王小容,倪瑜琳

成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院急診科,四川成都 610051

院前轉(zhuǎn)運(yùn)救治常面對(duì)如呼吸循環(huán)衰竭、昏迷、休克、猝死等老年危急重癥患者,加上院前轉(zhuǎn)運(yùn)救治存在客觀條件差、搶救時(shí)間短等問(wèn)題,降低急救效果[1-2]。老年危重患者具有起病急驟、發(fā)病迅速、死亡率高及預(yù)后差等特點(diǎn),大部分患者存在不同程度低氧血癥、氣道阻塞、呼吸困難及無(wú)自主呼吸等癥狀,加上老年患者的身體機(jī)能低下,免疫功能相對(duì)較差,合并多種慢性基礎(chǔ)性疾病,極易引起嚴(yán)重呼吸衰竭或呼吸心跳驟停,威脅老年危重患者的生命安全[3-4]。傳統(tǒng)呼吸支持治療主要注重對(duì)患者開(kāi)放氣道和確保呼吸道暢通,醫(yī)生僅憑借以往臨床經(jīng)驗(yàn)和患者病情特點(diǎn)及呼吸困難程度選擇合適的呼吸支持方式,從而改善患者氣道阻塞、呼吸功能障礙和缺氧等問(wèn)題[5]。但此方案存在盲目性特點(diǎn),加上老年危重患者的疾病復(fù)雜,搶救過(guò)程中呼吸支持方式繁多、復(fù)雜,極易出現(xiàn)錯(cuò)誤的呼吸支持方式或治療效果不佳,從而降低患者的搶救效果,造成大量醫(yī)療資源浪費(fèi)。近年來(lái),隨著呼吸支持技術(shù)的不斷進(jìn)步和日益成熟,急危重癥患者可選擇多種呼吸支持方式,不僅能提高呼吸支持效果,還可降低盲目選擇呼吸支持所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。呼吸支持階梯化管理是基于充分證據(jù)條件對(duì)危重癥患者進(jìn)行全面化、系統(tǒng)化的呼吸支持階梯化治療,依照患者實(shí)際疾病、呼吸障礙程度及疾病變化,選擇聯(lián)合、跨階梯的呼吸支持階段化管理,能有效提高復(fù)蘇成功率,改善患者預(yù)后,提高呼吸支持安全性[6]。然而,呼吸支持階梯化管理應(yīng)用于院前老年危重轉(zhuǎn)運(yùn)救治患者的效果如何,尚待研究。因此,故本研究探討呼吸支持階梯化管理應(yīng)用于院前老年危重轉(zhuǎn)運(yùn)救治患者的價(jià)值,旨在為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2020年8月—2022年8月在成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院急診科收治院前轉(zhuǎn)運(yùn)救治的老年危重患者,選擇分層多級(jí)抽樣法進(jìn)行隨機(jī)抽樣,利用分層定比法,樣本比例為n/N=0.1,共8層,每層樣本數(shù)為10例,根據(jù)均數(shù)抽樣公式計(jì)算(N=[Uασ/δ]2公式,Uα為檢驗(yàn)水準(zhǔn)α對(duì)應(yīng)的U值,δ為容許誤差,σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差),依照預(yù)實(shí)驗(yàn)得出標(biāo)準(zhǔn)σ=1.03,取α=0.05,δ=0.1,樣本量取77例,考慮10%～15%失訪率,預(yù)估納入樣本量在86例。86例受試患者均符合以上入組標(biāo)準(zhǔn),采取隨機(jī)數(shù)字表的分配方式,按照1∶1分組比例,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組43例。2組受試病例一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn): (1)明確原發(fā)疾病史并伴有不同程度的呼吸衰竭,符合急診呼吸支持、呼吸輔助治療指征者; (2)入院前均接受院前轉(zhuǎn)運(yùn)救治處理的危重患者; (3)年齡在65歲及以上者; (4)入院時(shí)間在24 h及以上者; (5)臨床病歷資料完整,各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)資料齊全者; (6)入院時(shí)各項(xiàng)生命體體征趨于平穩(wěn)狀態(tài)者; (7)簽訂知情同意書(shū)。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)腦死亡者; (2)非危重患者; (3)伴有精神系統(tǒng)疾病或認(rèn)知功能障礙者; (4)轉(zhuǎn)運(yùn)救治過(guò)程中家屬要求放棄治療者; (5)伴有帕金森疾病、阿爾海默綜合征者; (6)失血性休克者。具備以上任意1項(xiàng)者即排除。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)為YJ-2023-005)。

1.3方法對(duì)照組接受常規(guī)呼吸支持治療。即由接診醫(yī)生對(duì)老年危重患者進(jìn)行評(píng)估,依據(jù)患者的臨床指征、呼吸困難程度、臨床經(jīng)驗(yàn)選擇合適、合理的呼吸支持方式,給予完全通氣支持、面罩吸氧、氣管插管、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣等呼吸支持治療。

觀察組則采取聯(lián)合、跨階梯的呼吸支持階梯化管理治療。即依據(jù)老年危重患者的實(shí)際疾病、呼吸障礙程度及疾病變化,呼吸支持選擇類別: 2種呼吸支持方式:有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng); 4種呼吸支持階梯化管理:第一呼吸階梯徒手輔助、第二呼吸階梯氧療支持、第三呼吸階梯創(chuàng)傷氣道、第四呼吸階梯機(jī)械通氣。11種呼吸輔助方式:第一呼吸階梯徒手輔助(①?gòu)?fù)蘇體位; ②開(kāi)放氣道,保持呼吸道通暢; ③胸背按壓)。第二呼吸階梯氧療支持(①鼻導(dǎo)管、鼻塞吸氧; ②面罩吸氧)。第三呼吸階梯創(chuàng)傷氣道(①環(huán)甲膜穿刺; ②氣道插管導(dǎo)入氣管導(dǎo)管; ③氣管切開(kāi))。第四呼吸階梯機(jī)械通氣(①簡(jiǎn)易呼吸器; ②簡(jiǎn)易呼吸機(jī); ③常規(guī)呼吸機(jī))。

呼吸支持階梯化管理具體實(shí)施內(nèi)容:第一呼吸支持階梯徒手輔助:復(fù)蘇體位:將患者調(diào)整為復(fù)蘇體位,仰臥位,確保頭、頸部及軀干保持在同一軸面上,雙手放松并放置在軀干兩側(cè),便于進(jìn)行心肺復(fù)蘇(CPR),若患者存在心血管疾病或呼吸系統(tǒng)疾病則采取半臥位,之后再調(diào)整為仰臥位;開(kāi)放氣道:戴手套將患者口中嘔吐物、異物及分泌物進(jìn)行清除,去掉假牙和松動(dòng)的義齒,避免阻塞氣道,利于患者自主呼吸和心肺復(fù)蘇;胸背按壓:在CPR 最開(kāi)始8 min內(nèi),心前區(qū)進(jìn)行按壓和自主氣喘所產(chǎn)生的潮氣量能有效維持血氧處于較高水平,確保靜脈血氧在60%以上, 5 min內(nèi)能返回醫(yī)院的危重患者可單獨(dú)采取,但較遠(yuǎn)距離者則需迅速改用其他氣體支持方式。第二呼吸支持階梯氧療支持:鼻導(dǎo)管、鼻塞吸氧:用于任何危重?fù)尵葓?chǎng)景中;面罩給氧:針對(duì)搶救路程時(shí)長(zhǎng)在10 min內(nèi)出現(xiàn)呼吸心搏驟?；驀?yán)重呼吸衰竭的患者,以確保持續(xù)正壓給氧保障一定潮氣量,促使患者能得到充足吸氧。第三呼吸支持階梯創(chuàng)傷氣道:經(jīng)口氣管插管通氣:屬于最為安全、可靠的呼吸支持方式,用于急救路程時(shí)長(zhǎng)超過(guò)10 min的患者;氣管切開(kāi):若患者呼吸道損傷采取氣管插管會(huì)加重呼吸道損傷,或患者搶救或長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)路程時(shí)長(zhǎng)在15～30 min內(nèi),要求有資質(zhì)醫(yī)生在無(wú)菌條件下進(jìn)行氣管切開(kāi);環(huán)甲膜穿刺:針對(duì)急性喉阻塞出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難的患者,則在1 min內(nèi)進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺處理。第四呼吸支持階梯機(jī)械通氣:呼吸機(jī)給氧:針對(duì)無(wú)法自主呼吸或呼吸微弱患者,或動(dòng)脈血氧飽和度低于80%患者,使用簡(jiǎn)易呼吸器或簡(jiǎn)易呼吸機(jī)連接面罩、氣管插管、氣管切開(kāi)導(dǎo)管的呼吸支持,以改善患者的通氣/換氣功能,避免呼吸衰竭發(fā)生。第一、二呼吸支持階梯為無(wú)創(chuàng)呼吸支持方法,進(jìn)行上呼吸道呼吸支持,可由護(hù)士主動(dòng)單獨(dú)實(shí)施;第三、四呼吸支持階梯為有創(chuàng)呼吸支持方法,進(jìn)行下呼吸道呼吸支持,則由有資質(zhì)醫(yī)生和護(hù)士輔助實(shí)施。

1.4觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 呼吸支持方式 復(fù)蘇體位、開(kāi)放氣道與胸背按壓、導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開(kāi)、簡(jiǎn)易呼吸器、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)或常規(guī)呼吸機(jī)。

1.4.2 復(fù)蘇情況 評(píng)估復(fù)蘇成功率、平均復(fù)蘇時(shí)間及呼吸平穩(wěn)時(shí)間。

1.4.3 危重病病情評(píng)價(jià) 應(yīng)用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)量表[7]進(jìn)行評(píng)價(jià),內(nèi)容分別為急性生理評(píng)價(jià)、年齡評(píng)價(jià)、慢性健康評(píng)分,總分為71分,得分越高,提示受試患者的病情越危重、預(yù)后越差。

1.4.4 心肺功能指標(biāo) 應(yīng)用多功能監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè),記錄治療前后的心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP);選用美國(guó)i-STAT型血?dú)夥治鰞x測(cè)定受試病例的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)水平。

1.4.5 氣道并發(fā)癥 觀察受試病例的氣道并發(fā)癥發(fā)生情況。氣道感染判定:可見(jiàn)鼻腔、喉嚨、喉頭、氣管及肺部等呼吸道感染,出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咽痛、鼻塞、鼻流涕、打噴嚏、氣促、胸悶等癥狀,出現(xiàn)發(fā)熱,溫度在38 ℃及以上,痰液培養(yǎng)分離到病原菌。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)感染判定:(1)經(jīng)機(jī)械通氣治療48 h發(fā)病; (2)較機(jī)械通氣治療前的胸片相比,患者出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或新的炎性病變; (3)肺部實(shí)變體征和(或)可聽(tīng)見(jiàn)肺濕羅音,并兼?zhèn)湟韵聴l件:血細(xì)胞在12.0×109/L或不足4.0×109/L;出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道大量膿性分泌物;起病后經(jīng)穿刺抽液分離到病原菌。

2 結(jié)果

2.12組患者呼吸支持方式比較觀察組復(fù)蘇體位選擇率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),氣管切開(kāi)選擇率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者呼吸支持方式對(duì)比[例(%)]

2.22組患者復(fù)蘇情況和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比觀察組患者復(fù)蘇成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),平均復(fù)蘇時(shí)間及呼吸平穩(wěn)時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05), APACHE Ⅱ評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者復(fù)蘇情況和APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比

2.32組患者治療前后心肺功能指標(biāo)值比較治療前, 2組患者HR、 MAP、 PaCO2、 PaO2值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后, 2組患者HR、 MAP、 PaCO2值較治療前有顯著性降低(P<0.05),觀察組HR、 MAP、 PaCO2值均顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 2組患者PaO2值較治療前有顯著性升高(P<0.05),觀察組PaO2值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后的心肺功能指標(biāo)值比較

2.42組患者氣道并發(fā)癥比較觀察組患者VAP發(fā)生率和氣道并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者氣道并發(fā)癥情況對(duì)比[例(%)]

3 討論

院前轉(zhuǎn)運(yùn)救治的目的是在于對(duì)老年危重患者實(shí)施有效急救措施,最大程度減輕其痛苦,改善患者的預(yù)后結(jié)局,并為后期院內(nèi)搶救和治療打好基礎(chǔ)[8]。加強(qiáng)對(duì)院前老年危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)救治時(shí)的呼吸支持階梯化管理,及早對(duì)其予以合適的氧氣支持,在最短時(shí)間內(nèi)幫助患者恢復(fù)呼吸功能,能拯救患者的生命安全和改善預(yù)后[9-10]。因此,院前老年危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)急救過(guò)程中選擇有效的呼吸支持方式,臨床顯得十分重要。

搶救猝死患者的“白金5分鐘”和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的“黃金30分鐘”,都對(duì)醫(yī)護(hù)人員在院前轉(zhuǎn)運(yùn)救治的技術(shù)和時(shí)限提出嚴(yán)格要求。傳統(tǒng)常規(guī)的呼吸支持方式的選擇僅憑借患者的血?dú)庵笜?biāo)、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)以及病情程度,雖能緩解患者的低氧血癥,對(duì)呼吸衰竭的進(jìn)展起到一定遏制作用,但此方案選擇較為單一,且缺乏較為標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化的選擇流程與管理,因此,患者的醫(yī)源性損傷事件發(fā)生較多,預(yù)后恢復(fù)偏差[11]。呼吸支持階梯化管理在選擇呼吸支持方式時(shí)注重由簡(jiǎn)到繁、從徒手到機(jī)械、從無(wú)創(chuàng)呼吸到有創(chuàng)呼吸的漸進(jìn)過(guò)程,基于全面的呼吸支持管理體系,分為有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)2種呼吸支持類別, 4種呼吸支持管理階梯,以及11種呼吸輔助方式,在對(duì)老年危重患者實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)救治過(guò)程中不僅注重呼吸支持方式選擇的層層遞進(jìn),又能保證患者在實(shí)際轉(zhuǎn)運(yùn)救治過(guò)程中選擇呼吸支持方案的靈活變通性和有效性,從而廣泛適用于各類危急重癥患者的呼吸支持治療中[12]。本研究結(jié)果顯示,采取呼吸支持階梯化管理后能幫助院前老年危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)救治時(shí)合理選擇合適的呼吸支持方式,患者接受氣管切開(kāi)選擇率明顯低于對(duì)照組,且能明顯提高觀察組的復(fù)蘇成功率,縮短老年危重患者的復(fù)蘇時(shí)間和呼吸平穩(wěn)時(shí)間,降低APACHE Ⅱ評(píng)分,改善患者的心肺功能。究其原因可能在于,呼吸支持階梯化管基于急診“白金10分鐘”[13],結(jié)合大量急危重癥合并呼吸衰竭病例搶救經(jīng)驗(yàn),分為4種呼吸支持管理階梯,依據(jù)患者的病情、病因特點(diǎn)以及不同搶救條件選擇合理的呼吸支持管理階梯和呼吸輔助方式,循序漸進(jìn)的選擇合理呼吸支持方式,并為下一呼吸階梯治療奠定基礎(chǔ),不僅能提高復(fù)蘇成功率,提高無(wú)創(chuàng)呼吸選擇率,還可降低醫(yī)源性損傷,減少氣管切開(kāi)等有創(chuàng)呼吸支持方式的選擇,最大程度減輕對(duì)患者機(jī)體的刺激和傷害,從而及早幫助患者恢復(fù)呼吸功能,調(diào)整其血氧分壓,提升呼吸支持治療效果和治療安全性,改善患者的預(yù)后結(jié)局,降低治療成本[14]。因此,本研究結(jié)果顯示,呼吸支持階梯化管理能減少VAP和氣道并發(fā)癥發(fā)生,究其原因可能在于,呼吸支持階梯化管理[15]讓院前老年急危重癥患者的呼吸支持的選擇具備系統(tǒng)性、階梯化、程序化、科學(xué)化以及合理化,在確?；颊叱晒?fù)蘇 的同時(shí),最大程度地減少有創(chuàng)呼吸支持方式,進(jìn)而能在一定程度上減少病原菌對(duì)呼吸道的侵襲,同時(shí)減少醫(yī)源性損傷刺激與傷害,以減輕患者呼吸支持過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng),提高治療安全性,確?；颊邫C(jī)體抵御病原菌能力不被降低,因此能進(jìn)一步減少VAP以及其他并發(fā)癥的發(fā)生,說(shuō)明呼吸支持階梯化管理的安全性良好。吳玉丹等[16]報(bào)道,50例感染性休克合并急性肺損傷患者依據(jù)呼吸衰竭以及氣血情況,并遵循由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的原則,對(duì)本組患者實(shí)施呼吸支持階梯化管理,能明顯降低醫(yī)源性創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生率,可支持本文論點(diǎn)。Wu 等[17]學(xué)者也指出,呼吸支持階梯化管理能有效提高膿毒性休克合并ALI患者的復(fù)蘇效果,促進(jìn)其心肺功能、血?dú)庵笜?biāo)和治療效果的提高,并能有效減少醫(yī)源性創(chuàng)傷和并發(fā)癥,與本研究論點(diǎn)相仿。

綜上所述,呼吸支持階梯化管理應(yīng)用于院前老年急危重癥轉(zhuǎn)運(yùn)救治中,可降低氣管切開(kāi)選擇率,改善患者預(yù)后結(jié)局,具有一定應(yīng)用價(jià)值。本研究尚存不足之處,如樣本量不足,未對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察,未開(kāi)展多中心試驗(yàn)以降低數(shù)據(jù)結(jié)果的偏倚性,因此,后續(xù)仍需開(kāi)展試驗(yàn)做進(jìn)一步研究,以擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行多中心研究,并對(duì)受試對(duì)象進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察,以獲得更高質(zhì)量的論著報(bào)道,為臨床急診的呼吸支持管理與選擇提供參考。