張誠(chéng)實(shí),徐明華,張青,馮契靚,王妮妮,陳榮榮,趙云峰

1. 上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院呼吸科,上海 200125;上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院GICU,上海 200125

呼吸衰竭(respiratory failure, RF)是多種因素作用下引起肺組織通氣和(或)換氣功能障礙,使得呼吸系統(tǒng)無(wú)法進(jìn)行有效的氣體交換,從而出現(xiàn)組織、器官缺氧伴或不伴二氧化碳潴留以及代謝紊亂的一種潛在致命的臨床綜合征。多繼發(fā)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病,如慢性支氣管炎,慢性阻塞性肺疾病,間質(zhì)性肺疾病等,以上疾病反復(fù)遷延,一旦出現(xiàn)呼吸道感染,老年患者因機(jī)體抵抗力差較易出現(xiàn)呼吸衰竭,同時(shí)伴發(fā)其他多器官的功能衰竭,會(huì)引起治療難度大,承受痛苦多,經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大且死亡率高的結(jié)局。目前針對(duì)老年呼吸衰竭患者的病情和預(yù)后還沒(méi)有統(tǒng)一預(yù)測(cè)指標(biāo),為方便盡早對(duì)此類患者進(jìn)行干預(yù),臨床上尋找一種便捷有效的生物學(xué)標(biāo)記物顯得尤為重要。

血小板計(jì)數(shù)(platelet, PLT)的迅速下降在預(yù)測(cè)膿毒癥嚴(yán)重程度方面有一定的積極意義[1],血小板功能的異常和多臟器衰竭發(fā)生有著密切的聯(lián)系,平均血小板體積(mean platelet volume, MPV)可反映骨髓中巨核細(xì)胞增生、血小板的活性, MPV/PLT比值是血小板活性的重要參數(shù),近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[2-3]MPV/PLT作為復(fù)合炎癥指標(biāo)不僅是預(yù)測(cè)心腦血管疾病嚴(yán)重程度的獨(dú)立危素,還能有效預(yù)測(cè)嚴(yán)重膿毒癥[4]。但目前關(guān)于MPV/PLT與老年呼吸衰竭患者預(yù)后鮮有報(bào)道。本研究主要探討MPV/PLT對(duì)本院老年呼吸衰竭患者28 d的死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 材料與方法

1.1一般資料選取2022年1月—2022年12月上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院呼吸科及GICU住院的老年呼吸衰竭患者94例,對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,依據(jù)入住老年患者28 d存活情況分為生存組(n=68)和死亡組(n=26),選取同期相關(guān)指標(biāo)匹配的非呼吸衰竭患者40例作為對(duì)照組。入院時(shí)測(cè)定患者血小板計(jì)數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血降鈣素原(procalcitonin, PCT)、中性粒細(xì)胞比值(neutrophils, N)、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell, WBC)、血乳酸(Lac)、血白介素6(interleukin 6, IL-6)、白介素8(interleukin 8, IL-8)、血C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo),并記錄急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)評(píng)分等。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn): (1)患者年齡≥60歲; (2)呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:在特定條件下,動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen, PaO2)低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),伴或不伴二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)高于50 mmHg, PaO2低于60 mmHg為Ⅰ型呼衰,在Ⅰ型呼衰基礎(chǔ)上, PaCO2高于50 mmHg為Ⅱ型呼衰。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)入院前7 d內(nèi)使用過(guò)阿司匹林、吲哚布芬、華法林等抗凝藥物的患者; (2)伴嚴(yán)重肝腎功能不全及心功能衰竭者; (3)合并風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、急性腦卒中、急性心肌梗死及惡性腫瘤影響血小板數(shù)量者; (4)除呼吸系統(tǒng)外其他部位存在嚴(yán)重感染者。具備以上任意1項(xiàng)的病例即排除。

1.3研究方法(1)臨床資料收集:記錄所有研究對(duì)象入院時(shí)性別、年齡、感染疾病等一般臨床資料,收集患者入院時(shí)臨床指標(biāo):血PLT、 Lac、 MPV、 PCT、 CRP、 IL-6、 IL-8、 APACHEⅡ評(píng)分,并計(jì)算出MPV/PLT比值。(2)生化指標(biāo)測(cè)定:晨7點(diǎn)空腹抽取每1例研究對(duì)象的外周靜脈血6 mL,離心10 min,分離出血清,完成如下指標(biāo)的檢測(cè); MPV、 PLT采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測(cè); PCT、 IL-6、 IL-8水平采用放射免疫學(xué)分析法進(jìn)行檢測(cè); CRP采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1對(duì)照組、生存組和死亡組臨床資料比較死亡組年齡高于生存組、對(duì)照組;死亡組PLT低于生存組;死亡組MPV、 MPV/PLT高于生存組、對(duì)照組,且生存組MPV、 MPV/PLT高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年呼吸衰竭患者與非呼吸衰竭患者臨床資料的比較

2.2生存組和死亡組臨床指標(biāo)值比較死亡組PLT低于生存組,死亡組年齡、 Lac、 MPV、 MPV/PLT、 WBC、 N、 PCT、 CRP、 IL-6、 IL-8、 APACHE Ⅱ評(píng)分高于生存組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 生存組和死亡組相關(guān)臨床指標(biāo)值比較

2.3各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)老年呼吸衰竭患者28d死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值MPV預(yù)測(cè)老年呼吸衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積(AUC)為0.691,當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?0.45時(shí),敏感度為69.2%,特異度為69.7%。MPV/PLT預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積(AUC)為0.971,當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?.058時(shí),敏感度為84.6%,特異度為98.5%。APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.998,當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?6.5分時(shí),敏感度為100%,特異度為93.9%。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 各指標(biāo)對(duì)老年呼吸衰竭患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)ROC曲線

表3 MPV、 MPV/PLT、 APACHE Ⅱ評(píng)分等對(duì)老年呼吸衰竭患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)老年呼吸衰竭患者28d死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素二元Logistic回歸分析MPV、 MPV/PLT、 IL-8、 IL-6和APACHE Ⅱ評(píng)分等有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,以患者存活狀況作為因變量進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示, MPV、 MPV/PLT、 IL-8和APACHE Ⅱ評(píng)分是老年呼吸衰竭患者28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 相關(guān)指標(biāo)對(duì)老年呼吸衰竭患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)多因素二元Logistic回歸分析

3 討論

我國(guó)呼吸系統(tǒng)疾病患病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì),目前呼吸衰竭患者約有450萬(wàn),且多見(jiàn)于老年人[5]。呼吸衰竭早期主要表現(xiàn)特征為呼吸困難,隨著疾病發(fā)展,循環(huán)、消化及精神等多系統(tǒng)可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,若治療不及時(shí),最終會(huì)引發(fā)多器官功能衰竭,造成患者死亡。所以提高老年呼吸衰竭患者預(yù)后,降低死亡率是關(guān)鍵,因此找出一種簡(jiǎn)單的指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)十分重要。

以往認(rèn)為,血小板(PLT)參與凝血過(guò)程,與血栓形成有關(guān),血小板平均體積(MPV) 能反映血小板的功能,與PLT呈負(fù)相關(guān),體積越大血小板的代謝越活躍;早期多項(xiàng)研究證實(shí)MPV/PLT 對(duì)冠心病患者 PCI 治療的預(yù)后及并發(fā)腦卒中具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[6-7]。近年來(lái)關(guān)于MPV/PLT應(yīng)用于感染性疾病的研究也越來(lái)越多。Harbi等[8]研究發(fā)現(xiàn),膿毒癥患者M(jìn)PV/PLT比值升高與病死率密切相關(guān);劉喬喬等[9]研究指出, MPV/PLT比值增高可作為社區(qū)獲得性肺炎患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素;鄭鵬等[10]研究提示MPV/PLT對(duì)感染性休克患者死亡風(fēng)險(xiǎn)也有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。當(dāng)機(jī)體受到致病因素侵襲發(fā)生重癥感染時(shí),血小板會(huì)快速下降,引起骨髓巨核細(xì)胞代償性增生,可導(dǎo)致MPV增大[11],此時(shí)MPV/PLT比值升高,多項(xiàng)研究顯示MPV/PLT可作為預(yù)測(cè)患者死亡率的指標(biāo),比值越高,死亡風(fēng)險(xiǎn)越大[12],所以PLT和MPV兩者以比值的形式在臨床上較單一使用對(duì)重癥感染患者意義重大[13]。

本研究發(fā)現(xiàn),與非呼吸衰竭組比較, MPV/PLT比值表現(xiàn)為死亡組>生存組>對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與生存組比較,死亡組MPV/PLT>生存組MPV/PLT,提示MPV/PLT比值在感染預(yù)測(cè)方面有一定的指導(dǎo)價(jià)值, MPV/PLT比值越高,患者感染程度越重,死亡率越高,這與張輝等[14]的研究結(jié)論一致。本研究還發(fā)現(xiàn),死亡組WBC、 N、 PCT、 CRP、 IL-6、 IL-8、 APACHE Ⅱ評(píng)分比生存組高,考慮到WBC、 N、 PCT、 CRP、 IL-6、 IL-8是反應(yīng)炎癥的可靠指標(biāo),以上結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證死亡組感染程度重于生存組重于非呼吸衰竭組。

IL-6、 IL-8屬于細(xì)胞因子,二者高表達(dá)可加重氣道炎癥反應(yīng)[15-16]。本研究ROC曲線分析提示, IL-6、 IL-8預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.994,說(shuō)明兩者對(duì)老年呼吸衰竭患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)有一定的預(yù)測(cè)指導(dǎo)意義;但經(jīng)多因素二元Logistic回歸分析顯示, IL-8是此類患者28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而IL-6不是,說(shuō)明IL-6、 IL-8在預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)方面不夠穩(wěn)定,可能與本研究未對(duì)呼吸衰竭患者分層有關(guān)。

本研究多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示, MPV/PLT、 APACHE Ⅱ評(píng)分均為老年呼吸衰竭患者28 d死亡的獨(dú)立影響因素, ROC曲線分析顯示:當(dāng)MPV/PLT取最佳截?cái)嘀?.058時(shí),其預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的 AUC為0.971,敏感度為84.6%,特異度為98.5%,當(dāng)APACHE Ⅱ評(píng)分取最佳截?cái)嘀?6.5時(shí),其預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的 AUC為0.998,敏感度為100%,特異度為93.9%,提示MPV/PLT、 APACHE Ⅱ評(píng)分均對(duì)老年呼吸衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。APACHE Ⅱ評(píng)分包括年齡、慢性健康狀況及急性生理狀況,張?jiān)叫碌萚17]的研究指出, APACHE Ⅱ評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)多器官功能衰竭的發(fā)生,為疾病嚴(yán)重程度提供依據(jù),在危重癥患者中應(yīng)用比較廣泛。但其評(píng)價(jià)指標(biāo)較多,早期獲取有一定難度,難以在除重癥監(jiān)護(hù)室以外的臨床科室推廣。MPV和PLT可通過(guò)急查血常規(guī)獲取,二者比值較易快速算出, MPV/PLT可作為早期評(píng)估患者預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)。

綜上所述, MPV/PLT作為復(fù)合炎癥指標(biāo)可用來(lái)評(píng)估老年呼吸衰竭患者的預(yù)后情況,且MPV/PLT對(duì)此類患者28 d的死亡風(fēng)險(xiǎn)具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值,考慮到它廉價(jià)、方便獲取的特點(diǎn),建議其作為一種新的生物學(xué)標(biāo)記物在臨床上進(jìn)行推廣和應(yīng)用。

本研究存在的不足:樣本量相對(duì)較少,非多中心研究,且呼吸衰竭患者未進(jìn)行病因分類,統(tǒng)計(jì)分析時(shí)可能存在一定的選擇偏倚;另外,本研究未能監(jiān)測(cè)患者不同時(shí)期MPV/PLT比值的動(dòng)態(tài)變化情況,不同時(shí)期的MPV/PLT比值可能有不同的指示意義,所以后期還需進(jìn)行多中心臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)本研究的結(jié)論。