張向利

（平頂山市第二人民醫(yī)院寶豐分院 五官科，河南 平頂山 467400）

白內(nèi)障是一種晶狀體發(fā)育異常疾病，主要表現(xiàn)為晶狀體部分或完全混濁，隨著近年人口老齡化加劇，其患病率呈明顯上升趨勢。超聲乳化吸除術(shù)是其常用治療方法，具有組織損傷小、視力恢復(fù)快、切口愈合快及術(shù)后屈光狀態(tài)穩(wěn)定等優(yōu)勢［1-2］。虹膜松弛綜合征（intraoperative floppy iris syndrome,IFIS）是超聲乳化吸除術(shù)術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥，其可導(dǎo)致手術(shù)視野縮小，難度增加，術(shù)中極易誤傷虹膜，引起虹膜萎縮、瞳孔縮小，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后瞳孔不圓及瞳孔復(fù)視、復(fù)移等［3］。目前，臨床尚未闡明IFIS 發(fā)生機(jī)制，發(fā)生后給手術(shù)帶來不確定性，加劇手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響預(yù)后。有研究指出，IFIS 發(fā)生可能與術(shù)前病史詢問不足、缺乏手術(shù)準(zhǔn)備及處理經(jīng)驗(yàn)有關(guān)［4］。鑒于此，本研究選取563 例白內(nèi)障患者，調(diào)查IFIS 發(fā)生情況，并構(gòu)建logistics 回歸模型，進(jìn)一步分析影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，旨在防止IFIS 的發(fā)生，提高手術(shù)安全性，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

前瞻性選取2020 年4 月至2022 年6 月來平頂山市第二人民醫(yī)院寶豐分院擬行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)老年患者563 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，晶狀體發(fā)生混濁和變性，變?yōu)椴煌该?，以至影響視力；年齡≥60 歲；符合超聲乳化術(shù)指征；均為單側(cè)；患者及家屬簽署知情同意書；矯正視力后＜0.5；晶狀體核分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：視網(wǎng)膜脫落；應(yīng)用除單純抗生素鹽水及人工淚液外的眼藥水；角膜病變；青光眼；影響術(shù)中虹膜形態(tài)的因素或疾病，如急性葡萄膜炎、假性剝脫綜合征、先天性前節(jié)畸形、眼部腫瘤等。

1.2 IFIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①松弛的虹膜基質(zhì)在正常的前房灌注時(shí)出現(xiàn)虹膜涌動(dòng)；②虹膜易經(jīng)構(gòu)建合理的超聲乳化白內(nèi)障切口脫出；③術(shù)前預(yù)防措施無法阻止瞳孔進(jìn)行性縮小，符合上述任意一項(xiàng)即可診斷為IFIS［6］。

1.3 調(diào)查內(nèi)容和方法

1.3.1 超聲乳化吸除術(shù) 均由本院同組醫(yī)師實(shí)施，入院后，均進(jìn)行裂隙燈檢查，并測量散瞳前后瞳孔直徑。術(shù)前滴入3 次復(fù)方托吡卡胺滴眼散瞳，每次間隔5 min，采取角膜切口，切口分為微切口（＜2.2 mm）和小切口（3 mm）。術(shù)后醫(yī)生需填寫一份IFIS 調(diào)查表，描述術(shù)中IFIS 發(fā)生情況，處理方法和效果。處理方法：降低灌注流速，眼內(nèi)注射粘彈劑或腎上腺素，降低虹膜拉鉤和吸力。

1.3.2 一般資料 取得院方同意后，收集患者一般資料，包括性別、年齡、白內(nèi)障病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史（時(shí)間≥1 d，平均1 支/d）、切口方式、飲酒史（時(shí)間≥1 年，每次≥50 g，飲酒≥3 次/周）、α-1 受體拮抗劑應(yīng)用史（近2 周內(nèi)應(yīng)用，如坦洛新、非那西丁、利血平、氯氮平等）、糖尿病史、抗血小板藥物應(yīng)用史（氯吡格雷75 mg/d 或阿司匹林100 mg/d，持續(xù)3 個(gè)月）、散瞳直徑、抗精神病藥物應(yīng)用史、苯二氮卓類藥物應(yīng)用史、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.3.3 質(zhì)量保障 對(duì)調(diào)查員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)和篩選，制定調(diào)查質(zhì)量核查制度和數(shù)據(jù)質(zhì)量核查等質(zhì)量控制措施；資料收集完成后進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，審核合格后以雙人Epidata 軟件進(jìn)行錄入，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸模型進(jìn)行IFIS 的影響因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IFIS 發(fā)生情況

563 例＞60 歲白內(nèi)障患者術(shù)中發(fā)生IFIS 46 例，發(fā)生率為8.17%（46/563）。其中輕度15 例、中度25 例，6 例重度。

2.2 IFIS 單因素分析

依據(jù)上述IFIS 發(fā)生情況進(jìn)行分組，發(fā)生IFIS者納入IFIS 組，未發(fā)生IFIS 納入未發(fā)生IFIS 組。兩組年齡、α-1 受體拮抗劑應(yīng)用史、FPG、HbA1c、散瞳直徑、抗精神病藥物應(yīng)用史、苯二氮卓類藥物應(yīng)用史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 IFIS 單因素分析

2.3 IFIS 多因素分析

以白內(nèi)障患者術(shù)中是否發(fā)生IFIS 為因變量（是=1，否=0），以年齡、α-1 受體拮抗劑應(yīng)用史、FPG、HbA1c、散瞳直徑、抗精神病藥物應(yīng)用史、苯二氮卓類藥物應(yīng)用史為自變量納入Logistic 回歸方程分析發(fā)現(xiàn)，年齡、α-1 受體拮抗劑應(yīng)用史、FPG、HbA1c、散瞳直徑、抗精神病藥物應(yīng)用史、苯二氮卓類藥物應(yīng)用史是白內(nèi)障患者IFIS 影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 自變量賦值

表3 IFIS 多因素分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，563 例＞60 歲白內(nèi)障患者術(shù)中發(fā)生IFIS 46 例，發(fā)生率為8.17%，明顯高于國內(nèi)水平［7］2.38%～3.18%。可能與本研究選取均為老年患者有關(guān)，進(jìn)一步明確導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)中IFIS 發(fā)生具體因素有助于制定針對(duì)性防治措施，改善預(yù)后。

Logistic 回歸方程分析發(fā)現(xiàn)，年齡、α-1 受體拮抗劑應(yīng)用史、FPG、HbA1c、散瞳直徑、抗精神病藥物應(yīng)用史、苯二氮卓類藥物應(yīng)用史是白內(nèi)障患者IFIS 影響因素（P＜0.05）。①年齡：隨著年齡升高，患者生理軀體功能不斷衰退，藥物負(fù)擔(dān)能力減弱，其皮膚肌肉彈性隨之下降，虹膜開大肌、虹膜血管功能呈退行性改變，加之其常合并多種基礎(chǔ)病癥，更易并發(fā)IFIS［8］。②α-1 受體拮抗劑應(yīng)用史：已有相關(guān)研究［9］證實(shí)，α-1 受體拮抗劑應(yīng)用史是IFIS 獨(dú)立危險(xiǎn)因素（=0.583,95%CI：1.128～10.752），與本研究論點(diǎn)相符。分析認(rèn)為：α-1 受體為虹膜瞳孔開大肌上受體主要類型，α-1受體拮抗劑可阻斷瞳孔開大肌上α-1 受體、腎上腺素等相結(jié)合，導(dǎo)致虹膜肌肉彈性喪失，引起虹膜血管功能失調(diào)和結(jié)構(gòu)改變，從而引發(fā)IFIS［10］。相關(guān)研究顯示，長期應(yīng)用α-1 受體拮抗劑可導(dǎo)致瞳孔進(jìn)展為廢用性萎縮，引發(fā)功能障礙，瞳孔呈進(jìn)行性縮小，因瞳孔縮小為虹膜病理性變化，即使停用α-1 受體拮抗劑，瞳孔開大肌功能仍不能恢復(fù)正常［11］。從表1 來看，服用坦洛新IFIS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，其余依次為非那西丁、利血平、氯氮平。③FPG、HbA1c：機(jī)體長時(shí)間處于高血糖狀態(tài)可致使眼部周圍組織呈缺血狀態(tài)，進(jìn)而引起神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)異常，減弱神經(jīng)支配能力［12］。交感神經(jīng)系統(tǒng)功能支配著瞳孔開大肌，支配能力減弱引起術(shù)中瞳孔散大不足，增加術(shù)中IFIS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］。HbA1c 水平升高可引起視網(wǎng)膜血管損傷及循環(huán)紊亂，加劇炎癥反應(yīng)，促進(jìn)前列腺素表達(dá)，與促炎因子共同進(jìn)入眼內(nèi)，導(dǎo)致虹膜血管平滑肌緊張，散瞳效果較差，誘發(fā)IFIS。④散瞳直徑：本研究數(shù)據(jù)顯示，IFIS 散瞳直徑（6.16±1.15）mm 明顯小于未發(fā)生IFIS 組（7.72±0.85）mm，提示散瞳后瞳孔直徑縮小的白內(nèi)障患者IFIS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，這主要與服用藥物產(chǎn)生的影響有關(guān)，研究［14］證實(shí)，連用1 個(gè)月坦洛新可導(dǎo)致瞳孔縮小，6 個(gè)月可導(dǎo)致虹膜收縮速率顯著下降。⑤其他藥物：抗精神病藥物應(yīng)用史、苯二氮卓類藥物應(yīng)用史通過促進(jìn)神經(jīng)元放電，起到神經(jīng)抑制作用，進(jìn)而影響開大肌、血管功能及虹膜神經(jīng)，導(dǎo)致IFIS［15］。本研究還顯示，具有抗精神病藥物應(yīng)用史、苯二氮卓類藥物應(yīng)用史IFIS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無藥物應(yīng)用史的2.553、2.807 倍（=2.553、2.807）。

綜上所述，白內(nèi)障患者術(shù)中IFIS 發(fā)生主要與年齡、α-1 受體拮抗劑應(yīng)用史、FPG、HbA1c、散瞳直徑、抗精神病藥物應(yīng)用史、苯二氮卓類藥物應(yīng)用史等因素有關(guān)，建議臨床著重關(guān)注具有上述影響因素個(gè)體，做好術(shù)前和術(shù)中準(zhǔn)備及應(yīng)對(duì)措施，保證手術(shù)順利進(jìn)行，減輕對(duì)預(yù)后不利影響。受限于臨床實(shí)際，本研究為單中心、小樣本研究，可能會(huì)影響部分結(jié)果偏倚性，日后需開展多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)研究進(jìn)行更為深入證實(shí)。