王亞利，王悅，李榮麗

（1.鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000；2.河南省人民醫(yī)院 婦科，河南 鄭州 450000）

胎兒肺成熟度與新生兒生存狀態(tài)緊密相關(guān)，肺發(fā)育不成熟為早產(chǎn)兒死亡、新生兒患病的主要原因之一［1］。故而圍生期評估胎兒肺成熟度具有重要作用。羊膜腔穿刺術(shù)是臨床評估胎兒肺成熟度的主要技術(shù)，但具有一定創(chuàng)傷性，部分孕婦在檢查后會出現(xiàn)胎盤早破、早產(chǎn)等并發(fā)癥［2］。隨著超聲技術(shù)發(fā)展，其在臨床中的應(yīng)用范圍日益廣泛，具有無創(chuàng)、可重復(fù)性高等優(yōu)勢，患者接受度高?；诖?，本研究以金水區(qū)總醫(yī)院孕38 周進(jìn)行產(chǎn)前檢查的159 例孕婦為研究對象，探討超聲檢查指標(biāo)診斷胎兒肺成熟度的價(jià)值，旨在為臨床預(yù)測胎兒肺發(fā)育成熟度提供參考，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年5 月在金水區(qū)總醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的159 例孕婦（孕周≥38 周）為研究對象。其中，年齡20～37 歲，平均（28.97±3.65）歲；分娩孕周38～42 周，平均（39.77±0.60）周；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦113 例、經(jīng)產(chǎn)婦46 例。根據(jù)胎兒羊水或氣管抽吸液中板層小體（LB）是否≥50×109/L 分為肺發(fā)育成熟組（124 例，LB≥50×109/L）和肺發(fā)育不成熟組（35 例，LB＜50×109/L）。研究經(jīng)金水區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均為單胎孕婦；均為自然妊娠；妊娠前月經(jīng)周期規(guī)律；對本研究知情，簽署同意書；溝通、書寫、認(rèn)知能力正常；無精神疾病史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 胎兒心臟先天畸形；不良妊娠史；精神類疾病；妊娠期糖尿??；胎兒肺部標(biāo)準(zhǔn)切面因胎兒、孕婦因素未能清晰顯示；羊水過少；胎兒附屬物異常病變。

1.3 方法

所有孕婦均由同一組醫(yī)師進(jìn)行彩色多普勒超聲（MINDRAY DC-8CV 型或PHILIPS iu22 型）監(jiān)測探頭頻率3～5 MHz，仰臥位＜45°，取樣框2～3 mm，將探頭置于肺動(dòng)脈瓣遠(yuǎn)端，于肺動(dòng)脈弓或右心室流出道進(jìn)行肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈檢查，獲取3 個(gè)及以上肺動(dòng)脈主干波形圖，分析射血時(shí)間［（ET），收縮期開始至結(jié)束的時(shí)間段］ 及加速時(shí)間［（AT），右心室收縮開始至收縮期峰值的時(shí)間段］，并測量胎兒肺動(dòng)脈阻力指數(shù)（RIPA），計(jì)算AT/ET，同時(shí)獲取6 個(gè)切面圖像以進(jìn)行肺三維模型圖構(gòu)造，從而計(jì)算總肺容積［（TLV），左肺容積+右肺容積］。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組一般臨床資料。②比較兩組胎兒AT/ET、RIPA、TLV 指標(biāo)。③胎兒肺發(fā)育不良的危險(xiǎn)因素。④AT/ET、RIPA、TLV 聯(lián)合檢測對胎兒肺發(fā)育不成熟的預(yù)測價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，χ2檢驗(yàn)；以Logistic 回歸方程行影響因素分析，預(yù)測價(jià)值根據(jù)受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）、置信區(qū)間（CI）、截?cái)嘀担╟ut-off 值）、敏感度、特異度進(jìn)行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

兩組孕婦年齡、產(chǎn)次、分娩孕周、胎盤是否異常、臍帶是否異常、有無臍帶繞頸、胎兒心率、胎兒心圍/胸圍比值、新生兒性別、新生兒體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肺發(fā)育不成熟組產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況、羊水指數(shù)與肺發(fā)育成熟組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組胎兒AT/ET、RIPA、TLV 指標(biāo)比較

與肺發(fā)育成熟組比較，肺發(fā)育不成熟組胎兒AT/ET、TLV 指標(biāo)較低，RIPA 指標(biāo)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胎兒AT/ET、RIPA、TLV 指標(biāo)比較（）

2.3 胎兒肺發(fā)育不良的危險(xiǎn)因素

以胎兒肺是否發(fā)育成熟為因變量，將產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況、羊水指數(shù)、胎兒AT/ET、RIPA、TLV 作為自變量，對自變量進(jìn)行賦值（羊水指數(shù)、胎兒AT/ET、RIPA、TLV 水平以159 例的平均值為界：≤平均值=1，＞平均值=2）。Logistic 回歸分析顯示，產(chǎn)婦營養(yǎng)不良、羊水指數(shù)（≤8.76 cm）、胎兒AT/ET（≤0.32）、RIPA（＞0.83）、TLV（≤86.63 cm3）是胎兒肺發(fā)育不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 胎兒肺發(fā)育不良的危險(xiǎn)因素

賦值：產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況（營養(yǎng)不良=0，營養(yǎng)良好=1）；羊水指數(shù)（≤8.76 cm=1，＞8.76 cm=2）；AT/ET（≤0.32=1，＞0.32=2）；RIPA（≤0.83=1，＞0.83=2）；TLV（≤86.63 cm3=1，＞86.63 cm3=2）。

2.4 AT/ET、RIPA、TLV 聯(lián)合檢測對胎兒肺發(fā)育不成熟的預(yù)測價(jià)值

以肺發(fā)育不成熟胎兒為陽性樣本，以肺發(fā)育成熟胎兒為陰性樣本繪制ROC 曲線（見圖1），結(jié)果顯示，胎兒AT/ET、RIPA、TLV 指標(biāo)預(yù)測胎兒肺發(fā)育不成熟的AUC 分別為0.804、0.800、0.716，聯(lián)合預(yù)測的AUC 為0.936，大于各單一指標(biāo)，最佳診斷敏感度為88.57%，特異度為88.71%。見表4。

圖1 ROC 曲線

表4 AT/ET、RIPA、TLV 聯(lián)合檢測對胎兒肺發(fā)育不成熟的預(yù)測價(jià)值

3 討論

在胎兒發(fā)育過程中，相較于其他器官，肺臟發(fā)育較晚，而胎兒肺發(fā)育程度與新生兒生存情況直接相關(guān)，若肺成熟度不足，易造成新生兒呼吸困難、呼吸衰弱、呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重危及生命安全的疾病，加大死亡風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)前胎兒肺成熟度檢查對臨床干預(yù)，如適時(shí)終止妊娠，改善不良妊娠結(jié)局，提高新生兒存活率，提升產(chǎn)科質(zhì)量具有重要作用。對于胎兒肺成熟度的診斷，臨床尚未統(tǒng)一，常用方法包括羊水振蕩試驗(yàn)、羊水中磷脂成分檢測、泡沫穩(wěn)定試驗(yàn)、羊水中表面活性物質(zhì)蛋白質(zhì)檢測等，準(zhǔn)確性均較高，但均屬于侵入性操作，需行羊膜腔穿刺，不僅檢查成本較高、不能批量檢查，且耗時(shí)長、費(fèi)勞力［3-4］。

隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，超聲因操作簡單、測量結(jié)果可靠及有效、重復(fù)性強(qiáng)等，在婦產(chǎn)科檢查中得到廣泛應(yīng)用。AT/ET 為無創(chuàng)性肺動(dòng)脈壓阻抗檢測方法，測量指標(biāo)穩(wěn)定，與平均肺動(dòng)脈壓成反比，且受胎兒心率影響?。?］。本研究結(jié)果顯示，肺發(fā)育不成熟的胎兒AT/ET 水平較低，且≤0.32 為胎兒肺發(fā)育不良的危險(xiǎn)因素。AT/ET 可有效反映肺血管成熟度。肺動(dòng)脈壓力異常時(shí)，射血峰值出現(xiàn)時(shí)間提前，導(dǎo)致主動(dòng)脈收縮期加速時(shí)間縮短，從而造成AT/ET 水平降低，肺動(dòng)脈壓力阻增加［6］。

在本研究中，肺發(fā)育不成熟的胎兒RIPA 水平較高。胎肺血流與胎肺發(fā)育程度有關(guān)，隨著胎肺不斷發(fā)育，血管逐級分化，血管床不斷增加，在此過程中肺小血管不斷增多，RIPA 會逐漸降低［7］。而肺發(fā)育不成熟時(shí)，其血管分化程度較低，血管床、肺小血管較少，故而肺阻力較大，導(dǎo)致RIPA 水平較低。

TLV 為肺內(nèi)容納的氣體量，為臨床無創(chuàng)評估肺成熟度的重要手段［8］。在本研究中，TLV 水平與肺成熟程度有關(guān)，在≤86.63 cm3時(shí)為胎兒肺發(fā)育不良的危險(xiǎn)因素。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［9］，胎兒的TLV 隨著孕周增加而逐漸增加，在妊娠中晚期TLV 呈快速增長，其水平變化與胎兒體重具有良好的正相關(guān)關(guān)系?？梢?，TLV 水平與肺發(fā)育程度緊密相關(guān)。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，胎兒AT/ET、RIPA、TLV 指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測胎兒肺發(fā)育不成熟的AUC、敏感度、特異度均最大。提示，聯(lián)合監(jiān)測超聲AT/ET、RIPA、TLV 指標(biāo)對臨床預(yù)測胎兒肺發(fā)育不成熟具有良好價(jià)值。

綜上，超聲監(jiān)測AT/ET、RIPA、TLV 指標(biāo)對臨床評估胎兒肺發(fā)育程度、預(yù)測肺發(fā)育不成熟具有良好效能，值得推廣應(yīng)用。