楊麗杰,李青上,張偉

1. 山東省立第三醫(yī)院急診內科,濟南,山東 250031; 2. 復旦大學附屬華東醫(yī)院消化內科,上海 200040。

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是多種病因導致胰酶在胰腺內異常激活引起胰腺組織自身消化,并出現胰腺水腫、出血甚至壞死,嚴重時可引起其他遠隔臟器功能障礙的疾病[1]。近年來,老年AP的發(fā)病人數日趨增多,且具有病情復雜、癥狀不典型、死亡率高等特點,早期評估和預測病情病變并及時干預對改善老年AP患者預后具有重要意義。目前臨床上存在多種AP的評分系統(tǒng),旨在評估AP的嚴重程度,常用的包括:Ranson標準、 APACHEII評分、 BISAP評分和MCTSI評分等。然而,每種評分系統(tǒng)都有各自的優(yōu)缺點及適用條件,不能完全滿足臨床需要[2-3]。本文通過收集復旦大學附屬華東醫(yī)院近10年內住院AP患者的臨床資料,總結老年AP的臨床特點,同時探討目前臨床常用的四種評分系統(tǒng)對老年AP的評價能力,并進行對比優(yōu)化,以實現更科學、準確的臨床決策。

1 資料及方法

1.1對象及分組選取2011.01.01—2021.12.31入住復旦大學附屬華東醫(yī)院、臨床資料完整且符合AP亞特蘭大診斷標準、明確診斷為AP的病例作為研究對象。

以60歲為界分為老年組: 60歲及以上和非老年組: 60歲以下。

(1) 納入標準同時滿足下列條件列為研究對象:①符合急性胰腺炎診療指南的診斷標準,明確診斷為AP; ②入院時發(fā)病24 h內; ③臨床資料完整。

(2) 排除標準存在下列任何一項排除本研究: ①慢性胰腺炎; ②入院時發(fā)病時間>24 h; ③臨床資料不完整。

1.2資料收集收集納入本研究研究對象的年齡、性別、病因、局部及全身并發(fā)癥情況、死亡病例數、 ICU住院病例數、抗生素使用情況、禁食時間及住院時間, Ranson標準、 APACHEII評分、 BISAP評分及MCTSI評分4種評分系統(tǒng)的得分情況等。

1.3統(tǒng)計學分析利用SPSS 27.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。

(2) 計數資料:用n(%)表示,組間比較用χ2檢驗。N≥40,T≥5, Pearson卡方檢驗;N≥40, 1≤T<5, 校正的卡方檢驗;N<40 orT<1, Fisher確切概率法。

(3) 評估模型預測效果時,利用SPSS27.0軟件分別做四種評分系統(tǒng)得分情況與疾病嚴重程度、局部及全身并發(fā)癥發(fā)生情況的ROC曲線,以及評分系統(tǒng)兩兩組合做二元logistic回歸得到預測概率值,然后利用預測概率值繪制ROC曲線,并計算相應的AUC值,95%CI,約登指數以及截斷值情況;P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1一般資料和臨床特征

2.1.1 年齡、性別和病因 本研究共納入患者437例,其中老年組患者224例,平均年齡(72.04±8.33)歲,非老年組患者213例,平均年齡(43.11±10.58)歲。其中老年組男性105例(46.88%,105/224),老年組有女性119例(53.13%,119/224),詳見表1。

表1 老年組與非老年組AP患者臨床特征的比較

老年組AP的主要病因為膽源性因素,占59.82%,其次是特發(fā)性,占27.68%。老年組膽源性AP的比例高于非老年組,而酒精性AP和高脂血癥性AP在非老年組中占比更高(P<0.05)。

2.1.2 并發(fā)癥 共有191例(43.71%)患者出現并發(fā)癥。其中89例(20.37%)患者出現局部并發(fā)癥, 159例(36.38%)患者出現全身并發(fā)癥。老年組與非老年組人群并發(fā)癥的發(fā)生情況無差異。急性胰周液體積聚(APFC)是最常見的局部并發(fā)癥。胸腔積液最常見的全身并發(fā)癥,其次是全身炎癥反應綜合征(SIRS)。

2.1.3 抗生素使用情況 納入本研究的437例患者中有428例患者使用了抗生素治療,抗生素的使用比例達到97.94%。老年組抗生素的使用比例達到98.66%,與非老年組(97.18%)無明顯差異,但老年組抗生素的使用時間(11.27±5.19)d,比非老年組的抗生素使用時間(10.30±4.77)d要長(P<0.05)。

2.1.4 住院時間和ICU住院率 2組住院時間差異無統(tǒng)計學意義,老年組的住院時間為(13.60±7.63)d,非老年組的住院時間為(12.48±5.61)d。老年組與非老年組有14例(6.57%)患者入住ICU2組之間差異無統(tǒng)計學意義。

2.1.5 禁食時間 老年組的禁食時間為(6.44±4.85)d,非老年組的禁食時間為(6.42±3.95)d, 2組禁食時間無統(tǒng)計學意義(P=0.96)。

2.1.6 死亡率 老年組病例中有2例(0.89%)死亡,非老年患者無死亡病例, 2組之間死亡比例的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.50)。

2.24種常用AP臨床評分系統(tǒng)比較分析

2.2.1 老年組與非老年組AP患者4種評分得分情況的比較 4種臨床常用評分系統(tǒng)中, Ranson標準(1.64±0.84)VS(0.75±0.82)、 APACHEII評分(7.10±2.43)VS(3.29±2.31)、 BISAP評分(1.42±0.64)VS(0.37±0.62)均顯示老年組的平均得分高于非老年組(P<0.05)。對于MCTSI評分, 2組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.07)。見表2。

表2 老年組與非老年組AP患者4種評分系統(tǒng)得分情況的比較

2.2.2 4種評分系統(tǒng)預測老年AP患者嚴重程度的比較 對于老年患者(≥60歲)而言,預測SAP的四種評分系統(tǒng)的最佳截斷值分別為Ranson標準1.5分, APACHEII評分8.5分, BISAP評分1.5分, MCTSI評分3.0分。在老年組中MCTSI評分(AUC=0.751,95%CI0.682～0.819)準確性最高(詳見表3)。

表3 4種評分系統(tǒng)預測老年組AP嚴重程度的比較

2.2.3 4種評分系統(tǒng)預測老年AP并發(fā)癥的比較 4種評分系統(tǒng)預測老年AP局部并發(fā)癥和并發(fā)癥(局部+全身)的截斷值分別為: Ranson標準1.5/1.5分, APACHEII評分1.5/7.5分, BISAP評分0.5/1.5分, MCTSI評分3.0/3.0分,見圖1(A、B)。

圖1 14種評分系統(tǒng)評估AP患者并發(fā)癥的ROC曲線

在評估老年AP局部、全身并發(fā)癥和(局部+全身并發(fā)癥)方面MCTSI評分的準確性高于其他3種評分系統(tǒng)(AUC分別為0.792、 0.763和0.793),靈敏度(74.2%、 64.2%和63.9%)及特異度(76.4%、 83.5%和79.5%)也較好,見圖1(A-C)。

2.2.4 評分系統(tǒng)的組合優(yōu)化 Ranson標準與MCTSI評分聯合預測老年AP患者嚴重程度的AUC=0.776,靈敏度約為64.4%,特異度約為75.5%。APACHEII評分與MCTSI評分聯合預測老年AP患者嚴重程度的AUC=0.797,靈敏度約為75.3%,特異度約為74.8%。BISAP評分與MCTSI評分聯合預測老年AP患者嚴重程度的AUC=0.747,靈敏度約為56.2%,特異度約為82.1%,見表4。

表4 4種評分系統(tǒng)兩兩組合預測老年AP患者嚴重程度

3 討論

通過對近10年胰腺炎患者臨床特征的分析總結,老年AP較非老年AP具有不同的臨床特征。從病因方面看,本課題組研究結果顯示無論是老年組還是非老年組膽源性AP仍是最常見的類型。但是在老年組中,不明原因的AP占比較高,除了微小結石和微小病灶的診療本身難度外,藥物性AP在老年人群中發(fā)生風險增加,由于藥物詢問不詳細或部分患者用藥史提供不全面,均會導致部分藥物性AP患者的遺漏[4-5]。老年人腫瘤相關急性胰腺炎發(fā)病率較高,對于未找到其他明顯病因的老年患者,應該排除胰腺腫瘤的可能[6]。AP抗生素應用一直是臨床爭議的焦點,本組研究結果顯示抗生素使用比例高達90%,可能與老年人共病、老年綜合征等因素有關。指南[3]明確不建議預防性使用抗生素,這提示我們需要更加嚴格地把握抗生素的使用指征[7]。AP腸內營養(yǎng)具體開放時間也一直備受爭議,國內外共識認為盡早進行腸內營養(yǎng)是改善AP腸屏障功能的關鍵[8-9]。多項RCT研究顯示長時間禁食可能會導致腸道細菌易位,而早期腸內營養(yǎng)可以改善AP患者的整體預后[10-11]。本組研究結果顯示平均禁食時間約為6.4 d,老年組與非老年組差異并不明顯,這提示年齡可能并非開放飲食的關鍵因素。

老年AP患者通?；A疾病較多,客觀評估并早期干預AP仍是一個挑戰(zhàn)。本研究對臨床常用AP評分系統(tǒng)在老年患者的應用價值進行評價結果顯示:老年組評分系統(tǒng)的截斷值分別為Ranson標準1.5分, APACHEII評分8.5分, BISAP評分1.5分, MCTSI評分3.0分,低于常規(guī)人群中應用的截斷值(分別為:3.0分、 8.0分、 3.0分、 4.0分)。由此可知,在相同的得分甚至低評分情況下,老年AP仍有有中重度的可能,加上老年人群共病較多,病情變化快等特點,因此早期識別老年SAP患者顯得格外重要[12]。

目前,尚未找到一種簡單可行的評分系統(tǒng)能夠在短時間內準確、客觀、有效地評估AP嚴重程度[13]。每種評分系統(tǒng)都有各自的優(yōu)缺點及適用條件,如Ranson評分需入院時和入院后48h分別進行評估,且無法動態(tài)評估患者病情[14];APACHE Ⅱ評分標準的參數較為復雜,計算較繁瑣,導致臨床應用的可行性較差;BISAP方便統(tǒng)計,但評分中精神狀態(tài)的評估缺乏客觀性;MCTSI評分在胰腺形態(tài)學改變早期預測性差,需要動態(tài)監(jiān)測,掌握好CT檢查的合適時機。本組研究結果顯示,在預測AP嚴重程度以及并發(fā)癥方面, MCTSI評分在老年或非老年組的準確性都是最高的。有研究同樣認為MCTSI評分是預測AP嚴重程度最準確的評分系統(tǒng)[15]。另外,本組研究中,為進一步提高預測的準確度,我們進行了評分系統(tǒng)的優(yōu)化,即聯合運用兩種評分系統(tǒng)進行綜合評價,結果顯示, MCTSI評分聯合APACHEII評分(AUC=0.797, 95%CI0.735～0.858)可以更準確地預測老年AP的嚴重程度。

本組課題研究存在一些局限性,首先作為單中心研究,病例來源不夠廣泛; 其次,研究時間跨度較大,診療方法的一致性較難保證。另外,部分患者因在基層醫(yī)院就診后再轉入我院治療,缺乏病程早期的檢驗、檢查結果,故沒有納入本組的研究中,研究對象存在選擇偏倚。

綜上,老年與非老年AP住院患者臨床特征上存在諸多差異,同時也有一定的共性,應準備把握老年患者的特殊性。4種評分系統(tǒng)各有適用條件, MCTSI評分的準確性很高,能夠直觀、客觀的反應胰腺的嚴重程度及并發(fā)癥情況。但AP患者,尤其是老年AP患者病情復雜,在臨床工作中應聯合多種評分系統(tǒng)對老年AP患者進行早期識別和病情評估。