徐英,瞿春華,瞿海紅,陳莉,鄭艷麗

1. 上海市浦東醫(yī)院護(hù)理部,上海 201399; 2. 上海市浦東醫(yī)院門急診部,上海 201399; 3. 上海市浦東醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,上海 201399

壓力性損傷(pressure injury, PI)是由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力對皮膚和/或皮下組織造成的局部損傷, PI可導(dǎo)致患者疼痛、殘疾、感染和死亡風(fēng)險增加,并且導(dǎo)致醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān)增加[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)的患者包含PI諸多高危因素,是PI發(fā)生率較高的科室之一[1], 1項(xiàng)系統(tǒng)綜述[2]顯示,成人 ICU 患者壓力性損傷的發(fā)生率為 10.0%～25.9%。

盡管并非所有PI都是可預(yù)防的,但積極預(yù)防對于減少PI的發(fā)生及發(fā)展仍然至關(guān)重要,使用PI風(fēng)險評估工具早期識別有風(fēng)險的患者,降低患病率和發(fā)病率,對預(yù)防和治療PI有積極的影響。據(jù)報道[3], 40多種風(fēng)險評估量表在被使用,其中Braden量表是實(shí)用最廣泛的PI風(fēng)險評估工具。而最近的Meta分析[4-5]顯示,Braden量表在成人ICU患者中只有中等的預(yù)測效度,特異度較低(28%),并且研究[6]發(fā)現(xiàn), Braden 量表在普通病房比ICU更準(zhǔn)確,對中青年患者比老年患者(≥60歲)更準(zhǔn)確。異質(zhì)性是影響B(tài)raden 量表效度的重要原因之一[3],有必要對重點(diǎn)科室及重點(diǎn)人群開發(fā)風(fēng)險工具。

近期一種專門針對ICU患者開發(fā)和設(shè)計的量表受到廣泛關(guān)注,即CALCULATE量表(Critical Care Pressure Ulcer Assessment Tool made Easy)[7-9]。研究[7-9]結(jié)果顯示,其可能有應(yīng)用前景。因此,本研究擬探索外部驗(yàn)證CALCULATE量表對ICU老年患者PI風(fēng)險的評估價值,并與Braden量表進(jìn)行比較,旨在為在護(hù)理工作中應(yīng)用CALCULATE量表提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究方法使用回顧性隊(duì)列研究方法,通過電子病歷收集2018年1月—2018年12月本院綜合ICU(床位20張)患者的臨床資料及護(hù)理資料,并進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)患者年齡≥60歲; (2)ICU入住時間≥24 h。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)合并皮膚疾病及皮膚損傷患者; (2)帶入的壓力性損傷患者; (3)數(shù)據(jù)資料缺失的病例; (4)自動出院及放棄治療。具有以上任意1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例即排除。

1.2資料收集方法借助醫(yī)院的電子信息系統(tǒng)對以下資料進(jìn)行數(shù)據(jù)采集: (1)臨床特征:年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI),入ICU病因,急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ評分); (2)與PI相關(guān)的信息:統(tǒng)計PI發(fā)生例數(shù)、發(fā)生處數(shù)和發(fā)生部位, CALCULATE量表包含的參數(shù), Braden 量表內(nèi)容。為確保采集數(shù)據(jù)的一致性和錄入數(shù)據(jù)的質(zhì)量和準(zhǔn)確性,收集資料的護(hù)士經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)。

1.3PI判定及分期PI評估和分期遵循2016年由美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP)的定義和分期,包括1期至4期、不可分期和疑似深部組織損傷[10]。本院ICU常規(guī)評估PI的工具是Braden 量表,入ICU 24 h使用一次皮膚評估工具,每 72 h評估1次。

1.4CALCULATE量表與Braden量表內(nèi)容CALCULATE 量表由一位精通中英文、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士翻譯和回譯,經(jīng)文化調(diào)適和預(yù)測試后,形成中文版,中英2個版本由PI專家組討論修訂[11]。CALCULATE 量表包括 8個PI風(fēng)險因素,每個風(fēng)險因素都有一個分?jǐn)?shù),總分為0～8分,所有ICU患者都被認(rèn)為是高風(fēng)險,評分≤3分為高風(fēng)險,評分≥4分為極高風(fēng)險,生命征不穩(wěn)定,不能翻身自動分為極高風(fēng)險組,具體見表1。Braden 量表[3]由6個維度參數(shù)組成: (1)感覺能力, (2) 潮濕程度, (3)活動能力, (4)移動能力, (5) 營養(yǎng)攝取狀態(tài), (6)摩擦力與剪切力。其總分為 6 ～23,具體取決于所呈現(xiàn)的損傷:總分6～9為極高風(fēng)險、總分10～12為高風(fēng)險、總分13～14為中等風(fēng)險、總分15～18為低風(fēng)險、總分19～23為無風(fēng)險。

表1 CALCULATE 量表內(nèi)容

2 結(jié)果

2.1ICU老年患者PI發(fā)生情況2018年1月—2018年12月共收治628例老年患者,排除14例患者,其中皮膚疾病3例,帶入的壓力性損傷5例,數(shù)據(jù)資料缺失1例,自動出院及放棄治療5例。ICU住院的資料相對完整,最終納入研究614例, ICU期間發(fā)生PI患者70例,發(fā)生率11.4%。其中1期46例(65.7%), 2期22例(31.4%), 3期2例(2.9%), 4期0例(0%),不可分期0例(0%),深部組織損傷0例(0%)。70例患者共75處PI, PI發(fā)生的部位是骶尾部58個、髖部4個、足跟部6個、背部5個、手臂2個。

2.2ICU老年患者PI組與無PI組基本資料情況的比較PI組年齡、 BMI、心血管疾病病因入ICU及APACHEⅡ評分均高于無PI組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 ICU老年患者PI組和無PI組的基本資料比較

2.3ICU老年患者PI組與無PI組2種量表的比較2組Braden量表中活動能力、摩擦力與剪切力差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),其余參數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001); 2組CALCULATE量表中長時間手術(shù)/心臟驟停差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),其余參數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 ICU老年患者PI組與無PI組2種量表的比較

2.4CALCULATE量表及Braden量表對ICU老年P(guān)I預(yù)測能力比較CALCULATE量表、 Braden量表預(yù)測ICU老年P(guān)I的AUC分別為0.724 (95%CI: 0.687～0.759)、 0.633 (95%CI: 0.594～0.672);使用MedCalc 19.0.4軟件Delong et al方法計算AUC的之差,比較CALCULATE量表與Braden量表的AUC, 統(tǒng)計值為6.326(P<0.001)。見表4、圖1。

2.5CALCULATE量表與PI風(fēng)險的多因素分析將年齡、 BMI、因心血管疾病入ICU、 APACHEⅡ評分、 Braden量表、 CALCULATE量表設(shè)為自變量,將患者是否發(fā)生PI設(shè)為因變量(發(fā)生PI=1,無PI=0),納入多因素二元Logistic 回歸模型,α=0.05 檢驗(yàn)水平,使用輸入法回歸分析,結(jié)果顯示, CALCULATE量表是獨(dú)立危險因子 (OR=3.835, 95%CI: 2.522～5.832,P<0.001)。見表5。

表5 ICU老年患者PI的多因素二元Logistic回歸分析

2.6CALCULATE量表校準(zhǔn)度用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示, CALCULATE量表的校準(zhǔn)度較差(χ2=15.103,P=0.004)(圖2),說明CALCULATE量表預(yù)測PI的風(fēng)險可能存在低估。

圖2 CALCULATE量表的校準(zhǔn)曲線

2.7CALCULATE量表臨床效用評價應(yīng)用DCA評估預(yù)測模型的臨床有效性,閾值概率在0.04～0.96之間時,都能獲得較高的凈獲益,提示CALCULATE量表具有較好的臨床應(yīng)用效能(圖3)。

圖3 CALCULATE量表的決策曲線分析

3 討論

ICU老年患者是PI高危人群。PI是由個體內(nèi)部因素與外部因素共同作用所致。目前醫(yī)院和各科室對于PI都是高度重視。ICU患者很多因素是不可改變的,如年齡、臥床、營養(yǎng)、大小便失禁、基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣、腎臟替代治療等, ICU無疑是 PI 發(fā)病率和患病率最高的科室之一[1]。ICU收治老年患者日益增多,而老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病,其異常的生理變化導(dǎo)致皮膚更脆弱,更是PI發(fā)生的重點(diǎn)人群[12]。所以,本研究選取ICU老年患者為研究人群。

目前常用的PI量表并不適用ICU患者。使用PI風(fēng)險評估量表篩查易感人群是管理PI的重要環(huán)節(jié),而PI的風(fēng)險因素在不同臨床環(huán)境及不同患者之間有很大差異,可能無法設(shè)計出一種風(fēng)險評估工具來滿足患者的需求[3]。目前PI風(fēng)險評估量表主要問題包括:(1)種類繁多[3, 13]; (2)多數(shù)量表開發(fā)存在方法學(xué)缺陷[13]; (3)經(jīng)過外部驗(yàn)證的量表較少[13]; (4)人群的異質(zhì)性大[14]。在眾多的量表中, Braden量表是使用最廣泛的[3]。然而近期的證據(jù)[4-6]顯示, Braden量表可能不適用于ICU患者。針對這一臨床問題,學(xué)者開發(fā)了CALCULATE量表。其優(yōu)勢有[7-9]: (1)針對ICU患者設(shè)計; (2)參數(shù)相對簡便; (3)經(jīng)過多項(xiàng)外部驗(yàn)證。本研究探討CALCULATE量表與Braden量表預(yù)測ICU老年患者PI的價值,為臨床應(yīng)用CALCULATE量表提供理論依據(jù)。

本研究PI的結(jié)果發(fā)現(xiàn),本研究PI發(fā)生率為11.4%。其中大部分為1、 2期(97.1%),這與系統(tǒng)綜述結(jié)果類似[3]。另外近期我國的一項(xiàng)多中心研究[15]顯示,重癥監(jiān)護(hù)患者的總體患病率和ICU獲得性患病率分別為12.26%和4.31%。幾乎一半的ICU獲得性壓力損傷處于1期,四分之一處于2期。這與本研究稍有差異,其原因可能是不同ICU醫(yī)療環(huán)境及不同人群導(dǎo)致的。

關(guān)于CALCULATE量表的效能,本研究發(fā)現(xiàn), Branden量表分辯能力較差(AUC=0.633, 95%CI: 0.594～0.672),可能與其包含的參數(shù)在ICU不適用,如活動能力中ICU患者均臥床狀態(tài),營養(yǎng)攝取狀態(tài)中ICU攝入均存在不足。本研究中Braden量表的最佳截斷值為11分,與相關(guān)文獻(xiàn)[6]報道類似,如系統(tǒng)綜述[6]顯示, Braden量表預(yù)測PI在普通病房最佳截斷值14～20分,在ICU的最佳截斷值為10～18分。本研究顯示, CALCULATE量表AUC高于Braden量表,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中CALCULATE量表最佳截斷值為3分,這與外部驗(yàn)證的文獻(xiàn)報道一致[9-10]。進(jìn)一步DCA決策曲線分析提示, CALCULATE量表具有較好的的臨床應(yīng)用效能。CALCULATE量表可能優(yōu)于Braden量表,更適合應(yīng)用于ICU老年患者。但是CALCULATE量表也有一些顧慮: (1)本研究中2組的“長時間手術(shù)/心臟驟?！敝笜?biāo)值差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義; (2)在另一項(xiàng)研究中2組僅“機(jī)械通氣”有差異[9]; (3)CALCULATE量表的校準(zhǔn)度較差。正如開發(fā)的研究者所言, CALCULATE量表仍需更新和修訂[7-9]。

關(guān)于ICU的其他PI量表情況,據(jù)知,針對ICU開發(fā)的PI評分還有幾個量表受到關(guān)注。如Cubbin &Jackson量表[16],其包括年齡、體質(zhì)量、一般皮膚情況、意識狀態(tài)、活動、血流動力學(xué)情況、呼吸功能、營養(yǎng)、大小便失禁、個人衛(wèi)生等10項(xiàng)參數(shù),每項(xiàng)參數(shù)4分,比Braden量表復(fù)雜,更復(fù)雜的量表無疑增加護(hù)理工作量,并且最新的多中心研究[16]顯示, Cubbin-Jackson和Braden量表的預(yù)測效度(0.75vs0.76)相似,但2種量表的特異性和陽性預(yù)測值都較差, Cubbin-Jackson似乎并沒有優(yōu)勢。另外, COMHON指數(shù)[17]也有被報道用于重癥患者,其包括5個子量表:意識水平(Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表)、活動能力、血液動力學(xué)、氧合和營養(yǎng)。每個分量表都有定義的標(biāo)準(zhǔn),從1到4分。然后將每個分量表的分?jǐn)?shù)相加以確定風(fēng)險等級(低5～9分、中等10～13分、高14～20分),而近期的1項(xiàng)研究[9]顯示, COMHON指數(shù)的AUC為0.61,比CALCULATE量表差。2020年泰國學(xué)者開發(fā)的CAVE評分[18]包含4個參數(shù)(心血管疾病、低血清白蛋白、機(jī)械通氣和水腫)相對簡便,但結(jié)果顯示,年齡<60歲AUC為0.78,年齡≥60歲為0.57,不適用于老年患者。

本研究率先在國內(nèi)ICU老年患者中驗(yàn)證CALCULAT量表的評估效能,并與Braden量表進(jìn)行比較。本研究局限性為回顧性單中心研究。ICU患者的異質(zhì)性可能是影響PI評估量表效能的一個重要原因, CALCULAT量表預(yù)測ICU老年患者PI優(yōu)于Braden量表,后續(xù)可能需要根據(jù)不同患者類型更新和(或)修訂CALCULAT量表。