許樂

北京醫(yī)院消化內(nèi)科,國家老年醫(yī)學(xué)中心,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院,北京 100730

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是臨床常見病,患病率隨年齡增加而上升。相對于非老年人,老年人GERD具有癥狀不典型、食管損傷相對較重、并發(fā)癥較多等特點。目前國內(nèi)外尚未有專門用于規(guī)范老年人群胃食管反流病的診斷及治療的指南及專家共識。為此,由中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會組織我國本領(lǐng)域相關(guān)專家組成“共識意見專家委員會”,首先由工作小組檢索Medline、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫,制訂了本共識的草案,隨后由專家委員會進行多輪的討論與投票,直至達成共識。本共識共包含 26條共識意見[1]。

1 老年人GERD流行病學(xué)和發(fā)病機制問題

全球成人GERD平均患病率為13.3%,亞洲為10.0%,且隨年齡增長而增加[2]。因為老年人的GERD癥狀較輕,而組織損傷較重,因此很多研究可能會低估老年人GERD的患病率。一項來自美國的歷時10年(2001—2010年)納入3.500萬患者的研究顯示, GERD、巴雷特食管、食管癌的發(fā)生率隨年齡增加而增加[3]。老年人食管動力障礙、廓清能力降低是老年人GERD的重要發(fā)生機制。隨著年齡增長食管無效收縮增加,老年人唾液和碳酸氫鹽分泌減少,高齡和嚴(yán)重的胃食管反流癥狀與唾液分泌不足獨立且顯著相關(guān)。

食管裂孔疝是胃食管反流發(fā)生的重要影響因素,食管裂孔疝的大小與反流性食管炎的嚴(yán)重程度有關(guān),直徑大于3cm的食道裂孔疝與嚴(yán)重反流性食管炎有關(guān)。食管裂孔疝隨著年齡增加發(fā)生率增加, 60歲及以上人群中有60%存在食管裂孔疝。

帕金森病可引起多巴胺分泌異常,導(dǎo)致嚴(yán)重的胃腸功能紊亂。有研究認(rèn)為帕金森病與GERD發(fā)生有關(guān),也有研究顯示不能說明GERD與帕金森病有關(guān)。

2型糖尿病在老年人中多見, GERD在2型糖尿病患者中的患病率高于普通人群,這可能與2型糖尿病患者神經(jīng)病變導(dǎo)致的食管和胃動力障礙有關(guān)。

老年GERD患者普遍存在抑郁、焦慮情緒及迷走神經(jīng)活性減弱為主的自主神經(jīng)功能紊亂,且情緒的不良程度與GERD癥狀的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。老年人常使用的一些藥物會導(dǎo)致LES壓力下降,從而引起胃食管反流。NSAIDS、硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑、茶堿、三環(huán)類抗抑郁藥、苯二氮卓類藥物都與GERD發(fā)病率增加有關(guān)[4-6]。

2 老年人GERD的診斷問題

燒心、反流仍然是老年人GERD患者典型且最常見癥狀,但其發(fā)生率低于中青年患者。老年人GRED患者燒心癥狀嚴(yán)重程度無法預(yù)測食管損傷程度,燒心的嚴(yán)重程度與糜爛性食管炎的嚴(yán)重程度不平行。50%的老年人食管炎患者無燒心癥狀。部分老年人GRED患者無燒心或反流等典型癥狀,而表現(xiàn)為上腹燒灼感、噯氣、吞咽不適、上腹痛或胸痛等不典型癥狀。吞咽不適在老年人或高齡老年人(≥85歲)RE患者中發(fā)生率呈增齡性增加。老年人冠心病的發(fā)病率顯著增加,如果延誤心臟疾病的治療,將會造成不可挽回的嚴(yán)重后果,因此對于伴有胸痛癥狀的老年GERD患者,首先要排除心源性胸痛的可能性。已有多項研究表明,胃食管反流在冠心病患者中很常見,發(fā)生率可達到40%～50%,其中40%～70%的反流患者與胸痛癥狀直接相關(guān)。值得注意的是,對于存在不典型或難治性心絞痛的老年患者,要考慮到合并GERD的可能性,已有研究顯示冠心病合并GRED的患者使用質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療后,可以有效減少胸痛癥狀并明顯改善生活質(zhì)量[7]。GERD的食管外癥狀包括咽部異物感、清嗓、慢性咳嗽、反流性咽喉炎、聲音嘶啞、吞咽不適、反流性哮喘、中耳炎、反流性鼻竇炎等,在老年GERD患者中發(fā)生率較非老年患者高。老年GRED患者食管外癥狀發(fā)生率高達49.6%,顯著高于非老年GRED患者。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化在50歲及以上人群多發(fā),目前文獻報道GRED是特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的獨立危險因素?？紤]到消化道腫瘤的發(fā)病率隨增齡而增加,老年人GERD癥狀與疾病嚴(yán)重程度不相符,并結(jié)合我國胃鏡檢查普遍開展及檢查成本相對較低的實際情況,建議對于有胃食管反流癥狀的初診老年人,如無內(nèi)鏡檢查禁忌證,應(yīng)首選胃鏡檢查。食管動態(tài)反流監(jiān)測是GERD診斷的金標(biāo)準(zhǔn),食管動態(tài)反流監(jiān)測可作為癥狀不典型、無食管黏膜破損或療效不佳的老年GERD患者客觀反流證據(jù)的檢測方法[8-9]。

3 老年人GERD的治療問題

3.1生活方式干預(yù)及飲食調(diào)整生活方式干預(yù)及飲食調(diào)整是老年人GERD基礎(chǔ)治療,酸性食物、高脂飲食、進食過多、過快均可引起反流發(fā)生。建議戒煙、戒酒、夜間睡前2～3h禁食禁飲。與中青年患者相比,午睡在老年人中更為常見,故應(yīng)給予老年患者明確的午睡預(yù)防措施指導(dǎo),老年人尤需重視抬高床頭的作用,如使用20°角的楔形物。但僅靠改變生活方式達到黏膜愈合多難以實現(xiàn)。糖尿病患者的胃食管反流癥狀可通過控制血糖改善。對患有阻塞性睡眠呼吸暫停的患者適當(dāng)使用正壓通氣有助于減少夜間反流癥狀。

3.3促動力藥物治療促動力藥聯(lián)合PPI較單用PPI顯著改善難治性非糜爛性反流病(NERD)患者的癥狀[12]。在老年人中應(yīng)用促動力藥物尤其應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)(如錐體外系反應(yīng)及心電圖Q-T間期延長等)及藥物間相互作用。伊托必利經(jīng)黃素單加氧酶,而非經(jīng)CYP450酶代謝,藥物間相互作用少,并且與5-羥色胺4受體無親和力,不易出現(xiàn)Q-T間期延長所致的心血管不良事件風(fēng)險。

3.4手術(shù)治療胃底折疊術(shù)(LF)是目前國內(nèi)外多項GERD相關(guān)指南推薦的抗反流手術(shù)方式。LF治療GERD安全有效,可用于老年GERD患者,但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、慎重權(quán)衡手術(shù)治療的風(fēng)險和獲益,并考慮長期療效。LF對于有明確反流客觀證據(jù)的GERD患者,尤其是重度反流性食管炎(LA分級C或D級)、較大食管裂孔疝,不愿長期使用PPI治療、和(或)難治性反流者,可選擇由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生進行LF。研究顯示在LF后,90%患者癥狀明顯改善。內(nèi)鏡下治療可在全面評估及審慎篩選后, 用于有明確反流證據(jù)、 PPI有效的輕度老年GERD患者。近20年來得到較廣泛應(yīng)用的是內(nèi)鏡下射頻治療(RF)及無切口胃底折疊術(shù)(TIF)。經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)(PECC)/內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)(ARMS),尚在探索中。內(nèi)鏡下治療適用于有明確反流證據(jù)、 PPI有效的輕度胃食管反流病患者,不適用于大于2cm裂孔疝、 C級和D級食管炎、食管狹窄和長段Barrett食管的患者。內(nèi)鏡治療前應(yīng)進行食管高分辨測壓,以排除賁門失弛緩及其他食管動力障礙性疾病。內(nèi)鏡下治療目前均缺乏在老年人群中的大樣本研究數(shù)據(jù)。建議在全面評估老年患者全身疾病情況、預(yù)期壽命以及對內(nèi)鏡及麻醉的耐受程度的基礎(chǔ)上,結(jié)合食管高分辨測壓及PH-阻抗監(jiān)測結(jié)果、內(nèi)鏡下GERD并發(fā)癥情況及既往藥物治療效果,審慎掌握適應(yīng)證。

4 老年人GERD的食管外癥狀及難治性GERD的診治問題

GERD是哮喘、慢性咳嗽、慢性咽喉炎的可能原因。GERD在哮喘患者中常見,34%～89%的哮喘患者存在GERD, GERD被認(rèn)為是哮喘的一個潛在誘發(fā)因素。相當(dāng)一部分慢性喉炎、慢性咳嗽、聲音嘶啞、干咳清嗓、癔球癥、輕度吞咽困難等癥狀可由咽喉反流導(dǎo)致。但GERD相關(guān)的咽喉部癥狀并無特異性。已有多項臨床試驗發(fā)現(xiàn),對于伴有典型反流癥狀的哮喘、咽喉反流患者進行PPI治療可改善哮喘及咽喉反流癥狀,對這部分患者,可考慮應(yīng)用PPI進行診斷性治療。但抑酸治療對GERD相關(guān)食管外癥狀的效果仍存在爭議。難治性GERD的定義尚存在爭議,根據(jù)《2020年中國胃食管反流病專家共識》,將難治性GERD定義為雙倍劑量PPI治療8周后燒心、反流癥狀無明顯改善者。引起難治性GERD的因素眾多,包括未嚴(yán)格遵從PPI的用藥時機以及PPI治療依從性差,接受PPI治療后仍存在殘留酸反流以及弱酸性或非酸性反流,反流高敏感和功能性燒心均可引起難治性GERD。對常規(guī)治療效果不佳的老年患者,需關(guān)注內(nèi)臟高敏感和精神心理因素。國內(nèi)有研究認(rèn)為老年人精神心理因素是難治性GERD的重要影響因素。

抗抑郁藥可能對GERD患者食管內(nèi)臟高敏感相關(guān)癥狀有益。難治性GERD患者建議完善上消化道內(nèi)鏡檢查、食管阻抗-pH監(jiān)測、食管測壓檢查,分析PPI治療效果不佳的原因。對于無條件進行食管阻抗-pH監(jiān)測的患者,可經(jīng)驗性更換PPI種類,或者換用P-CAB。對于食管阻抗-pH監(jiān)測顯示持續(xù)酸性反流的患者,建議加用睡前H2受體拮抗劑。對于采用PPI治療仍持續(xù)有GERD癥狀且存在胃排空延遲的患者,建議采用促動力藥治療。藥物治療失敗的難治性GERD,經(jīng)全面細(xì)致的檢查除外其他病因,確實存在與癥狀相關(guān)的反流證據(jù),可行抗反流內(nèi)鏡和手術(shù)治療。

5 老年人GERD并發(fā)癥的處理

巴雷特食管是GERD的重要并發(fā)癥,老年人巴雷特食管的發(fā)生率更高,診斷需要依賴內(nèi)鏡和病理檢查。無異型增生的巴雷特食管患者發(fā)展到食管腺癌的風(fēng)險是每年0.2%～0.5%,在低級別異型增生的患者中風(fēng)險上升至每年0.7%～1%,在高級別異型增生患者中風(fēng)險上升至每年7%～8%。對于不伴有異型增生的巴雷特食管,美國、英國和亞太共識推薦的隨訪間隔時間均為3～5年。內(nèi)鏡和病理組織活檢是目前唯一確認(rèn)證據(jù)相對充足的隨訪方法。但需要注意的是,在老年人的內(nèi)鏡篩查和隨訪中最重要的一點是衡量預(yù)期壽命和有創(chuàng)內(nèi)鏡檢查和治療的獲益及風(fēng)險。伴有低級別異型增生的巴雷特食管患者,應(yīng)予密切隨訪,或進行內(nèi)鏡下切除或消融治療;合并高級別異型增生的巴雷特食管患者,可考慮內(nèi)鏡下切除治療或外科手術(shù)治療[13]。老年人在制定內(nèi)鏡下治療策略時需衡量風(fēng)險與獲益,需要考慮患者的合并癥、預(yù)后、治療意愿及依從性等因素,并且由于老年人合并用藥較多,更多的人需要考慮術(shù)前停用抗凝抗聚藥物所帶來的風(fēng)險,從而制定綜合治療策略。食管狹窄是重度反流性食管炎的并發(fā)癥,在老年人中發(fā)生率更高。食管狹窄以食管下段最為常見。如果狹窄發(fā)生在不典型位置或者具有不典型特征,則需要活檢以除外惡性可能。食管狹窄的主要治療方法為氣囊或探條擴張,但術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率[14]。