翟剛，李靜靜，索飛飛，龐宏永，田珂

（商丘市第一人民醫(yī)院 血管外科，河南 商丘 476000）

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）是因下肢深靜脈血液循環(huán)出現(xiàn)異常，進而導致肢體出現(xiàn)疼痛、腫脹或功能障礙等癥狀的病理特征，且流行病學［1］顯示，近年我國DVT 住院率逐漸升高。由于髂靜脈與髂動脈特殊的解剖位置關(guān)系，左髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome,IVCS）易并發(fā)左下肢DVT，作為下肢DVT 的獨立危險性因素，IVCS 不僅增加治療難度，也會影響患者治療結(jié)局［2］。目前臨床治療下肢DVT 合并IVCS 主要有一站式腔內(nèi)治療和分期腔內(nèi)治療。由于在診療過程中諸多問題存在爭議，對于何種術(shù)式是左下肢DVT 合并IVCS最佳治療手段，臨床尚未有統(tǒng)一意見［3-4］。鑒于此，本研究選取商丘市第一人民醫(yī)院60 例左下肢DVT 合并IVCS 患者分組進行對照研究，旨在分析兩種術(shù)式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取商丘市第一人民醫(yī)院2019 年1 月至2021年12 月收治的60 例左下肢DVT 合并IVCS 患者，符合第三版《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》［5］中下肢DVT 診斷，且經(jīng)超聲或CT 及D-二聚體結(jié)合下肢靜脈造影表明髂靜脈出現(xiàn)狹窄或閉塞。根據(jù)治療方法分為一站式組31 例和分期組29 例。一站式組男13 例，女18 例；年齡43～69歲，平 均（57.48±5.86）歲；體重指數(shù)19.8～26.7 kg/m2，平均（23.41±51.62）kg/m2；發(fā)病至就診時間5 h～9 d，平均（4.85±1.47）d。分期組男15 例，女14 例；年齡45～72 歲，平均（58.14±6.13）歲；體重指數(shù)20.4～27.3 kg/m2，平均（23.66±1.58）kg/m2；發(fā)病至就診時間7 h～11 d，平均（5.22±1.44）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選例標準

納入標準：無溶栓、抗凝禁忌證；穿刺部位未發(fā)生明確感染；患者依從性高；預期生存期超過1 年；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：心、肝、腎等臟器功能障礙者；凝血功能障礙、近期活動性內(nèi)出血者；雙側(cè)下肢DVT 病史；動脈瘤、血管畸形病史。

1.3 治療方法

1.3.1 一站式組給予一站式綜合治療 患者均施以局部麻醉取仰臥位，體表術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)巾；超聲引導下于右側(cè)股靜脈穿刺置入DL950J 型下腔靜脈濾器（美國Bard Peripheral Vascular,Inc.）至腎靜脈開口下方。置入Simmons導管進行左髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈造影，確定血栓情況；超聲引導下穿刺左側(cè)腘靜脈，經(jīng)鞘管造影明確血栓位置，以導絲引導將8F MPA1 導管前端置入至血栓位置，沿血流方向行手動血栓抽吸，抽吸過程觀察患者血壓及心率，抽吸完畢經(jīng)造影檢查血栓清除程度，若局部殘留可重復吸栓，總抽吸量低于300 mL。血栓完全清除后若左側(cè)髂靜脈閉塞或狹窄程度50%，造影劑回流受阻，則采用球囊（美國Bard Peripheral Vascular,Inc.）擴張髂總靜脈，左側(cè)髂總靜脈開口處植入 Lifestar 支架（美國 Bard Peripheral Vascular,Inc.）至病變段，支架植入后殘余血栓再次進行置管溶栓治療，再次進行造影確認溶栓滿意，退出操作器械。

1.3.2 分期組給予分期方式治療 一期治療下腔靜脈濾器置入術(shù)、血栓抽吸術(shù)操作均參照一站式組。經(jīng)造影檢查明確血栓位置，直接通過腘靜脈入路留置的溶栓導管泵入尿激酶，總量60 萬U/d，泵入速度：2.5 萬U/h，溶栓時間：48～72 h 或纖維蛋白原低于1 g/L 時或D-二聚體較前明顯下降時停止。溶栓結(jié)束復查造影，確認髂靜脈狹窄，則進行二期左髂靜脈球囊擴張支架植入術(shù)，具體操作方法同一站式組。

1.4 觀察指標

①手術(shù)相關(guān)指標，手術(shù)時間、血栓清除效果、住院時間、治療費用。血栓清除評價標準［6］：Ⅰ級，血栓清除率＜50%；Ⅱ級，血栓清除率50%～90%；Ⅲ級，血栓清除率＞90%。②下肢周徑差：記錄手術(shù)前后患肢與健肢周徑差。③靜脈臨床嚴重程度評分［7］（Venous Clinical Severity Score,VCSS）、維拉爾塔量表［8］（Villalta）評分：采用VCSS 評價手術(shù)前后患肢靜脈疾病嚴重程度，包含疼痛、靜脈曲張、靜脈水腫、炎癥等10 項內(nèi)容，各項內(nèi)容采用3 分四級評估法，總分0～30 分，評分與下肢靜脈癥狀呈正相關(guān)；手術(shù)前后Villalta 評分評價內(nèi)容涉及癥狀和體征兩個方面，癥狀：疼痛、沉重感、感覺、瘙癢、痙攣，體征：色素沉著、皮膚潮紅、脛前水腫、淺靜脈曲張、皮膚硬結(jié)、腓腸肌壓痛，評分范圍0～33 分，評分越高表示深靜脈血栓后綜合征（postthrombotic syndrome,PTS）越嚴重。④隨訪1 年，記錄患者支架通暢率、血栓復發(fā)率、深靜脈PTS 發(fā)生率。支架通暢：髂靜脈狹窄≤50% 則為支架通暢，髂靜脈狹窄＞50%則再次進行血管治療。支架通暢率均為在隨訪期間未進行再次血管腔內(nèi)治療患者。血栓復發(fā)：采用深靜脈彩超或深靜脈造影檢查結(jié)合D-二聚體確診。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；分期組血栓清除效果優(yōu)于一站式組，住院時間、治療費用均多于一站式組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后患肢周徑差比較

術(shù)后兩組患者大腿周徑差、小腿周徑差較術(shù)前均減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且一站式組均大于分期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后患者肢周徑差比較（,cm）

表2 兩組患者手術(shù)前后患者肢周徑差比較（,cm）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者手術(shù)前后VCSS、Villalta 評分比較

術(shù)后兩組患者VCSS、Villalta 評分較術(shù)前均減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且一站式組高于分期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后VCSS、Villalta 評分比較（,分）

表3 兩組患者手術(shù)前后VCSS、Villalta 評分比較（,分）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者支架通暢率、血栓復發(fā)率和PTS 發(fā)生率比較

隨訪1 年，一站式組失訪2 例，分期組失訪1 例。兩組支架通暢率、血栓復發(fā)率、PTS 發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。兩組經(jīng)干預后支架通暢率均達到100%。

表4 兩組患者支架通暢率、血栓復發(fā)率和PTS 發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

IVCS 多發(fā)生與右髂總動脈和雙側(cè)髂總靜脈匯合點水平跨越左髂總靜脈有關(guān)。研究表明［9］，約33.3%的正常人群中存在不同程度IVCS，而下肢DVT 合并IVCS 患者高達50%，會增加PTS 發(fā)生率和DVT 復發(fā)風險。DVT 合并IVCS 治療目的是：迅速清除血栓、恢復靜脈血流及預防PTS 發(fā)生和DVT 復發(fā)。近年醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展，腔內(nèi)治療方案具有創(chuàng)傷輕微、恢復迅速、減少藥物使用劑量等優(yōu)勢，其實施時可在濾器保護下進行取栓，然后再行血管成形術(shù)和支架植入術(shù)，該技術(shù)治療DVT 合并IVCS 的安全、有效性已經(jīng)成為共識［10］。本研究通過對比一站式腔內(nèi)治療與分期腔內(nèi)治療，探究DVT 合并IVCS 最佳治療方式。

2020ASH 指南：《靜脈血栓栓塞的管理—深靜脈血栓形成和肺栓塞的治療》［11］中推薦，采用下腔靜脈濾器置入對于預防治療期間肺栓塞具有絕對適應證，靜脈球囊擴張支架植入恢復患者血流。一站式中機械取栓可在短時間內(nèi)清除血栓，解除靜脈閉塞，且適應證較廣。朱威等［12］研究顯示，采用分期腔內(nèi)治療應用于下肢DVT 合并IVCS 增加導管接觸性溶栓可獲得較好的取栓效果，但會增加取栓次數(shù)，影響術(shù)后恢復。而孫洋等［13］研究表明，分期腔內(nèi)治療導管接觸性溶栓導管留置時間較長，并發(fā)癥風險較高。本研究顯示，分期組血栓清除效果優(yōu)于一站式組，術(shù)后大腿周徑差、小腿周徑差小于一站式組，提示，分期腔內(nèi)治療在血栓清除方面根據(jù)優(yōu)勢，有助于減輕患者下肢水腫癥狀，分析認為：分期操作血栓清除后可減輕周圍組織壓迫，解除下肢靜脈梗阻，改善局部循環(huán)，從而減輕水腫癥狀；而住院時間及治療費用較一站式組高，則是因為分期治療難度增大，取栓次數(shù)及時間增加，延遲術(shù)后恢復，同時增加使用器械導致治療費用升高。

術(shù)后生活質(zhì)量與患者病情改善情況密切相關(guān)。VCSS、Villalta 評分分別評估下肢靜脈段通暢度、癥狀及體征嚴重程度，其變化情況能作為評估手術(shù)效果的重要指標，同時也能有效反映預后［14］。本研究中，兩組術(shù)后Villalta 評分、VCSS 均較術(shù)前降低，但分期組下降幅度較為顯著，說明相較于一站式組，分期腔內(nèi)治療靜脈通暢程度高，更有利于減輕患者癥狀，改善預后，分析認為：分期治療血栓清除徹底，降低支架植入難度，有助于提高深靜脈通暢度，恢復靜脈血液回流；同時，優(yōu)化抗凝藥物的應用，避免支架內(nèi)栓再次形成，減少并發(fā)癥風險，減輕患者癥狀。LIU 等［15］研究，AngioJet 吸栓后直接植入支架通暢率93.5%，低于分期的97.8%。為了進一步探究兩種治療方式的近中期效果，本研究隨訪1 年，結(jié)果表明，兩組支架通暢率均高于80%，經(jīng)干預后均達到100%，血栓復發(fā)率、PTS 發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），由此可見，兩種治療方式均具有較高支架通暢率，且能獲得良好的近中期療效，而分期組PTS 發(fā)生率多于一站式組，這可能與以下幾個方面有關(guān)：①早期接觸性溶栓引起靜脈瓣膜損傷，導致靜脈功能障礙；②術(shù)中植入的支架向下靜脈過度延展；③血栓復發(fā)。

綜上所述，兩種方式治療左下肢DVT 合并IVCS 均具有較好的近中期效果，分期腔內(nèi)治療血栓清除效果更好，可減輕患者癥狀，但住院時間長，患者經(jīng)濟負擔重，臨床應根據(jù)患者具體情況選擇治療方案。