梁笑,張煜,呂靜

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院老年科,上海 200040

近年隨著臨床藥物技術(shù)、麻醉技術(shù)、再灌注技術(shù)和影像技術(shù)的不斷發(fā)展與改進(jìn),應(yīng)用局麻下經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)治療急性心肌梗死等相關(guān)疾病的效果確切,能進(jìn)一步改善癥狀,減緩病情進(jìn)展,降低致殘和致死風(fēng)險(xiǎn),但術(shù)后存在譫妄等并發(fā)癥發(fā)生可能性[1-2]。譫妄又稱為急性腦綜合征,多見于老年患者,伴意識障礙、急性發(fā)作的認(rèn)知功能異常及行為無章等表現(xiàn),發(fā)病較急,且病情波動(dòng)顯著,可累及患者感受、思維及注意力等方面,若未及時(shí)接受有效干預(yù),易使患者出現(xiàn)持續(xù)性注意力不集中、精神損害及認(rèn)知功能障礙,少數(shù)患者可進(jìn)展成無法逆轉(zhuǎn)的、嚴(yán)重的精神疾病,影響手術(shù)效果和預(yù)后[3-4]。研究指出,心內(nèi)科臨床當(dāng)前針對譫妄的認(rèn)知尚有不足,臨床誤診和漏診發(fā)生率較高,若急性心肌梗死患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄等并發(fā)癥,可延長住院治療時(shí)間,增加醫(yī)療支出,增高病殘甚至病死率[5]。因此,早期識別和準(zhǔn)確診斷譫妄,分析譫妄發(fā)生的影響因素,在促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)和改善預(yù)后中意義重大。鑒于此,本研究對影響老年患者PCI后譫妄的相關(guān)影響因素實(shí)施分析。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2019年1月—2021年12月期間于復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院行PCI治療的137例老年患者作為臨床觀察對象,其中男性72例,女性65例;年齡70～88歲,平均(79.4±5.2)歲;文化水平:初中及以下91例,高中及以上46例; 39例合并高血壓, 35例合并高脂血癥, 41例合并糖尿病。根據(jù)PCI術(shù)后有無發(fā)生譫妄分為譫妄組與未譫妄組。譫妄組患者共33例,其中男性18例,女性15例。年齡78～88歲,平均年齡(85.5±2.4);未發(fā)生譫妄組共104例,其中男性54例,女性50例,年齡70～85歲,平均(77.5±4.5)歲。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):均存有局麻下PCI治療指征;穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為單根血管病變且需進(jìn)一步介入治療,伴或不伴有其他血管狹窄50%以下者。術(shù)前意識清晰且認(rèn)知正?；蜉p度認(rèn)知功能障礙(MMSE≥18),無癲癇、精神障礙或癡呆等既往病史;研究前30 d內(nèi)未應(yīng)用干擾精神活動(dòng)相關(guān)藥物治療;患者和家屬對本研究均了解、知情,簽訂手術(shù)治療同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):有吸毒既往史;存有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、視覺障礙、腦血管系統(tǒng)疾病、聽覺障礙、等疾病;合并語言障礙、智力低下(認(rèn)知障礙)或是文盲者; PCI后瀕死或是病情嚴(yán)重惡化者; PCI前出現(xiàn)譫妄者。

1.3方法(1)譫妄診斷方法:于局麻下PCI術(shù)后1～7 d實(shí)施譫妄評估,通過重癥監(jiān)護(hù)意識模糊評估法(CAM-ICU)診斷[6]: ①起病急,并且病情波動(dòng)顯著; ②注意力難以集中; ③患者的精神渙散,且思維表現(xiàn)紊亂; ④意識水平產(chǎn)生急性改變。若患者同時(shí)符合第1條和第2條,并滿足第3條、第4條中任意1條,即可診斷為譫妄陽性。(2)臨床資料調(diào)查方法:通過自制的病歷資料調(diào)查問卷了解、登記患者臨床資料,涉及性別、年齡、文化水平、基礎(chǔ)疾病[高血壓、高脂血癥、糖尿病]、是否吸煙、是否酗酒、是否獨(dú)居、 PCI手術(shù)操作時(shí)間、有無低鉀血癥、有無心臟驟停、有無低氧血癥、有無焦慮情緒、術(shù)后疼痛程度、有無睡眠障礙等信息,以實(shí)施譫妄發(fā)生影響因素分析。①焦慮情緒:經(jīng)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估[7],涉及失眠、緊張、焦慮心境、害怕等14項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)內(nèi)容計(jì)分0～4分,總分是0～56分,評分越高代表焦慮情緒越嚴(yán)重,而量表評分>14分代表患者存在臨床意義上的焦慮情緒。②術(shù)后疼痛程度:通過疼痛視覺模擬評分量表(VAS)評估[8],總分0～10分,其中0分代表無疼痛感,評分越高代表疼痛癥狀越嚴(yán)重,而量表評分≥7分代表存在嚴(yán)重疼痛感。③睡眠障礙:通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評估[9],涉及睡眠質(zhì)量及睡眠效率、入睡時(shí)間、睡眠障礙等7個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目計(jì)分0～3分,總評分是0～21分,評分越高代表睡眠質(zhì)量越差,且量表評分≥8分代表存在睡眠障礙。④認(rèn)知功能評估:采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)[10]評估整體認(rèn)知能力,共30條題目,測驗(yàn)內(nèi)容涵蓋了時(shí)間和地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力和計(jì)算力、回憶、語言(包括命名、復(fù)述、三級指令、閱讀理解及書寫)以及視空間結(jié)構(gòu)功能等,每回答正確1題記1分,總分30分;得分24～30表示認(rèn)知功能正常,得分18～23分表示認(rèn)知功能輕度下降,得分小于23分則排除該研究。

2 結(jié)果

2.1譫妄發(fā)生率137例行局麻下PCI治療的老年患者中33例術(shù)后出現(xiàn)譫妄,術(shù)后譫妄發(fā)生率為24.09%。

2.2老年患者PCI術(shù)后譫妄的相關(guān)影響因素的單因素分析單因素分析發(fā)現(xiàn), PCI術(shù)后發(fā)生譫妄組與未發(fā)生譫妄組的老年患者在性別、文化水平、合并高血壓、合并高脂血癥、合并糖尿病、吸煙史、心臟驟停發(fā)生率等方面對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); PCI術(shù)后發(fā)生譫妄組與未發(fā)生譫妄組的老年患者在年齡、酗酒、獨(dú)居、 PCI手術(shù)操作時(shí)間、低鉀血癥發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率、焦慮情緒發(fā)生率、術(shù)后疼痛VAS評分、睡眠障礙發(fā)生率等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 老年患者PCI術(shù)后譫妄的相關(guān)影響因素的單因素分析 [例(%)]

2.3老年患者PCI術(shù)后譫妄的相關(guān)影響因素的多因素二元Logistic回歸分析將老年患者PCI術(shù)后發(fā)生譫妄視作因變量,將單因素分析結(jié)果中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素視作自變量實(shí)施二元Logistic回歸分析,具體賦值見表2;多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡>80歲、酗酒、獨(dú)居、 PCI手術(shù)操作時(shí)間>90 min、低鉀血癥、低氧血癥、焦慮情緒、術(shù)后疼痛VAS評分≥7分、睡眠障礙等是影響老年患者PCI術(shù)后譫妄的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 老年患者PCI術(shù)后譫妄的相關(guān)影響因素的多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

譫妄作為PCI術(shù)后常見并發(fā)癥,臨床特征表現(xiàn)為認(rèn)知功能紊亂、覺醒水平改變等情況,若未及時(shí)接受有效干預(yù),可誘發(fā)長期的意識與認(rèn)知功能障礙,影響疾病轉(zhuǎn)歸,或是加重病情,誘發(fā)惡性心律失常及心源性猝死[11-12]。目前,臨床醫(yī)學(xué)針對局麻下PCI術(shù)后譫妄發(fā)生的具體病因和發(fā)病機(jī)制仍未徹底明確,有待深入研究。本研究調(diào)查結(jié)果顯示, 137例行PCI治療的老年患者中33例術(shù)后出現(xiàn)譫妄,術(shù)后譫妄發(fā)生率是24.09%;提示老年患者局麻下PCI術(shù)后譫妄發(fā)生概率較高,需引起臨床醫(yī)師重視,積極分析譫妄發(fā)生影響因素,以期制定科學(xué)的、有效的干預(yù)對策,預(yù)防譫妄發(fā)生,促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[13]。

本研究通過單因素、多因素二元Logistic回歸分析法分析老年患者PCI術(shù)后譫妄的相關(guān)影響因素發(fā)現(xiàn),年齡>80歲、酗酒、獨(dú)居、 PCI手術(shù)操作時(shí)間>90 min、低鉀血癥、低氧血癥、焦慮情緒、術(shù)后疼痛VAS評分≥7分、睡眠障礙等是影響老年患者PCI術(shù)后譫妄的獨(dú)立影響因素。分析原因可能是由于: (1)年齡>80歲的老年患者,因自身體弱或是組織器官衰退、耐受麻醉和手術(shù)的能力較弱,易出現(xiàn)腦功能障礙,誘發(fā)譫妄[14]。趙諾等[15]研究指出,老年患者因腦白質(zhì)功能不斷減弱,致使膽堿能受體、乙酰膽堿受體表達(dá)減弱,中樞神經(jīng)傳遞作用改變,均可誘發(fā)譫妄;且隨著年齡增高,患者的衰老腦細(xì)胞不斷增多,導(dǎo)致腦組織耐受缺氧能力降低,故老年患者術(shù)后易出現(xiàn)譫妄。(2)酗酒:若患者長期或是過度飲酒,可引起代謝紊亂及營養(yǎng)不良,損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)功能,誘發(fā)譫妄;或是過度攝入酒精可抑制免疫防御功能,減緩傷口愈合,引發(fā)譫妄[16]。(3)獨(dú)居:獨(dú)居的老年患者可能由于經(jīng)濟(jì)收入較低,長期吸煙,處于脆弱的心理狀態(tài),可造成獨(dú)居患者醫(yī)療治療延遲,加重病情;或是獨(dú)居老年患者因獨(dú)自接受手術(shù)治療和生活,缺乏陪伴,術(shù)后易出現(xiàn)譫妄[17]。(4)PCI手術(shù)操作時(shí)間>90 min:通過影響腦中神經(jīng)遞質(zhì)而引發(fā)譫妄;或是手術(shù)操作時(shí)間延長,可導(dǎo)致機(jī)體對麻醉和手術(shù)的調(diào)節(jié)功能、耐受能力減弱,引發(fā)腦細(xì)胞代謝異常,損害腦細(xì)胞功能,使術(shù)后譫妄發(fā)生概率增加[18]。(5)低鉀血癥及低氧血癥:低氧血癥可導(dǎo)致大腦葡萄糖相關(guān)糖代謝作用減弱,使腦組織耗氧能力和血流量降低,干擾大腦氧化代謝能力,致使大腦額葉前部氧化及代謝作用下降,誘發(fā)譫妄;或是由于低氧血癥患者體內(nèi)電解質(zhì)紊亂情況顯著,易產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;加之血鉀含量減少,可對腦細(xì)胞生理功能、代謝活動(dòng)產(chǎn)生干擾,促使患者產(chǎn)生急性意識障礙及注意力分散、思維紊亂等相關(guān)譫妄表現(xiàn)[19]。(6)焦慮情緒:焦慮情緒可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng),引起交感神經(jīng)興奮,使血漿去甲腎上腺素表達(dá)增多,增加身體耗氧量,影響心率,導(dǎo)致急性高級神經(jīng)中樞紊亂,從而出現(xiàn)急性意識障礙等相關(guān)譫妄表現(xiàn);同時(shí),焦慮情緒可干擾神經(jīng)細(xì)胞代謝,影響腦細(xì)胞信息提取及儲存功能,造成神經(jīng)系統(tǒng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)異常,促使血清皮質(zhì)醇異常分泌,對海馬皮層實(shí)施抑制,誘發(fā)認(rèn)知和意識障礙[20]。(7)術(shù)后疼痛刺激可對神經(jīng)內(nèi)分泌功能造成不良影響,引起睡眠規(guī)律及激素分泌改變,誘發(fā)譫妄;同時(shí),疼痛可致使患者出現(xiàn)焦慮等不良情緒,危害生理功能,使患者難以維持正常睡眠,增加譫妄發(fā)生可能性[21]。(8)睡眠障礙:局麻下PCI術(shù)后患者受恐懼心理、強(qiáng)光刺激和護(hù)理操作等相關(guān)因素影響,易出現(xiàn)睡眠障礙,干擾睡眠-覺醒周期規(guī)律,使患者的意識水平降低,出現(xiàn)思維混亂等譫妄表現(xiàn)[22]。

綜上所述,酗酒、獨(dú)居、 PCI手術(shù)操作時(shí)間>90 min、焦慮情緒、術(shù)后疼痛、睡眠障礙等因素是導(dǎo)致老年患者PCI術(shù)后譫妄的主要影響因素,應(yīng)制定個(gè)性化干預(yù)對策,以減少譫妄發(fā)生。