許海柱,姚健鳳,李亞明,夏俊,鄭松柏

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科,上海 200040; 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,上海 200040

慢性便秘是嚴(yán)重影響老年患者的身心健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病。在我國(guó),老年人慢性便秘發(fā)生率達(dá)8%～13%[1],且增齡性增高[2]。便秘的發(fā)病機(jī)制至今仍不明確,臨床上西藥治療雖起效快但易產(chǎn)生藥物依賴性,長(zhǎng)期西藥治療也導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[3]。中醫(yī)藥通過(guò)辨證論治口服湯藥、外治以及針灸推拿等方法對(duì)老年便秘也有較好療效,但是臨床中也存在近期療效不佳、辨治難度高、易致大腸黑變病等問(wèn)題[4]。鑒于此,本課題組通過(guò)中西醫(yī)相結(jié)合的方法,將中醫(yī)“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)與西藥近期療效佳的優(yōu)勢(shì)有機(jī)結(jié)合,達(dá)到有效控制甚至治愈老年人慢性便秘的目的,為老年便秘的臨床治療提供特色的診療方案,為老年便秘中西醫(yī)結(jié)合臨床研究提供專業(yè)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料2019年3月—2021年3月收治于復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院老年病科、中醫(yī)內(nèi)科門(mén)診患者180例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中西藥結(jié)合組60例、湯藥組60例和西藥組60例,其中男性75例,女性105例?；颊吣挲g65～97歲,平均年齡(72.25±7.20)歲。病程3～15年,平均(9.04±3.84)年。

所有受試者均知情同意,課題經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(2019K076)。

研究過(guò)程中無(wú)脫落失訪患者,最終180例患者均入組比較。各組患者在性別、年齡等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《功能性胃腸疾病(FGIDS-RomeⅢ國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》(2006年)[5]及《中國(guó)慢性便秘診治指南》(2019年)[6]有關(guān)慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中西醫(yī)慢性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)者; (2)65歲及以上患者; (3)給予統(tǒng)一科學(xué)的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整(口頭和書(shū)面)建議后1周仍然便秘者; (4)自愿接受藥物治療的患者; (5)已經(jīng)簽署知情同意書(shū),并保證完成療程的患者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡65歲以下患者; (2)器質(zhì)性疾病引起的便秘者,如腸道腫瘤、腸道桔核、腦血管疾病、帕金森病等; (3)藥物性引起的便秘者,如阿片類鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿能藥物、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥等; (4)過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者。

1.4分組及治療方法

1.4.1 分組 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組,分為西藥組、湯藥組,中西藥結(jié)合組,共3組。

1.4.2 治療方案 (1)基礎(chǔ)治療 根據(jù)有關(guān)指南或共識(shí),給予生活方式指導(dǎo),包括:膳食、飲水、運(yùn)動(dòng)、排便習(xí)慣等。

(2)分組治療

西藥組:給予乳果糖(共識(shí)IA級(jí)推薦,老年人常用,較安全)口服,3次/d,每次15mL,服藥2周為1個(gè)療程,共給藥2個(gè)療程。

湯藥組:所有患者予以中藥湯劑口服治療,藥物均為華東醫(yī)院中藥房中藥飲片。中藥以華東醫(yī)院老年便秘協(xié)定方為基本處方,并隨癥加減變化。此協(xié)定方根據(jù)老年便秘的中醫(yī)診療指南結(jié)合華東醫(yī)院中醫(yī)科多位老專家的臨床經(jīng)驗(yàn)共同制定而成,在臨床中取得了較好的療效。老年便秘協(xié)定方主要為太子參、白術(shù)、當(dāng)歸、瓜蔞仁、枳實(shí)、杏仁、火麻仁、生山楂、牛膝等藥物組成。全方共奏益氣健脾、潤(rùn)腸通便之功效。另外,氣虛明顯者,加黃芪、黨參、白茯苓等;陽(yáng)虛明顯者,加肉蓯蓉、附子、干姜等;陰虛明顯者,加生地黃、玄參、麥冬等;伴有失眠焦慮者,加酸棗仁、淮小麥、香附、佛手等。中藥每日1劑,分兩次溫服,2周為1個(gè)療程,共給藥2個(gè)療程。

中西藥結(jié)合組:予以中藥湯劑聯(lián)合乳果糖口服聯(lián)合治療,2周為1個(gè)療程,共給藥2個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1 采用Bristol糞便分型標(biāo)準(zhǔn)表 Ⅰ型:堅(jiān)果狀硬球; Ⅱ型:硬結(jié)狀臘腸樣; Ⅲ型:臘腸樣,表面有裂縫; Ⅳ型:表面光滑,柔軟臘腸樣; Ⅴ型:軟團(tuán)狀; Ⅵ型:糊狀便; Ⅶ型:水樣便。Ⅳ—Ⅶ型:計(jì)0分;Ⅲ型:計(jì)1分;Ⅱ型:計(jì)2分;Ⅰ型:計(jì)3分。

1.5.2 中醫(yī)證候積分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參考老年人功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)(2019)進(jìn)行制定[7],分為臨床痊愈、顯效、有效、無(wú)效4個(gè)等級(jí)。便秘治療總有效率為:(臨床痊愈+顯效+有效)/總患者數(shù)的百分比。

1.5.3 生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用便秘患者生活質(zhì)量量表 (PAC-QOL),總分在28～140分,分值越高,生存質(zhì)量越低。

1.5.4 每周排便次數(shù) 記錄患者治療前后每周排便次數(shù)。

1.6安全性評(píng)價(jià)各組患者入組時(shí)及研究結(jié)束時(shí)均檢查1次血、尿、糞常規(guī)以及肝腎功能。研究過(guò)程中記錄患者出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng),并及時(shí)處理。

2 結(jié)果

2.1便秘患者治療前后療效差異

2.1.1 Bristol評(píng)分 治療4周后3組患者Bristol評(píng)分均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。停藥2周后患者Bristol評(píng)分較治療4周后均有升高,但中西藥結(jié)合組較其他兩組評(píng)分升高較少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.1.2 每周排便次數(shù) 3組患者治療4周后每周排便次數(shù)多于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。停藥2周后患者每周排便次數(shù)較治療4周后較少,但是中西藥結(jié)合組每周排便次數(shù)仍多于其他兩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.1.3 生活質(zhì)量改善 3組患者治療4周后以及停藥2周后在生活質(zhì)量改善方面均優(yōu)于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中治療4周后中西藥結(jié)合組患者生活質(zhì)量改善也優(yōu)于其他兩組(P<0.05)。停藥2周后患者生活質(zhì)量評(píng)分有所升高,但中西藥結(jié)合組較其他兩組生活質(zhì)量評(píng)分升高較少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 便秘患者治療前后療效差異

2.23組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化3組患者治療前中醫(yī)證候積分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療4周后以及停藥2周后,中西藥結(jié)合組與湯藥組中醫(yī)證候積分少于治療前(P<0.05),西藥組差異不明顯(P>0.05)。其中中西藥結(jié)合組治療4周后以及停藥2周后較其他兩組積分減少更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 3組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化

2.33組患者治療4周后以及停藥2周后中醫(yī)療效評(píng)價(jià)治療4周后中西藥結(jié)合組總有效率為98.3%,湯藥組總有效率為75.0%,西藥組總有效率為38.3%。停藥2周后中西藥結(jié)合組總有效率為86.7%,湯藥組總有效率為50.0%,西藥組總有效率為23.3%。經(jīng)比較,中西藥結(jié)合組患者總有效率均優(yōu)于其他兩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 3組患者治療4周后以及停藥2周后中醫(yī)療效評(píng)價(jià)

2.4安全性評(píng)價(jià)在研究過(guò)程中3組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),僅有小部分患者出現(xiàn)腹部痙攣、腹瀉、嘔心嘔吐等輕微的不良反應(yīng), 3組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.3%、 6.7%和8.3%, 3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 3組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

慢性便秘是造成老年人生活質(zhì)量下降的主要原因。長(zhǎng)期便秘容易產(chǎn)生結(jié)腸炎、腸梗阻、尿頻、尿潴留等疾病,同時(shí)也容易誘發(fā)老年人急性心腦血管疾病的發(fā)作,及時(shí)有效地治療老年人便秘具有重要的臨床意義[8]。目前老年人便秘發(fā)病率不斷增加,各種治療方案都不能從根本上治愈,臨床上需要各種治療手段的配合才能取得理想的效果[9]。中西醫(yī)結(jié)合治療發(fā)揮中醫(yī)個(gè)體化治療與西藥近期療效確切等優(yōu)點(diǎn),可提高老年便秘患者的遠(yuǎn)期療效和生活質(zhì)量,已成為治療老年便秘的主要模式[10]。

目前老年慢性便秘西醫(yī)治療藥物雖起效快,但易產(chǎn)生耐藥性,有些藥物容易產(chǎn)生水瀉,不能起到軟化糞便促進(jìn)腸道動(dòng)力等作用,臨床上患者很難持久獲益[11]。在這些藥物中乳果糖相對(duì)安全可靠[12], 它具有滲透性強(qiáng),且不易被胃腸道吸收的優(yōu)勢(shì),在治療老年慢性便秘的有效性也得到了肯定[13-14]。在本組研究中,西醫(yī)組患者通過(guò)乳果糖治療4周后,每周排便次數(shù)增多,大便性狀改善,生活質(zhì)量提高。但是患者停藥2周以后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。究其原因,可能是因?yàn)橐鸨忝氐脑蛴卸喾N,西醫(yī)對(duì)癥治療只是暫時(shí)緩解了癥狀,卻未從根本上治愈的緣故,因此容易復(fù)發(fā)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘是老年人大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)的癥狀之一。老年人氣虛不足或年老陽(yáng)氣衰微,大腸無(wú)力傳送;或陰血不足,大腸失于濡潤(rùn),加之老年人缺乏運(yùn)動(dòng),易致大腸氣機(jī)不暢,通降失常,傳導(dǎo)功能失常。中醫(yī)藥在治療老年便秘方面具有完善的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),一些治療老年便秘的經(jīng)典方劑,如濟(jì)川煎、補(bǔ)中益氣湯、增液湯等在臨床運(yùn)用中都具有顯著的療效[15]。本組研究中發(fā)現(xiàn),湯藥組患者經(jīng)治療后便秘較前明顯好轉(zhuǎn),但在停藥兩周以后,患者便秘情況也逐漸復(fù)發(fā),但幾項(xiàng)參數(shù)稍好于西藥組?？梢钥闯?單純中藥治療老年慢性便秘雖然能夠進(jìn)一步增強(qiáng)療效,并有延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間的作用,但是由于中藥藥物起效濃度低,持續(xù)時(shí)間短,加上老年患者病情復(fù)雜,短期的中藥治療并不能很好地改善患者的腸道功能,難以形成老年患者自主定時(shí)排便的習(xí)慣,停藥以后容易出現(xiàn)緩慢復(fù)發(fā)情況。

中西藥結(jié)合組則在治療以后的糞便性狀、每周排便次數(shù)、生活質(zhì)量方面都優(yōu)于湯藥組和西藥組,并且停藥以后藥效持續(xù)時(shí)間更久,復(fù)發(fā)時(shí)間明顯延長(zhǎng),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中西藥結(jié)合組與湯藥組在中醫(yī)證候積分方面相比較也具有明顯優(yōu)勢(shì),患者的中醫(yī)癥狀改善更佳。無(wú)論是治療4周以后還是停藥2周以后,中西藥結(jié)合組患者的總有效率都優(yōu)于其他兩組?？梢钥闯?中西醫(yī)結(jié)合治療老年慢性便秘持續(xù)穩(wěn)定,提高了整體療效,中西醫(yī)結(jié)合發(fā)揮了中醫(yī)和西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)共同起到了急則治標(biāo)、緩則治本、標(biāo)本兼顧的作用。由于老年人慢性便秘病程較長(zhǎng),病情復(fù)雜,所以臨床治療需要的時(shí)間比較長(zhǎng),如果圖快而使用大劑量瀉下之品,會(huì)進(jìn)一步損傷老年人的腸道功能。

老年人慢性便秘是急需要關(guān)注的臨床熱點(diǎn)問(wèn)題,本研究在比較了中西藥在治療老年人慢性便秘的臨床療效和安全性之后發(fā)現(xiàn),中西醫(yī)結(jié)合治療老年人慢性便秘效果確切,能夠明顯改善便秘癥狀,并且療效穩(wěn)定,可以作為常規(guī)的診療方案在臨床推廣應(yīng)用。

本課題研究至今尚存在樣本量不足、中西醫(yī)對(duì)比藥物不全面、中醫(yī)證型差異性、地區(qū)差異性等問(wèn)題,后續(xù)研究中,還需要針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行細(xì)致深入的研究,為老年人便秘中西醫(yī)結(jié)合臨床研究提供專業(yè)的參考指南。