王家譜,楊蕾

云南省第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,云南昆明 650000

急性心肌梗死(AMI)多發(fā)于老年群體,主要是冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷引起心肌持續(xù)性缺血所致[1]。心臟康復(fù)對(duì)緩解AMI患者癥狀、控制病情進(jìn)展具有重要價(jià)值,近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步,早期綜合康復(fù)活動(dòng)逐漸成為AMI心臟康復(fù)的重要手段[2-3]。早期綜合康復(fù)活動(dòng)包括教育咨詢、運(yùn)動(dòng)療法、醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)等,通過(guò)患者的主動(dòng)配合以促進(jìn)心血管功能恢復(fù),確?；颊呱砑靶睦硖幱诹己脿顟B(tài)[4]。患者心臟康復(fù)依從性會(huì)直接影響康復(fù)效果[5-6],故明確AMI患者出院后心臟康復(fù)依從性影響因素對(duì)提高依從性尤為重要?；诖?本研究對(duì)本院264例老年AMI患者進(jìn)行心臟康復(fù)依從性調(diào)查,為促進(jìn)患者恢復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料采用便利抽樣法,選取2020年1月—2021年12月264例老年AMI患者的病例資料作為研究對(duì)象。根據(jù)橫斷面調(diào)查樣本估算公式N=(Z2×p×(1-p))/d2,其中Z為置信度,此處取95%置信區(qū)間對(duì)應(yīng)值1.96,p為既往文獻(xiàn)中心臟康復(fù)訓(xùn)練不依從率0.43[7],d為容許誤差,此處為15%,計(jì)算得出N=227例,為減少誤差將樣本量擴(kuò)大10%,應(yīng)接觸樣本量為250例,在病例收集期間實(shí)際納入264例老年AMI患者,樣本量充足。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]; (2)患者年齡≥60歲; (3)病歷及隨訪資料完整; (4)思維正常,具備正常的交流、表達(dá)能力,愿意并能配合完成本量表調(diào)查,簽署知情同意書(shū)。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)視聽(tīng)功能?chē)?yán)重障礙者; (2)肺、肝等重要臟器發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷者; (3)精神病史或感知功能?chē)?yán)重?fù)p傷者; (4)生命體征不平穩(wěn)者; (5)惡性腫瘤者; (6)近期存在重大應(yīng)激性生活事件者。根據(jù)患者心臟康復(fù)情況進(jìn)行分組,將過(guò)去半年內(nèi)能夠嚴(yán)格、主動(dòng)、按時(shí)進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練或在家屬、醫(yī)護(hù)人員督促下能夠完成心臟康復(fù)訓(xùn)練的患者納入依從性良好組(n=102),其余患者納入依從性較差組(n=162)。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)為2023KY067)后實(shí)行。

1.2研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查量表 查閱文獻(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查量表,包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、初診復(fù)診情況、婚姻情況、居住地、高血壓史、糖尿病史、腎臟疾病史、抑郁情況、疾病感知、社會(huì)支持情況、醫(yī)護(hù)人員督促情況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式13個(gè)條目。抑郁采用抑郁自評(píng)量表[9]評(píng)估,該量表包括20個(gè)條目,滿分80分,>53分存在抑郁。疾病感知采用疾病感知問(wèn)卷修訂版[10]進(jìn)行評(píng)估,該問(wèn)卷包括38個(gè)條目,得分<131分表示對(duì)疾病感知差。家庭支持度以家庭支持量表[11]為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),總分15分,得分<10為家庭支持度較差。社會(huì)支持度以社會(huì)支持評(píng)定量表[12]為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估,得分<36表示社會(huì)支持度差。

1.2.2 心臟康復(fù)量表 漢化版心臟康復(fù)量表[13]用于評(píng)價(jià)心血管病患者心臟康復(fù)的意愿及心臟康復(fù)依從性,量表信效度良好, Cronbach’s α系數(shù)為0.825。最終版量表有自主性、過(guò)程焦慮及結(jié)果焦慮等3個(gè)維度18個(gè)條目組成,每個(gè)條目采用Likert5級(jí)評(píng)分,其中自主性得分≤15表示自主性較差;過(guò)程焦慮得分≥19表示存在高過(guò)程焦慮;結(jié)果焦慮得分≥10表示存在高結(jié)果焦慮。

1.3研究方法問(wèn)卷調(diào)查法。調(diào)查員均接受統(tǒng)一專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn),確保調(diào)查的有效性及科學(xué)性。調(diào)查前以統(tǒng)一指導(dǎo)用語(yǔ)解釋調(diào)查內(nèi)容,得到患者同意后發(fā)放問(wèn)卷,使用標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)患者規(guī)范填寫(xiě)問(wèn)卷,對(duì)于文化程度較低或無(wú)法自行填寫(xiě)的患者,調(diào)查員在不使用暗示性語(yǔ)言的情況下口述問(wèn)卷內(nèi)容,解釋問(wèn)卷?xiàng)l目含義代為填寫(xiě)。完成問(wèn)卷后,調(diào)查人員收回,仔細(xì)核對(duì)檢查有無(wú)遺漏,以確保問(wèn)卷質(zhì)量和回收率。本研究共發(fā)放270份問(wèn)卷,回收270份,回收率100%,其中6份為無(wú)效問(wèn)卷(3份均選擇統(tǒng)一選項(xiàng)、 3份問(wèn)卷未完整填寫(xiě)),剔除后得到264份有效問(wèn)卷,有效率97.78%。

1.4質(zhì)量控制調(diào)查員需在培訓(xùn)后通過(guò)考核,調(diào)查期間嚴(yán)格遵循要求進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)束后,數(shù)據(jù)錄入采用雙錄入,以確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1老年AMI患者出院后心臟康復(fù)量表評(píng)分比較與依從性較差組比較,依從性較好組心臟康復(fù)量表自主性評(píng)分較高,過(guò)程焦慮、結(jié)果焦慮的評(píng)分及自主性較差率、高過(guò)程焦慮率、高結(jié)果焦慮率均降低(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 老年AMI患者出院后心臟康復(fù)依從性現(xiàn)狀

2.2影響老年AMI患者出院后心臟康復(fù)依從性的單因素分析依從性較差組和依從性良好組在文化程度、抑郁、家庭支持度、社會(huì)支持度、對(duì)疾病感知情況、醫(yī)護(hù)人員督促情況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響老年AMI患者出院后心臟康復(fù)依從性的單因素分析

2.3影響老年AMI患者出院后心臟康復(fù)依從性的多因素分析以老年AMI患者出院后心臟康復(fù)依從性為因變量,將文化程度、抑郁、對(duì)疾病感知情況、社會(huì)支持度、醫(yī)護(hù)人員督促情況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素及患者的自主性、過(guò)程焦慮、結(jié)果焦慮情況作為自變量,納入二元Logistic回歸分析,賦值見(jiàn)表3。多因素二元Logistic回歸分析顯示,初中及以下文化程度(OR=2.921)、抑郁(OR=3.212,P=0.001)、對(duì)疾病感知情況差(OR=2.547)、社會(huì)支持度差(OR=2.090)、醫(yī)護(hù)人員督促情況差(OR=2.016)、自費(fèi)(OR=2.214)、自主性較差(OR=3.751)、高過(guò)程焦慮(OR=3.254)、高結(jié)果焦慮(OR=2.591)均為老年AMI患者出院后心臟康復(fù)依從性較差的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 變量賦值

表4 影響老年AMI患者出院后心臟康復(fù)依從性的多因素分析

3 討論

本研究中,老年AMI患者出院后心臟康復(fù)依從性較差,部分患者出院后自主性較差、存在高過(guò)程焦慮及高結(jié)果焦慮。進(jìn)一步分析相關(guān)影響因素發(fā)現(xiàn),依從性較差組和依從性良好組在文化程度、抑郁、對(duì)疾病感知情況、家庭支持度、社會(huì)支持度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)護(hù)人員督促情況等方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明AMI患者出院后心臟康復(fù)依從性可能是多種因素共同作用的結(jié)果。Logistic分析顯示,初中及以下文化程度、抑郁、對(duì)疾病感知情況差、社會(huì)支持度差、醫(yī)護(hù)人員督促情況差、自費(fèi)、自主性較差、高過(guò)程焦慮、高結(jié)果焦慮均為老年AMI患者出院后心臟康復(fù)依從性較差的危險(xiǎn)因素, AMI患者出院后心臟康復(fù)依從性較差與多種因素有關(guān)。

心臟康復(fù)自主性能夠一定程度提高患者心臟康復(fù)依從性。本研究中,自主性較差是老年AMI患者出院后心臟康復(fù)依從性較差的危險(xiǎn)因素。既往研究報(bào)道,在給予臨床護(hù)理干預(yù)管理后[14],中青年P(guān)CI術(shù)后患者心臟康復(fù)量表評(píng)分中的自主性評(píng)分升高,患者依從性提升,從側(cè)面反映了自主性對(duì)心臟康復(fù)依從性的作用。這也提示在臨床工作中,需提高患者心臟康復(fù)自主性。本研究還發(fā)現(xiàn),抑郁和康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程的焦慮也是導(dǎo)致老年AMI患者出院后心臟康復(fù)依從性較差的因素。分析原因,抑郁和焦慮情緒會(huì)導(dǎo)致患者長(zhǎng)時(shí)間沉迷于消極情緒中,從而忽略心臟康復(fù)訓(xùn)練[15-16],而AMI患者并發(fā)癥發(fā)生率較高,患者罹患疾病、擔(dān)心并發(fā)癥,且可能由于對(duì)心臟康復(fù)訓(xùn)練缺乏了解,對(duì)訓(xùn)練效果的期望值相對(duì)較低,認(rèn)為心臟康復(fù)訓(xùn)練付出的代價(jià)遠(yuǎn)高于收益,患者極易出現(xiàn)情緒低落,導(dǎo)致心臟康復(fù)依從性降低。因此,醫(yī)護(hù)人員在心臟康復(fù)訓(xùn)練早期需及時(shí)評(píng)估患者心理狀態(tài),對(duì)存在抑郁和焦慮的患者應(yīng)及時(shí)給予干預(yù)措施,并通過(guò)多種宣教方式改善患者的錯(cuò)誤觀念,提高對(duì)患者疾病認(rèn)知及心臟康復(fù)的認(rèn)知水平,從而提高依從性。有報(bào)道顯示,文化程度與AMI患者治療依從性存在聯(lián)系,文化程度高有利于醫(yī)患溝通、提高對(duì)AMI的認(rèn)知水平[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn),初中及以下文化程度是老年AMI患者出院后心臟康復(fù)依從性較差的危險(xiǎn)因素,與上述研究結(jié)果基本一致。文化程度較低患者缺乏AMI心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí),易忽略心臟康復(fù)對(duì)AMI的重要性,導(dǎo)致依從性較差。因此,對(duì)文化程度較低患者,醫(yī)護(hù)人員不僅需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)心臟康復(fù)訓(xùn)練的必要性,還需及時(shí)指導(dǎo)患者家屬,通過(guò)引導(dǎo)家屬督促患者進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練。

本研究中家庭、社會(huì)支持度差、醫(yī)護(hù)人員督促情況差以及自費(fèi)是導(dǎo)致老年AMI患者出院后心臟依從性較差的危險(xiǎn)因素,提示醫(yī)護(hù)人員在考慮患者的實(shí)際情況及經(jīng)濟(jì)能力的情況下選擇合適的心臟康復(fù)訓(xùn)練,在確保訓(xùn)練效果的同時(shí)盡可能避免加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);提供專(zhuān)業(yè)支持的同時(shí),應(yīng)發(fā)揮督促患者訓(xùn)練的作用,鼓勵(lì)患者的親友為其提供情感支持,積極鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者參與心臟康復(fù)訓(xùn)練,以提高患者依從性。

綜上所述,老年AMI患者出院后心臟康復(fù)依從性整體較高,文化程度、抑郁、對(duì)疾病感知情況、醫(yī)護(hù)人員督促情況、家庭支持度、社會(huì)支持度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、自主性較差、高過(guò)程焦慮、高結(jié)果焦慮是影響老年AMI患者出院后心臟康復(fù)依從性的因素,可針對(duì)上述因素給予干預(yù)以提高患者心臟康復(fù)依從性。