苑曉雅,屠玉姜,徐曉燕,趙福濤

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,上海 201999; 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,上海 201999

糖尿病是一種以血糖升高為主要特征的慢性代謝性疾病。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟預(yù)測(cè), 2023年全球20～79歲人群中患有糖尿病的患者數(shù)約5.37億,我國(guó)糖尿病患者數(shù)位居世界首位,其中90%為2型糖尿病,以中老年人群為主[1]。糖尿病患者表現(xiàn)為多飲、多食、多尿等一系列癥狀,且隨著病情的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥。2型糖尿病血糖如果控制不好會(huì)導(dǎo)致病情反復(fù)[2],目前臨床上只能通過(guò)控制血糖來(lái)改善疾病進(jìn)展,且患者需要長(zhǎng)期服用藥物進(jìn)行治療[3]。除了疾病本身,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素將進(jìn)一步加劇患者的負(fù)面情緒,從而導(dǎo)致患者的治療效果不佳。特別是老年2型糖尿病患者,自我約束能力和服藥依從性比較差,導(dǎo)致疾病進(jìn)展無(wú)法得到很好的控制[4]。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)反饋患者的血糖指標(biāo),可為臨床治療方案提供比較強(qiáng)有力地證據(jù),從而通過(guò)穩(wěn)定血糖減緩疾病的進(jìn)展[5]。本文針對(duì)老年2型糖尿病患者采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)合臨床個(gè)性化指導(dǎo),以觀察其對(duì)老年2型糖尿病患者精神狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料病例來(lái)源: 2022年8月—2023年7月在上海第九人民醫(yī)院內(nèi)科就診的96例老年2型糖尿病患者,將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組48例。觀察組男性26例,女性22例;年齡在62～76歲,平均年齡(68.4±5.9)歲;病程為 8～28年,平均病程為(20.42±5.07)年。對(duì)照組男性25例,女性23例;年齡為 64～78 歲,平均年齡為(69.3±6.3)歲;病程為7～30年,平均病程為(20.68±5.56)年。2組患者一般資料的差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn): (1)年齡>60歲; (2)確診為2型糖尿病[5]; (3)糖尿病病程超過(guò)5年,血糖控制不佳者(HbA1c≥7%); (4)意識(shí)清晰,能獨(dú)自完成上述量表評(píng)定; (5)簽署知情同意書(shū)。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)伴有精神疾病者; (2)伴有嚴(yán)重的心、肝、腎及肺等重要臟器的功能障礙者; (3)伴有其他嚴(yán)重疾病而無(wú)法參與者; (4)臨床資料不全者。具備以上任意1項(xiàng)的病例即排除。

1.2方法2組患者的血糖均使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng),使用前將系統(tǒng)的相關(guān)知識(shí)向患者進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明。由于動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)探頭需冰箱0～4 ℃冷藏保存,準(zhǔn)備使用時(shí)應(yīng)提前從冰箱取出復(fù)溫15 min,并先檢查配件是否完整,按要求保證皮膚清潔,詳細(xì)了解患者的過(guò)敏史,避開(kāi)特殊皮膚部位植入探頭,然后固定并告知患者避免進(jìn)行放射科檢查,如MRI、 CT和X線(xiàn)片等。對(duì)照組患者遵醫(yī)囑,向其家屬講解降糖藥物使用方法,同時(shí)監(jiān)測(cè)患者相關(guān)生命體征從而進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo);觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予個(gè)性化指導(dǎo)。

1.2.1 個(gè)性化指導(dǎo)小組的組成 建立個(gè)性化指導(dǎo)小組,組長(zhǎng)由科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,小組成員主要由醫(yī)師和專(zhuān)科護(hù)士組成。組長(zhǎng)及醫(yī)師主要參與研究的監(jiān)督、指導(dǎo)和內(nèi)容審查,定期進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)個(gè)性化指導(dǎo)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),熟練掌握干預(yù)的步驟、方法及注意事項(xiàng)等。

1.2.2 個(gè)性化指導(dǎo)內(nèi)容 (1)口腔管理:指導(dǎo)患者認(rèn)真做好口腔清潔,除每日正常刷牙外加用西砒氯銨泡沫含漱進(jìn)行口腔護(hù)理,每日3次,能有效抑制和殺滅多種口腔致病細(xì)菌,降低口臭、牙周炎和口腔潰瘍等并發(fā)癥[6],從而改善患者心情,增進(jìn)食欲。(2)穴位按摩指導(dǎo):選取適合患者獨(dú)立操作的5個(gè)穴位,分別是太溪穴、然谷穴、涌泉穴、血海穴和降糖穴[7],由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué),一對(duì)一進(jìn)行指導(dǎo),患者和家屬培訓(xùn)合格后方可進(jìn)行穴位按摩,并在出院后繼續(xù)進(jìn)行,家屬監(jiān)督,護(hù)士通過(guò)微信或者電話(huà)隨訪(fǎng)。(3)制定個(gè)性化食譜以及運(yùn)動(dòng)方案:住院時(shí)根據(jù)患者自身的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果,及時(shí)調(diào)整其日常飲食并指導(dǎo)進(jìn)行相應(yīng)運(yùn)動(dòng)。合理搭配飲食結(jié)構(gòu),確保攝入營(yíng)養(yǎng)均衡,同時(shí)限制糖分?jǐn)z入,多飲水,少食辛辣、生冷等刺激性食物,血糖穩(wěn)定時(shí)可適當(dāng)增添患者喜歡的食物進(jìn)行調(diào)節(jié)。同時(shí),建議患者通過(guò)快走等方式進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng),從而加速體內(nèi)糖分地消耗。但運(yùn)動(dòng)時(shí)需要注意手臂運(yùn)動(dòng)幅度,以免機(jī)器發(fā)生脫落從而影響監(jiān)測(cè)?；颊叱鲈汉髣t指導(dǎo)患者使用血糖儀進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)并記錄,護(hù)士通過(guò)電話(huà)詢(xún)問(wèn)、微信、視頻等方式,指導(dǎo)、監(jiān)督患者進(jìn)行飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉等。(4)睡眠指導(dǎo):建議患者合理安排作息時(shí)問(wèn),同時(shí)改善床鋪的舒適度,來(lái)確?；颊邠碛谐渥愕乃?。期間如出現(xiàn)不利因素,應(yīng)及時(shí)加以干預(yù)指導(dǎo)。(5)定期檢查:患者住院時(shí)建立動(dòng)態(tài)血糖評(píng)估表,指導(dǎo)小成員組每日對(duì)患者動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行觀察并記錄每日監(jiān)測(cè)情況,確保動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性及完整性,同時(shí)建立病友微信群(征得患者同意)方便后續(xù)醫(yī)患溝通、指導(dǎo)。

1.3評(píng)價(jià)方法(1)干預(yù)前和干預(yù)2周時(shí),護(hù)士采用心理焦慮自評(píng)量表(SAS)[8]、心理抑郁自評(píng)量表(SDS)[9]對(duì)患者的焦慮和抑郁程度進(jìn)行評(píng)估; (2)干預(yù)前和干預(yù)2周時(shí)采用醫(yī)學(xué)調(diào)查問(wèn)卷 MCMQ[10]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。該量表共20個(gè)條目,每條目采用1～4級(jí)計(jì)分法,分為3個(gè)維度。包含面對(duì) 8 個(gè)條目,總分8～32分;回避7個(gè)條目,總分7～28;屈服5個(gè)條目,總分5～20。得分越高代表個(gè)體越傾向于采用該種應(yīng)對(duì)方式。(3)干預(yù)前和干預(yù)2周時(shí)對(duì)血糖相關(guān)指標(biāo)空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)進(jìn)行評(píng)估,干預(yù)后對(duì)2組動(dòng)態(tài)血糖相關(guān)指標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間評(píng)估; (4)干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后8周時(shí),護(hù)士采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行觀察評(píng)分[11]; (5)干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后8周時(shí),對(duì)飲食控制依從性[12]進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估方法:根據(jù)飲食控制依從性的程度,將其分為完全依從、部分依從和不依從。完全依從為每日按照糖尿病飲食進(jìn)食,部分依從為3～4次/周按照糖尿病飲食進(jìn)食,不依從為1～2次/周按照糖尿病飲食要求進(jìn)食且進(jìn)食時(shí)間不規(guī)律。飲食控制依從率=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.12組干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較干預(yù)前, 2組 SAS 和 SDS 評(píng)分差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后2組 SAS和 SDS評(píng)分均明顯低于同組干預(yù)前(P<0.05),且觀察組SAS和 SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。提示相對(duì)于對(duì)照組,觀察組患者的焦慮和抑郁行為得到更明顯改善。見(jiàn)表1。

表1 2組干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較分)

2.22組干預(yù)前后MCMQ評(píng)分比較干預(yù)前, 2組MCMQ中面對(duì)、回避、放棄維度評(píng)分差異性均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后, 2組MCMQ各項(xiàng)維度評(píng)分中面對(duì)項(xiàng)均評(píng)分明顯高于同組干預(yù)前(P<0.05),回避、放棄項(xiàng)評(píng)分明顯低于同組干預(yù)前(P<0.05);而觀察組 MCMQ 各項(xiàng)維度評(píng)分中面對(duì)項(xiàng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05),回避、放棄項(xiàng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后 MCMQ 各項(xiàng)維度評(píng)分比較分)

表3 2組干預(yù)前后FPG、 2 hPG水平及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較

2.32組干預(yù)前后FPG、2hPG水平及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較干預(yù)前, 2組FPG、 2 hPG水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后, 2組FPG和2 hPG水平均明顯低于同組干預(yù)前(P<0.05);觀察組 FPG和2 hPG均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。提示觀察組患者的血糖控制水平比對(duì)照組患者得到明顯改善。

2.42組干預(yù)前和出院后8周SF-36評(píng)分比較干預(yù)前, 2組SF-36評(píng)分差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 出院后8周, 2組SF-36評(píng)分均明顯高于同組干預(yù)前(P<0.05),且觀察組SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。提示觀察組患者的生活質(zhì)量比對(duì)照組明顯提升。見(jiàn)表4。

表4 2組干預(yù)前后 SF-36 評(píng)分比較分)

2.52組干預(yù)后飲食控制依從性比較患者出院后觀察8周,觀察組飲食控制依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組干預(yù)后飲食控制依從性比較[例(%)]

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化程度的嚴(yán)重加劇,老年2型糖尿病患病率逐年升高。如果患者不能長(zhǎng)期按醫(yī)囑用藥,并配和合理的飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉等,造成長(zhǎng)期血糖控制不好,很容易導(dǎo)致并發(fā)癥,造成多臟器功能病變、衰竭,甚至死亡[13]?；颊咴陂L(zhǎng)期治療的過(guò)程中,由于受到疾病的無(wú)法治愈性、社會(huì)生活受限、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等困擾,容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,從而對(duì)治療喪失信心,進(jìn)一步降低生活質(zhì)量[14],老年2型糖尿病患者容易出現(xiàn)記憶力減退,獲取疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)能力弱,血糖自我控制能力差。因此,提高老年2型糖尿病患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知程度和自我管理能力十分重要。

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)個(gè)性化指導(dǎo)是對(duì)患者在動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)期間進(jìn)行的具有針對(duì)性、個(gè)體化的指導(dǎo),可根據(jù)每個(gè)患者的血糖情況,與患者充分溝通,促使患者合理的進(jìn)行飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉,從而提高患者的自我血糖管理能力。指導(dǎo)患者使用西砒氯銨泡沫含漱進(jìn)行口腔護(hù)理,既能清潔口腔又能消除口腔致病菌,有利于改善患者心情;有研究表明,中醫(yī)指導(dǎo)下的穴位按摩對(duì)改善糖尿病患者血糖水平,并能抑制并發(fā)癥的進(jìn)展[15]。本研究顯示,相較于干預(yù)前,干預(yù)后2組 SAS 和 SDS 評(píng)分均明顯降低,且觀察組SAS和SDS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組,這說(shuō)明干預(yù)后觀察組患者的精神狀態(tài)可以得到有效緩解。此外,觀察組MCMQ各項(xiàng)維度評(píng)分也都優(yōu)于對(duì)照組,這也說(shuō)明相對(duì)于對(duì)照組,觀察組患者能更積極地面對(duì)疾病。老年2型糖尿病治療周期長(zhǎng),日常生活中需要長(zhǎng)期進(jìn)行飲食控制來(lái)進(jìn)行血糖管理,而患者由于對(duì)自身血糖情況知之甚少,無(wú)法準(zhǔn)確的通過(guò)控制飲食來(lái)調(diào)節(jié)血糖,患者易出現(xiàn)飲食不合理導(dǎo)致血糖波動(dòng)大的行為,影響治療效果。合理進(jìn)行飲食控制也是動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)個(gè)性化指導(dǎo)中特別重要的環(huán)節(jié),可通過(guò)電話(huà)詢(xún)問(wèn)等方式監(jiān)督患者來(lái)達(dá)到飲食的合理控制。表5顯示,通過(guò)2個(gè)月的居家飲食自我管理、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)個(gè)性化指導(dǎo)干預(yù)后,觀察組飲食控制依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)個(gè)性化指導(dǎo)可信度高,可有效提高患者居家飲食控制的依從性,有利于病情控制。

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)個(gè)性化指導(dǎo)首先將患者每日血糖情況告知患者并與其充分溝通,再對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)、穴位按摩以及生活上的指導(dǎo),最終讓患者直觀地看到其血糖的改善,從而改善患者的心理狀態(tài)、提高患者血糖自我管理能力,以達(dá)到促進(jìn)患者身心健康的目的,提高生活質(zhì)量。