張靖媛,張揚(yáng),王雅囡,牟芷惠,張楠

1. 中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院空勤科,陜西西安 710032; 2. 中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,陜西西安 710032

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)以坐骨神經(jīng)痛、腰腿部痛等為主要癥狀,對(duì)患者日常生活造成極大影響[1]。隨著年齡的增長(zhǎng),腰椎椎間盤退變逐漸加重,導(dǎo)致椎間盤膨出、纖維環(huán)裂隙和椎間盤突出的發(fā)生率逐漸增加;與老年男性不同,女性在絕經(jīng)后腰椎椎間盤退變的速度更快;腰椎間盤的退變程度與腰椎間盤突出的發(fā)生率有明顯的相關(guān)性。此外,即使無癥狀,椎間盤退變也會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加[2]。目前老年LDH患者保守治療相關(guān)的研究較少,且老年患者應(yīng)減少藥物劑量避免其不良反應(yīng)。手術(shù)是目前較有效治療方式,可以明顯緩解患者癥狀,術(shù)后的功能鍛煉則對(duì)于恢復(fù)功能和鞏固療效至關(guān)重要。術(shù)后功能鍛煉可以改善肌肉的功能狀態(tài)和力量,減輕椎間盤和肌肉痙攣的壓力,調(diào)節(jié)肌肉泵以緩解腫脹和軟組織纖維化,提高血液循環(huán)速度,加速吸收局部腫脹,減少粘連,減少和消除下背部和腿部疼痛,防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮,恢復(fù)正常神經(jīng)和肌肉活動(dòng)[3]。據(jù)相關(guān)研究[4],有50%～70%的患者存在依從性不佳的問題,無法堅(jiān)持功能鍛煉。因此,有效的功能鍛煉和提高患者的依從性對(duì)于LDH患者的術(shù)后功能恢復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)十分重要。共治理念是指采取協(xié)商一致的形式,統(tǒng)一制定方案,共同參與治理方式,共同治理護(hù)理模式可以將醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬緊密聯(lián)系,提供全面詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃,保證提高患者的護(hù)理質(zhì)量,并突出患者護(hù)理的針對(duì)性[5]?；诖?本研究將共治理念下階段性量化運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于老年LDH患者,觀察其對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性、腰椎功能恢復(fù)的影響,內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1一般資料根據(jù)樣本量計(jì)算公式:n1=n2=2×[(tɑ/2+tβ)s/δ]2,n1和n2表示每組例數(shù),設(shè)每組例數(shù)相等,查閱文獻(xiàn),兩均數(shù)差值范圍在2～16,δ=2.4,樣本標(biāo)準(zhǔn)差s=3.9,當(dāng)雙側(cè)ɑ=0.05, β=0.10時(shí),查正態(tài)分位數(shù)表tɑ/2=1.28,帶入共識(shí)計(jì)算得n1=n2=41,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況及研究失訪率等,擴(kuò)大樣本量。故選取中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年1月—2023年1月收治的108例老年腰椎間盤突出癥患者,每組54例。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]; (2)60歲以上者; (3)行腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù); (4)患者術(shù)后生命體征平穩(wěn); (5)病程6個(gè)月以上; (6)患者已簽署知情同意書。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)具有脊柱手術(shù)史; (2)具有惡性腫瘤者; (3)患有骨折、骨骼病變或影響身體活動(dòng)疾病; (4)具有腰椎外傷史; (5)嚴(yán)重心肝腎臟器疾病; (6)不能配合研究者。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)為KY20233217-1)。108例患者術(shù)后按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行共治理念下階段性量化運(yùn)動(dòng),n=54)和對(duì)照組(常規(guī)康復(fù)護(hù)理,n=54)。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2方法2組患者均保持臥床休息,給予地塞米松10 mg靜滴, 2次/d; 20%甘露醇250 mL靜滴, 2次/d,同時(shí)給予止血和抗感染等常規(guī)治療。對(duì)照組患者采取常規(guī)康復(fù)護(hù)理。護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疾病病因、直腿抬高練習(xí)、術(shù)后坐起、行走與體位及病程等宣教,出院前護(hù)士指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉、飲食指導(dǎo)、用藥方法和良好行為習(xí)慣等。觀察組患者采取共治理念下階段性量化運(yùn)動(dòng)進(jìn)行護(hù)理。(1)建立護(hù)理小組: 1名骨科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)護(hù)理方案制定, 1名康復(fù)醫(yī)師主要負(fù)責(zé)階段性量化運(yùn)動(dòng)操作培訓(xùn), 1名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)理過程實(shí)施, 3名骨科護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理方案實(shí)施。(2)階段性量化運(yùn)動(dòng)制定:護(hù)理人員了解患者一般資料,并對(duì)患者術(shù)后狀況做出全面評(píng)價(jià)。醫(yī)師依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果制定個(gè)體化量化護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。(3)實(shí)施家庭參與共治護(hù)理:家屬參與患者整個(gè)護(hù)理過程,對(duì)所有家屬培訓(xùn), 12個(gè)學(xué)時(shí),其中,理論培訓(xùn)8個(gè)學(xué)時(shí),實(shí)踐技能培訓(xùn)4 h。向家庭告知患者照護(hù)方案,使家屬及患者對(duì)照護(hù)狀況有清楚了解,并告訴家屬在照護(hù)時(shí),要明確照護(hù)要求及注意事項(xiàng),協(xié)助護(hù)士做好對(duì)患者照護(hù)評(píng)估,增強(qiáng)照護(hù)針對(duì)性。家屬注意對(duì)患者進(jìn)行安撫,使患者情緒穩(wěn)定,減輕患者心理負(fù)擔(dān),并積極配合護(hù)士工作,為患者后續(xù)護(hù)理工作實(shí)施提供保證。制訂護(hù)理計(jì)劃后,以書面形式生成兩份副本,分別由家屬和護(hù)理人員持有,以便彼此監(jiān)督并執(zhí)行干預(yù)方案。(4)康復(fù)護(hù)理內(nèi)容具體實(shí)施:術(shù)后第1天:術(shù)后第1天開始行腹肌鍛煉一周,要求患者保持屈膝屈髖,采取仰臥姿勢(shì),腹部放松,深吸氣并使腹壁肌肉收縮力達(dá)到最大,保持8 s,放松8 s為1次,需在每日早、中、晚餐后1 h各進(jìn)行1組,每組包括3次,每天共進(jìn)行3組。術(shù)后1周:在仰臥位下,患者下肢伸直時(shí)舉腿,慢慢抬起到最大承受高度,腰部不離開床面,堅(jiān)持8 s及放下放松8 s為1次,每組包括10次,在每天早、午和晚餐后1 h進(jìn)行,每天共進(jìn)行3組。術(shù)后2周:患者改變姿勢(shì),取仰臥位,仰臥卷腹,雙手抱頸進(jìn)行練習(xí),腰部不能離開床面,胸部緩慢抬起,堅(jiān)持8 s及放下放松8 s為1次,每組包括10次,在每天早、午和晚餐后1 h進(jìn)行,每天共進(jìn)行3組。術(shù)后3周:如果患者能站起來活動(dòng),則貼墻壁練習(xí)站立。身體背靠墻,確保腳、臀、肩和頭部牢牢靠墻,每天8次,每次站立4 min。術(shù)后4周:仰臥曲膝和抱胸練習(xí),每天進(jìn)行3次側(cè)搭橋訓(xùn)練,每次5 min。每日步行訓(xùn)練3次,每次10 min。術(shù)后5～6周:進(jìn)行前期鍛煉的重復(fù),適當(dāng)增加訓(xùn)練力度,增加上下樓梯訓(xùn)練,每次10 min,每天2至3次;每天步行0.5 h,一周步行時(shí)間需累積超過5 h。術(shù)后7至8周:增加負(fù)重行走訓(xùn)練,每天3次,每次25 min。術(shù)后9～12周:持續(xù)加大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,負(fù)重行走訓(xùn)練每天4次,每次45 min。(5)質(zhì)量控制:為患者的康復(fù)鍛煉安全,家屬需要全程陪伴進(jìn)行鍛煉。護(hù)士發(fā)放肌力康復(fù)表,指導(dǎo)家屬或患者如何填寫,項(xiàng)目完成時(shí)勾選,每周上傳患者功能鍛煉練習(xí)照片,每周2次溝通患者依從性,護(hù)士與家屬共同監(jiān)督患者康復(fù)過程。干預(yù)后,對(duì)患者實(shí)施每月1次電話隨訪。

1.3觀察指標(biāo)與方法(1)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性:在干預(yù)前后,采用LDH患者院外功能鍛煉依從性量表[7]對(duì)患者依從性進(jìn)行評(píng)估,該量表主要包括鍛煉過程中主動(dòng)尋求建議、鍛煉效果監(jiān)督和身體參與鍛煉相關(guān)依從性3個(gè)維度,條目數(shù)分別為3、 7和2,每個(gè)條目分值1～4分,得分越低,患者功能鍛煉依從性越差。(2)腰痛及腰椎功能恢復(fù):在干預(yù)前后,采用疼痛視覺模擬評(píng)分[8](visual analogue scale, VAS)評(píng)估患者腰疼程度,拿一根10 cm長(zhǎng)的平尺,一端是0分,代表沒有疼痛,另一端是10分,代表著劇烈疼痛,其他刻度代表著不同等級(jí)疼痛,得分越高,代表著疼痛越嚴(yán)重;采用Oswestry功能障礙評(píng)分表[9]得分(Oswestry disability index, ODI)和日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association, JOA)下腰痛評(píng)分[10]對(duì)患者腰椎功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)估。ODI由10項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成,包括疼痛、生活自理、步行和舉重物等,各指標(biāo)的評(píng)分從0到5分不等,分?jǐn)?shù)越高,代表腰椎功能越差。JOA主要由主觀癥狀、臨床癥狀及膀胱功能3個(gè)維度構(gòu)成,得分越低,代表腰部功能障礙越明顯。(3)腹、背肌肌力:在干預(yù)前后,分別測(cè)定2組的腹背肌耐力。其操作步驟是:患者采取仰臥位,兩條腿伸直,向上提起30度,維持這個(gè)姿勢(shì),并記錄所能維持的最久時(shí)間,以測(cè)量患者的腹肌耐力;患者采用俯臥位,雙手抱頭,固定雙腿,向后挺直脊柱,保持頭部并將上身抬高至最大承受高度,記錄能夠維持最長(zhǎng)時(shí)間, 60 s為正常,記為0分,在60 s基礎(chǔ)上每減少1～5 s則加1分,總分11分,得分越低,耐力越好。(4)生活質(zhì)量:在干預(yù)前后,采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定表[11](GQOLI-74)評(píng)估患者生活質(zhì)量。該量表涉及軀體、心理健康、物質(zhì)生活和社會(huì)功能,每項(xiàng)得分權(quán)重不同,將所有得分匯總后,轉(zhuǎn)換為0～100分制,得分越高表示生活質(zhì)量越佳。

2 結(jié)果

2.12組患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)分比較2組干預(yù)前康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)6周及12周后, 2組患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)分均較同組干預(yù)前升高(P<0.05),觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05),且觀察組干預(yù)12周后術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)分高于干預(yù)6周后(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)分比較分)

2.22組患者VAS、ODI和JOA評(píng)分比較2組干預(yù)前VAS、 ODI和JOA評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)6周及12周后, 2組患者VAS、 ODI評(píng)分均較同組干預(yù)前降低(P<0.05), JOA評(píng)分均較同組干預(yù)前升高(P<0.05),且觀察組VAS、 ODI評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05), JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05),且觀察組干預(yù)12周后評(píng)分VAS、 ODI評(píng)分顯著低于干預(yù)6周后(P<0.05), JOA評(píng)分顯著高于干預(yù)6周后(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者VAS、 ODI和JOA評(píng)分比較分)

2.32組患者腹、背肌肌力評(píng)分比較2組干預(yù)前腹、背肌肌力評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)6周及12周后, 2組患者腹、背肌肌力評(píng)分較同組干預(yù)前降低(P<0.05),且觀察組腹、背肌肌力評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05),且觀察組干預(yù)12周后低于干預(yù)6周后(P<0.05)。見表4。

表4 2組腹、背肌肌力情況比較分)

2.42組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較2組干預(yù)生活質(zhì)量各維度評(píng)分(GQOLI-74評(píng)分)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)6周及12周后, 2組患者GQOLI-74評(píng)分均較同組干預(yù)前升高(P<0.05),觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05),且觀察組干預(yù)12周后高于干預(yù)6周后(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者GQOLI-74評(píng)分比較分)

3 討論

LDH是一種骨科常見病,腰椎間盤退行性變、纖維環(huán)斷裂及髓核壓迫神經(jīng)等而引起一系列癥狀,是造成中老年人腰腿痛的重要病因,隨著人口老化和生活方式改變,其發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)[12]。對(duì)于LDH,手術(shù)是一種非常有效的治療方式,尤其微創(chuàng)手術(shù)能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷并且術(shù)后恢復(fù)迅速,雖然可以緩解突出椎間盤對(duì)周圍組織的壓迫,但必然會(huì)損傷外周肌肉和神經(jīng),無法對(duì)外周的肌肉進(jìn)行直接修復(fù)[13]。因此,如何實(shí)施有效的康復(fù)訓(xùn)練成為L(zhǎng)DH術(shù)后的熱門研究領(lǐng)域,尤其對(duì)于老年患者而言,其還存在依從性和生活質(zhì)量差等問題。

LDH患者手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是脊柱功能恢復(fù)的黃金時(shí)期,研究[14]發(fā)現(xiàn),腹肌和腰肌對(duì)脊柱的穩(wěn)定起著關(guān)鍵作用,階段性量化運(yùn)動(dòng)可有效改善LDH患者的脊柱功能,增加鍛煉有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,減輕疼痛,提高患者生活質(zhì)量。付莉莉等[15]研究發(fā)現(xiàn),康復(fù)階段中,家屬的積極參與共治護(hù)理并密切關(guān)注患者,可為患者提供最大程度情感支持,增強(qiáng)患者恢復(fù)信心,提高患者生存質(zhì)量。本研究將共治理念下階段性量化運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于老年LDH患者,結(jié)果顯示觀察組康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)分, VAS、 ODI和JOA評(píng)分,腹、背肌肌力評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均和常規(guī)護(hù)理具有顯著性差異,表明共治理念下階段性量化運(yùn)動(dòng)能有效提高老年患者康復(fù)鍛煉依從性,有效改善患者腰痛及腰椎功能,增強(qiáng)腹、背肌肌力,提高患者生活質(zhì)量。分析可知,因患者初期可能存在腰背部制動(dòng),在本研究中腰腹屈肌和伸肌的等長(zhǎng)訓(xùn)練是在階段性量化運(yùn)動(dòng)進(jìn)行的,通過深呼吸式腹部力量訓(xùn)練,避免拉扯手術(shù)切口,有效提高腹部力量[16]。當(dāng)患者進(jìn)行仰臥舉腿和卷腹運(yùn)動(dòng)時(shí),患者保持背部和腰部挺直,并利用腹部肌肉進(jìn)行卷腹和抬腿運(yùn)動(dòng)來訓(xùn)練腰部和腹部肌肉,促進(jìn)腰腹部和下肢的血液循環(huán),減輕腰椎神經(jīng)根粘連所致的疼痛,加速局部損傷修復(fù)[17]。同時(shí),貼墻運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)脊椎的穩(wěn)定度,并改善腰背部的柔韌性。階段性量化運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)聯(lián)系,有助于完善肌肉骨骼結(jié)構(gòu),提高肌肉負(fù)荷和骨骼肌再生能力。同時(shí),研究根據(jù)患者恢復(fù)時(shí)間和頻率量化訓(xùn)練強(qiáng)度和水平,并確定腹腰肌訓(xùn)練時(shí)間和頻率,減少患者對(duì)功能訓(xùn)練擔(dān)憂,提高了術(shù)后功能訓(xùn)練的有效性。另外,在共同治理理念下,家屬參與可以讓患者更加安心,而家屬對(duì)患者的熟悉程度也能為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提供更多的護(hù)理參考,從而不僅能提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù),還能給患者以情感上的支持和安慰,從而提高患者信心和治療依從性[18]。綜上所述,共治理念下階段性量化運(yùn)動(dòng)能有效提高老年LDH患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性,有助于腰椎功能恢復(fù)和提高患者生活質(zhì)量,具有一定臨床價(jià)值。