐn)?shù)越高表明焦慮越嚴(yán)重。(3)分組[11]:根據(jù)患者術(shù)后切口疼痛分為輕度疼痛組(VAS評分≤3分)和中重度疼痛組(VAS評分>3分)。(4)統(tǒng)計分析臨床資料。(5)影響因素:采用二元多因素Logistic分析方法分析術(shù)后切口疼痛的影響因素。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后切口疼痛情況本研究共納入362例行開放式腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的老年腹股溝疝患者,其中男性320例,女性42例;年齡65～83歲,平均年齡(68.2±3.01)歲; 362例患者VAS評分為(2.02±0.48)分,其中308例術(shù)后輕度切口疼痛(VAS評分≤3分), VAS評分為(1.52±0.28)分;54例術(shù)后中重度切口疼痛(VAS評分>3分), VAS評分為(3.82±0.58)分。

2.2輕度疼痛組和中重度疼痛組臨床資料比較輕度疼痛組和中重度疼痛組在年齡、 BMI、術(shù)前VAS評分、慢性疼痛史、復(fù)發(fā)性疝、感染、術(shù)前焦慮評分指標(biāo)值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組在性別構(gòu)成、吸煙、飲酒史、疾病類型、手術(shù)時間、手術(shù)修補(bǔ)材料指標(biāo)值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 輕度疼痛組和中重度疼痛組臨床資料指標(biāo)值比較

2.3術(shù)后切口疼痛影響因素分析對表1中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行賦值,年齡>75歲=0, ≤75歲=1; BMI>24 kg/m2=1, ≤24 kg/m2=0;術(shù)前VAS評分>3分=1,≤3分=0;有慢性疼痛史=1,無慢性疼痛史=0;有復(fù)發(fā)性疝=1,無復(fù)發(fā)性疝=0;有感染=1,無感染=0;有術(shù)前焦慮=1,無術(shù)前焦慮=0。二元Logistic分析結(jié)果顯示,年齡≤75歲(OR=3.565,P=0.002)、 BMI>24 kg/m2(OR=3.021,P=0.027)、術(shù)前VAS評分>3分(OR=3.016,P=0.017)、慢性疼痛史(OR=15.048,P=0)、復(fù)發(fā)性疝(OR=4.344,P=0)、感染(OR=8.574,P=0)、術(shù)前焦慮(OR=2.745,P=0.007)均為影響老年開放式腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)術(shù)后切口疼痛的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 二元多因素Logistic回歸分析術(shù)后切口疼痛的影響因素

2.4風(fēng)險預(yù)測模型建立根據(jù)多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果,得到術(shù)后切口疼痛的風(fēng)險預(yù)測模型: y=1/(1+e-a),其中a=-5.876+1.271×(年齡)+1.106×(BMI)+1.104×(術(shù)前VAS評分)+2.711×(慢性疼痛史)+1.469×(復(fù)發(fā)性疝)+2.146×(感染)+1.010×(術(shù)前焦慮)。

2.5模型預(yù)測效果ROC分析顯示,術(shù)后切口疼痛的風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測的AUC為0.861, 95%CI為0.807～0.915,表明該預(yù)測模型預(yù)測效能較好(P=0.001)(圖1)。根據(jù)約登指數(shù)最大原則篩選模型預(yù)測的臨界值為P=0.177,以此標(biāo)準(zhǔn)得出預(yù)測結(jié)果(表3)。結(jié)果顯示,預(yù)測的真實性為77.62%,一致性為0.365。

圖1 老術(shù)后切口疼痛篩查風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測效能

表3 術(shù)后切口疼痛預(yù)測模型預(yù)測效果

3 討論

近年來,隨著人口的老齡化,腹股溝疝的發(fā)病率逐年增加。但開放式腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)術(shù)后切口疼痛的頻發(fā)不僅造成患者身心危害,還給醫(yī)療系統(tǒng)帶來負(fù)面影響以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究指出,腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后切口劇烈疼痛發(fā)生率達(dá)1%～63%,改善切口疼痛可有利于加快術(shù)后恢復(fù),降低慢性疼痛發(fā)生率,使患者盡快地恢復(fù)正常工作和生活[11-12]。本研究通過構(gòu)建老年開放式腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)術(shù)后切口疼痛的風(fēng)險預(yù)測模型,旨在為早期識別術(shù)后切口疼痛及早期干預(yù)提供參考。

本研究共納入362例開放式腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的老年患者, 54例術(shù)后中重度切口疼痛,中重度切口疼痛發(fā)生率為14.92%,此結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[13]。研究[14]指出,手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化雖可降低腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后疼痛,但不是減少或避免術(shù)后疼痛的根本方法。年齡≤75歲的患者發(fā)生術(shù)后切口疼痛的風(fēng)險為>75歲的3.855倍,此結(jié)果可能是因為隨著年齡增長,外周感覺通路傳導(dǎo)速度逐漸減慢。國外一項研究觀察到,相對于65歲以下的患者,≥65歲的老年患者術(shù)后阿片類藥物使用頻率更低,在術(shù)后較少希望更多的疼痛治療[15]。但臨床上觀察到老年患者的疼痛時間總和延長,對疼痛的抑制功能降低,這也是導(dǎo)致慢性疼痛的重要原因。

超重和肥胖不僅因多余的脂肪組織延長手術(shù)時間,使手術(shù)變得復(fù)雜,還可影響術(shù)后傷口愈合,加劇術(shù)后炎癥反應(yīng),改變免疫應(yīng)答機(jī)制,進(jìn)而導(dǎo)致切口疼痛風(fēng)險顯著增加[16]。術(shù)前劇烈疼痛是導(dǎo)致術(shù)后切口疼痛最常見的原因,其與疝囊導(dǎo)致局部循環(huán)障礙、腹股溝炎癥水腫、患者對疼痛的敏感度均有一定的相關(guān)性。此外,疤痕也可通過卡壓神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)性疼痛。大量研究證實,患有腸應(yīng)激、偏頭痛等慢性疼痛史的患者由于持續(xù)慢性疼痛的刺激迫使人體神經(jīng)建立出更高的痛覺敏感,造成人體自身誘導(dǎo)出頻發(fā)的長期疼痛,增加了術(shù)后疼痛的發(fā)生率[17-18]。復(fù)發(fā)性疝導(dǎo)致術(shù)后疼痛的主要原因為復(fù)發(fā)、肌肉或韌帶拉傷、神經(jīng)周圍纖維化等引起外周和中樞神經(jīng)敏感化。一項瑞典前瞻性研究[19]指出,腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后手術(shù)部位感染,可導(dǎo)致傷口持續(xù)性疼痛,影響傷口愈合,并導(dǎo)致疤痕,還可能增加慢性疼痛的風(fēng)險。研究[20]證實,術(shù)前焦慮可激活前扣帶皮層(ACC)區(qū)星形膠質(zhì)細(xì)胞,進(jìn)而增加術(shù)后疼痛風(fēng)險。

綜上所述,年齡≤75歲、 BMI>24 kg/m2、術(shù)前VAS評分>3分、慢性疼痛史、復(fù)發(fā)性疝、感染、術(shù)前焦慮均可能為老年開放式腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)術(shù)后切口疼痛的高危因素,臨床可進(jìn)行早期預(yù)防和干預(yù),以改善術(shù)后切口疼痛情況。但本研究尚未納入術(shù)者的經(jīng)驗、除外感染的并發(fā)癥等因素,存在一定的局限性,有待今后改進(jìn)。