爾若男，凌佼佼，陸璐，余錦強

（1.錦州醫(yī)科大學湖北醫(yī)藥學院研究生培養(yǎng)基地，湖北 十堰 442000；2.湖北省十堰市人民醫(yī)院 眼科，湖北 十堰 442000）

視網膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion,BRVO）是臨床上發(fā)病率較高的視網膜血管疾病，常表現為單眼無痛性的視力下降，黃斑水腫（macular edema,ME）是其最常見的并發(fā)癥，同時也是造成視網膜靜脈阻塞患者視力下降的主要原因［1］。所以針對BRVO-ME，早期有效的治療方案可以提高視力，改善遠期預后。玻璃體腔抗血管內皮生長因子（VEGF）類藥物能夠有效降低患眼內VEGF 水平，減少新生血管生成，降低ME程度［2］，但對于阻止無灌注區(qū)發(fā)生和擴大無明顯意義。研究發(fā)現，眼內無灌注區(qū)＞7 PD 時，新生血管發(fā)生可能增高，且呈正向相關。視網膜激光光凝治療通過激光能量封閉無灌注區(qū)［3］，減少血管滲漏及無灌注區(qū)域的增大，將抗VEGF 類藥物快速而顯著消退ME，減少新生血管的作用延長。所以本研究采用的治療方式為玻璃體腔抗VEGF 類藥物聯合激光光凝治療。但目前臨床缺乏有效的預后預測指標，所以選擇合適的預測指標對患者視力預后的評估有重要意義。近年來，隨著對脈絡膜研究技術的發(fā)展［4］，越來越多的學者將目光轉向脈絡膜，研究脈絡膜改變對視網膜的影響［5］，從而對視力造成影響的級聯反應。因此，本研究應用光學相干斷層掃描技術（OCT）的深度增強成像模式（EDI-OCT）［6］對BRVO-ME 患者的脈絡膜厚度及視網膜厚度進行觀察與比較，探討治療前后脈絡膜及視網膜變化趨勢及其對視力預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至2023 年1 月于湖北省十堰市人民醫(yī)院就診的單眼BRVO-ME 的患者47 例47 眼。其中男22 例22 眼，女25 例25 眼，年齡44～65 歲，平均（52.47±5.63）歲，發(fā)病時間不超過3 個月。采用自身前后對照設計回顧性分析。

納入標準：①自愿參加本臨床研究患者，積極連續(xù)性治療，堅持隨訪。②雙眼眼前節(jié)經裂隙燈顯微鏡檢查未見明顯異常。③散瞳后眼底檢查發(fā)現有部分象限火焰狀點、片出血。④OCT 顯示患眼黃斑區(qū)視網膜隆起，其間囊樣液性暗區(qū)，健眼黃斑中心凹形態(tài)正常。⑤眼底熒光血管造影（FFA）顯示患眼缺血型改變，視網膜大片毛細血管無灌注區(qū)（＞5 PD）。⑥眼壓于正常范圍內。⑦EDI-OCT 模式能獲取清晰脈絡膜圖像。⑧對側眼正常，無視神經、視網膜病變及其他脈絡膜疾病。

排除標準：①合并嚴重的全身疾病及精神障礙。②其他原因引起的ME，如糖尿病視網膜病變、年齡相關性黃斑變性、視網膜血管炎。③嚴重的角膜病變、白內障、葡萄膜炎、青光眼、玻璃體積血等顯著眼部病變。④視網膜水腫嚴重，無法行視網膜激光光凝。⑤曾行視網膜激光、玻璃體腔注藥術或玻璃體切割術。⑥屈光間質渾濁嚴重，影響OCT 閱讀。⑦隨訪期間屈光間質（如角膜、晶狀體等）病變程度加重。⑧依從性差。

1.2 手術方法

納入研究的BRVO-ME 患者均采用“3+PRN”治療方案［7］，患者嚴格完成各項術前準備后，顳側距角鞏膜緣3.5 mm 處使用29G 一次性無菌針頭針尖朝向眼球中心刺入鞏膜，緩慢向玻璃體腔內注射康柏西普約0.05 mL 后抽出針頭；指測眼壓Tn；然后予以結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，無菌紗布包扎術眼；術后一周，隨訪復查，結合FFA 結果，行無灌注區(qū)播散激光光凝治療。上述玻璃體腔藥物注射術及視網膜激光光凝術均由一經驗豐富醫(yī)師完成。

1.3 檢測指標

1.3.1 視力 由同一經驗豐富的驗光師利用國際標準視力表測量患者最佳矯正視力（best corrected visual acuity,BCVA），記錄結果，將其轉化為最小分辨角的對數；統(tǒng)計學分析時用LogMAR 視力；將治療后1 個月，3 個月，6 個月視力定義為預后。

1.3.2 黃斑中心凹處視網膜厚度（central macular thickness,CMT）由同一經驗豐富醫(yī)師利用OCT測量，選擇橫向線性掃描檢眼黃斑中心凹處，使掃描線通過黃斑中心凹，通過其自帶軟件測量視網膜黃斑中心凹的內界膜與視網膜色素上皮層高反射上緣的垂直距離，至少測量3 次，記錄其平均值。設置參考圖像，獲取治療后隨訪時不同時間點同一位置的圖像。

1.3.3 黃斑中心凹下脈絡膜厚度（subfoveal choroidal thickness,SFCT）由同一經驗豐富醫(yī)師利用OCT 的EDI 模式進行測量，選擇橫向及縱向線性掃描檢眼黃斑中心凹處，使掃描線通過黃斑中心凹，通過系統(tǒng)自帶測量軟件手動測量視網膜色素上皮層高反射下緣與鞏膜內層反射線的垂直距離，至少測量3 次，記錄其平均值。設置參考圖像，獲取治療后隨訪時不同時間點同一位置的圖像。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 22.0 軟件對所記錄數據進行統(tǒng)計分析。檢測指標的數據資料均用均數±標準差（）表示?；佳壑委熐昂蟛煌瑫r間點的SFCT、CMT、LogMAR BCVA 的總體差異比較采用重復測量的單因素方差分析，治療前與治療后不同時間點的兩兩比較采用配對樣本t檢驗?；佳叟c健眼SFCT、CMT 采用配對樣本t檢驗。SFCT、CMT 與視力預后的關系采用Pearson 分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前患眼與健眼SFCT 及CMT 比較

患眼治療前SFCT 高于對側健眼，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患眼治療前CMT 高于對側健眼，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前患眼與健眼SFCT 及CMT 比較（n=47,,μm）

表1 治療前患眼與健眼SFCT 及CMT 比較（n=47,,μm）

2.2 治療前后不同時間點SFCT、CMT 及視力比較

患眼不同時間點LogMAR BCVA、SFCT、CMT在治療前后總體差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后不同時間點SFCT、CMT 及視力比較（n=47,）

表2 治療前后不同時間點SFCT、CMT 及視力比較（n=47,）

注：1）與治療前比較，P＜0.05；2）與治療后1 個月比較，P＜0.05；3）與治療后3 個月比較，P＜0.05。

2.3 各觀察指標與視力預后相關性

患者年齡、治療后3 個月CMT 與視力預后無相關性（P＞0.05）?；佳壑委熐昂蟾鲿r間點SFCT與視力預后均呈負相關（P＜0.05）；患眼治療前與治療后1 個月，6 個月CMT 與視力預后呈負相關（P＜0.05）。見表3。

表3 各因素與視力預后相關性比較（）

表3 各因素與視力預后相關性比較（）

3 討論

BRVO 是一種視網膜血管內血液循環(huán)異常導致的疾病。按照其阻塞部位可以分為視網膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion,CRVO）和BRVO，研究顯示BRVO 發(fā)病率是CRVO 發(fā)病率的5 倍［8］，高血壓、糖尿病、高血脂等均是視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion,RVO）發(fā)生的危險因素［9］。隨著RVO 病情的進展，視網膜毛細血管靜水壓及血管通透性增強，血液滲漏至視網膜，影響視網膜毛細血管灌注，形成無灌注區(qū)，造成視網膜缺血缺氧，誘發(fā)新生血管形成［10］，造成ME等并發(fā)癥，嚴重影響視力。張惠蓉等［11］發(fā)現，BRVO 患者繼發(fā)ME 發(fā)生率達40%。

針對于BRVO 患者并發(fā)ME 可能機制如下：①血-視網膜屏障被破壞［12］，血管通透性增加，大量的水積聚于視網膜內；②小膠質細胞結構改變，增值并釋放白細胞介素-6（IL-6）［13］、白細胞介素-8（IL-8）［14］等炎性因子，破壞水-鉀離子轉運，引起視網膜水腫；③VEGF 等細胞因子被釋放，VEGF既能破壞視網膜內屏障［15］又能破壞外屏障［16］，誘導新生血管的生成，增加血管通透性，導致視網膜水腫。有研究表明，患者視力預后與ME 程度呈負相關［17］，這與本研究結果一致。

脈絡膜作為眼內血管最豐富的部位［18］，為視網膜外層以及黃斑區(qū)的代謝提供血供和營養(yǎng)支持，其厚度反映了脈絡膜血管的充盈狀態(tài)以及血液循環(huán)情況。在多種眼底疾病中脈絡膜的厚度均發(fā)生變化。相關研究表明，糖尿病視網膜病變患者在疾病發(fā)展不同階段，脈絡膜均呈現變薄趨勢［19-21］；老年性黃斑變性患者患眼的脈絡膜厚度也低于對側健眼［22］；中心性漿液性視網膜脈絡膜病變患者脈絡膜厚度則增加［23］，呈現高灌注狀態(tài)；原發(fā)性閉角型青光眼患者也可能存在脈絡膜增厚［24］；視網膜靜脈阻塞患者脈絡膜厚度增加［25］。

BRVO-ME 患者的SFCT 增厚原因及機制還沒有得到統(tǒng)一共識。但有研究表明：脈絡膜為了完成供給視網膜營養(yǎng)的組織功能，其毛細血管網對大分子物質通透性較高。在RVO 患者中，由于患眼長期處在缺氧狀態(tài)下，局部組織對缺血缺氧產生代償反應，使得眼內VEGF 因子在視網膜血管內皮細胞、周細胞、視網膜神經上皮層細胞、神經節(jié)細胞等表達增加［26］。一些VEGF 因子可誘導脈絡膜形成窗孔，使毛細血管通透性增加［27］。脈絡膜血管通透性增加使得脈絡膜厚度增加。另外脈絡膜厚度還受脈絡膜血管管腔的影響，VEGF 因子的過表達，使脈絡膜血管管腔擴張，增加脈絡膜厚度。

目前，針對BRVO-ME 患者視力預后預測指標主要有治療前BCVA［28］，CMT［29］，外界膜連續(xù)性［30］等，但針對脈絡膜厚度對BRVO-ME 患者預后的研究較少，本研究通過比較治療前后脈絡膜厚度的變化及其與BCVA 的相關性分析，顯示BRVO-ME 患者的SFCT 與患者視力預后緊密相關，可為外層視網膜提供所需營養(yǎng)范圍內的脈絡膜厚度，脈絡膜厚度越小，視力預后越好［31］。

綜上所述，脈絡膜厚度可作為評判BRVO-ME患者視力預后的敏感指標及治療方案的評價指標。在接下來的研究中，筆者將把未發(fā)生ME 的BRVO患者納入研究，分析SFCT 是否在視網膜結構發(fā)生改變前出現變化，為BRVO 患者視力預后的預測提供進一步依據。