鄧君,畢小容,裴海峰,李德

中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科,四川成都 610083

冠心病屬于心血管疾病,可出現(xiàn)血管狹窄,從而引起心肌缺血缺氧甚至壞死。冠心病主要發(fā)病人群為老年群體,目前隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,人類壽命得到延長,人口老齡化日益嚴重,老年冠心病發(fā)病率也逐年上升[1]。老年冠心病患者往往可發(fā)生心律失常,導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生變化,對病情發(fā)展造成影響,嚴重者甚至出現(xiàn)猝死。老年冠心病主要依靠藥物治療,基于EBM證據(jù)的藥物治療,是當代冠心病治療的基石,依然是老年冠心病患者治療的基礎(chǔ)。在臨床中胺碘酮具有高強度抗心律失常的功能,對心功能影響較小,亦是臨床中應(yīng)用廣泛的廣譜抗心律失常藥品[2]。然而,經(jīng)臨床不斷實踐發(fā)現(xiàn),該藥物使用后不良反應(yīng)發(fā)生率較高,且對于老年患者而言,常易導(dǎo)致心電圖QT間期延長、QT離散度增加,易增加惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險[3]。酒石酸美托洛爾作為常見β受體阻滯劑,其通過阻滯β受體,使心率、心肌收縮率下降,以達到保護心臟目的而廣泛應(yīng)用于冠心病治療[4]。然而,酒石酸美托洛爾聯(lián)合胺碘酮治療老年冠心病合并心律失?；颊叩男Ч绾?尚待研究。因此,本研究觀察酒石酸美托洛爾聯(lián)合胺碘酮治療對老年冠心病合并心律失常患者心臟功能、血流動力學(xué)及不良反應(yīng)的影響,旨在為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2019年1月—2022年7月于中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院診治的老年冠心病合并心律失?；颊?6例,采取隨機抽樣法并根據(jù)不同治療方案分為觀察組(n=50)和對照組(n=46)。對照組患者采用胺碘酮治療,觀察組患者采用酒石酸美托洛爾聯(lián)合胺碘酮治療。觀察組與對照組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2納入和排除標準納入標準: (1)經(jīng)心電圖、心臟超聲及實驗室檢查確診,且符合《冠心病合并心律失常的臨床診斷及治療體會》[5]中冠脈造影結(jié)果相關(guān)診斷標準; (2)臨床資料完整, (3)對本研究藥物無過敏反應(yīng); (4)未存在其他心腦血管疾病; (5)簽署知情同意書。具有以上全部標準者納入。排除標準: (1)意識模糊,無法正常溝通者; (2)肝腎功能不全。具備以上任意1項者即排除。本研究通過本院倫理委員會審批(批號為2022EC5-105)。

1.3方法2組患者治療前均對其行常規(guī)檢查,且給予基礎(chǔ)治療干預(yù)(主要包含低流量吸氧干預(yù)、阿司匹林、他汀類藥物)。對照組患者口服胺碘酮,第1周劑量為200 mg/次, 3次/d;第2周調(diào)整至200 mg/次, 2次/d;第3周調(diào)整至200 mg/次, 1次/d。觀察組患者胺碘酮劑量同對照組,另加用酒石酸美托洛爾,起始劑量12.5 mg/次, 2次/d,根據(jù)心電圖跟蹤療效逐漸遞減至目標劑量(6.25 mg/次, 2次/d)。2組患者均持續(xù)治療1個月。

1.4觀察指標與方法

1.4.1 臨床療效評估 顯效:臨床癥狀全部消失,治療后心功能至少降低2級或為Ⅰ級,心率恢復(fù)正常,陣發(fā)性室性心動過速、室性期前收縮至少降低90%;有效:臨床癥狀基本消失,治療后心功能至少降低1級。無效:上述標準均未達到,或者治療期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[6]。

1.4.2 心臟功能評估 治療期間監(jiān)測患者24 h動態(tài)心電圖, 1次/周,采用心電圖檢測儀檢測心率,采用彩色多勒普超聲檢測左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室收縮末期容量(LVESV), QT間期、心率降低、 LVEF及LVESV升高反映心臟功能獲得改善[6]。

1.4.3 血流動力學(xué)指標值檢測 分別于患者治療前、治療后1個月后晨起空腹狀態(tài)采集每一例患者外周血3 mL,及時送往實驗室,無需離心,使用Sigma-5DF無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測儀檢測患者血流動力學(xué)相關(guān)指標。治療后,血漿纖維蛋白原、血漿比黏度及血細胞比容值降低代表血流動力學(xué)獲得改善[6]。

1.4.4 不良反應(yīng)觀察 主要包含低血壓、胃腸道不適、肝功能異常及竇性心動過緩等。總不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.12組臨床療效比較觀察組總療效高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較[例(%)]

2.22組心臟功能指標值比較治療前, 2組QT間期、短陣室性心動過速、室性期前收縮、心率、 LVEF、 LVESV差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與同組治療前比較,治療后2組短陣室性心動過速、室性期前收縮及心率均顯著降低, 2組LVEF、 LVESV均上升,且觀察組短陣室性心動過速、室性期前收縮及心率均低于對照組, LVEF、 LVESV高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療后2組QT間期均延長,但2組QT間期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者心臟功能指標值比較

2.32組纖維蛋白原、血漿比黏度及血細胞比容指標值比較治療前, 2組患者治療后纖維蛋白原、血漿比黏度及血細胞比容指標值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與同組治療前比較,治療后2組患者纖維蛋白原、血漿比黏度及血細胞比容指標值均明顯降低,并且觀察組患者纖維蛋白原、血漿比黏度及血細胞比容均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組纖維蛋白原、血漿比黏度及血細胞比容指標值比較

2.42組不良反應(yīng)比較2組患者出現(xiàn)胃腸道不適、竇性心動過緩;均未出現(xiàn)低血壓、肝功能異常。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

胺碘酮可擴張冠狀動脈,不顯著影響患者靜息膜電位和動作電位高度,不抑制左心室功能[7]。關(guān)于胺碘酮藥理及生物學(xué)作用相關(guān)報道,該藥電生理作用在于竇房結(jié)和房室結(jié)的自主性被阻斷,可減少心房、房室結(jié)傳導(dǎo),延長動作電位持續(xù)時間及正向、反向旁路的有效不應(yīng)期[8-9]。隨著胺碘酮在臨床中的廣泛應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)單一應(yīng)用該藥治療冠心病合并心律失常療效未能達到預(yù)期。在短時間內(nèi)無法讓患者心律失常及時恢復(fù)正常,該藥物成分對于甲狀腺功能有一定影響,且未能完全抗心肌缺血[10-11]。酒石酸美托洛爾主要作用機制: (1)扼制β腎上腺素受體結(jié)合,降低交感神經(jīng)活性; (2)抑制兒茶酚胺過度釋放; (3)使心臟舒張期得到延長,增加冠狀動脈血流及測試血管的灌注[12-13]。近年有研究證實胺碘酮聯(lián)合酒石酸美托洛爾,與利多卡因比較,前者療效更佳[14]。然而關(guān)于胺碘酮單一及聯(lián)合酒石酸美托洛爾的療效及安全性需進一步探討。本研究顯示,觀察組總療效高于對照組;且2組治療后短陣室性心動過速、室性期前收縮及心率均顯著降低,且觀察組短陣室性心動過速、室性期前收縮及心率均低于對照組;表示二者聯(lián)合應(yīng)用可顯著提升治療效果,對于心臟功能具有改善作用;分析原因在于兩者聯(lián)合應(yīng)用可顯著發(fā)揮雙重功效,不僅可扼制血管緊張素Ⅱ,還可逆轉(zhuǎn)心肌及血管壁增厚。本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組QT間期稍長于對照組,究其原因,可能是2種藥物均可產(chǎn)生負性肌力作用所致。

冠心病合并心律失?？蓪?dǎo)致患者血流動力學(xué)失衡[15]。其中血細胞比容是影響血液黏度的重要因素,血細胞比容水平與血液黏度程度呈正比,若血細胞比容降低,血液黏度則越小,會相應(yīng)降低血管有效灌注,使心肌缺血缺氧進一步惡化[16]。王冠男等[17]認為,胺碘酮+美托洛爾治療心律失?；颊?可調(diào)節(jié)血液動力學(xué),且其原因是兩者聯(lián)合可阻止腎上腺素受體。本研究顯示,觀察組血流動力學(xué)優(yōu)于對照組,間接證實上述觀點。國內(nèi)外有研究證實長時間僅使用胺碘酮,可增加其他類型心律失常發(fā)生,推薦與其他藥物聯(lián)合治療[18-19]。本研究2組不良反應(yīng)無顯著差異,說明胺碘酮聯(lián)合酒石酸美托洛爾應(yīng)用具有一定安全性。本研究局限性:本研究為單中心、回顧性分析,研究對象選取多為心功能Ⅲ級、室性心動過速為主,且樣本量較少,后續(xù)需要擴大樣本量,進行多中心隨機對照研究,驗證本研究的結(jié)果和結(jié)論。

總之,酒石酸美托洛爾聯(lián)合胺碘酮治療老年冠心病合并心律失?；颊?對患者心臟功能有一定的改善作用,可調(diào)節(jié)血流動力學(xué)的穩(wěn)定性,具有一定的臨床應(yīng)用價值。