李琰，郭洋洋，趙森，杜森，周青

（1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，河南 開封 450052；2.開封155醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，河南 開封 475003）

缺血性心肌?。╥schemic cardiomyophathy,ICM）是心血管常見的疾病，一般是冠狀動脈多支病變或者彌漫性病變基礎(chǔ)上發(fā)生的心肌細(xì)胞氧供應(yīng)不足，導(dǎo)致心肌缺血和壞死，最終會使心臟彌漫性擴(kuò)大引發(fā)心力衰竭，由于在本病發(fā)生過程中心臟會發(fā)生重構(gòu)，因此早期對缺血性心肌病進(jìn)行評價(jià)、分析預(yù)后對提升患者生存率具有重要的意義［1］。CT 一直是評價(jià)心肌病的主要方法，心外膜脂肪（epicardial adipose tissue,EAT）指的是心包膜內(nèi)的內(nèi)臟脂肪組織，同心肌和冠狀動脈直接接觸，可以對冠脈進(jìn)行保護(hù)，調(diào)節(jié)游離脂肪酸含量并控制心肌代謝情況［2］。冠狀動脈周圍脂肪（pericoronary adipose tissue,PCAT）則是EAT 的一種，通過監(jiān)測冠周脂肪衰減空間變化能夠動態(tài)了解冠狀動脈炎癥程度［3］。血清學(xué)指標(biāo)對于心臟功能評價(jià)較為常用，N 末端腦鈉肽前體（N-terminal probrain natiruretic peptide,NT-proBNP），能夠?qū)π氖覊毫腿萘控?fù)荷變化情況進(jìn)行反映［3］。半乳糖凝集素-3（galectin-3,Gal-3）是β 半乳糖凝集素，可以促進(jìn)炎癥反應(yīng)加劇，目前認(rèn)為在心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，巨噬細(xì)胞激活后Gal-3 分泌增多，會誘發(fā)心肌纖維化，心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致心肌肥厚［4］。目前臨床對于心肌病心力衰竭患者EAT、PCAT 情況同NT-proBNP、Gal-3 之間的相關(guān)性分析較為少見。本研究采用CT 對老年缺血性心肌病心力衰竭患者EAT、PCAT 水平進(jìn)行測定，同時(shí)分析其與NT-proBNP、Gal-3 水平之間的關(guān)系，目的是為臨床早期篩查和防治缺血性心肌病提供有意義的指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的老年缺血性心肌病心力衰竭患者117 例，根據(jù)心功能NYHA 分級標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅱ級31 例，Ⅲ級44 例，Ⅳ級42 例；根據(jù)預(yù)后情況，分為死亡患者29 例，存活患者88 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》和《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的標(biāo)準(zhǔn)［5-6］；②年齡≥60 歲；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肝腎功能障礙、惡性腫瘤、甲狀腺疾病等其他嚴(yán)重疾??；②有心臟相關(guān)手術(shù)史者。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

采集患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心30 min，采集上層血清，儀器采用羅氏公司提供的COBAS C501 檢測儀，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定NT-proBNP、Gal-3 水平變化，試劑盒為羅氏公司提供配套試劑盒。

1.3 CT 檢查

儀器：采用美國GE Revolution CT ES，檢查前1 h 服用美托洛爾控制心率，管電壓120 kV，管電流為自動調(diào)整（380～650 mA），矩陣512×512，F(xiàn)OV 為450 mm×450 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/r，螺距0.984，準(zhǔn)直為40 mm，層厚1.25 mm，層間距1.25 m，當(dāng)升主動脈密度達(dá)到150 HU 獲取數(shù)據(jù)，采取前瞻性心電門控注入對比劑碘海醇再次獲取圖像。將圖像錄入醫(yī)學(xué)影像工作站進(jìn)行圖像重建，將數(shù)據(jù)傳入PCAT 智能評估系統(tǒng)，系統(tǒng)自動識別冠狀動脈各分支動脈走行，通過三維渲染模塊，將脂肪區(qū)域量化信息用彩色編碼映射到多平面重建。

EAT 測定：在心包臟層和心肌之間脂肪組織選中，起自肺動脈分叉，在心尖部位結(jié)束，使用多平面重建方法對縱膈脂肪、心包外脂肪和心肌組織等去除，使用閾值法測定，EAT 脂肪設(shè)置在-200～-30 HU 區(qū)域，自動計(jì)算EAT 容積。

PCAT：采用多平面重建方法，在右冠支、左主干左前降支、左旋支開口計(jì)算，對血管周圍1 cm 感興趣區(qū)進(jìn)行裁剪，采用閾值法測定（閾值-200～-30 HU 區(qū)域），自動計(jì)算冠脈血管PCAT 體積并累加獲取。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組比較用方差分析，兩兩比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；EAT、PCAT、NT-proBNP、Gal-3及NYHA 分級相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)或Spearman 秩相關(guān)分析；EAT、PCAT、NT-proBNP和Gal-3 預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同NYHA 分級患者臨床資料、EAT 等指標(biāo)比較

不同NYHA 分級患者性別、年齡、體重指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；NYHA 分級Ⅳ級患者EAT、PCAT、NT-proBNP 和Gal-3 明顯高于Ⅱ～Ⅲ級患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同NYHA 分級患者臨床資料、EAT 等指標(biāo)比較

2.2 相關(guān)性分析

將 患者EAT、PCAT、NT-proBNP、Gal-3 及NYHA 分級進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示：EAT、PCAT、NT-proBNP、Gal-3 與NYHA 分級呈正相（rs=0.344、0.387、0.401 和 0.411,P=0.002、0.001、0.000）；EAT 與NT-proBNP、Gal-3 呈正相關(guān)（r=0.411 和0.426,P=0.000、0.000）；PCAT與NT-proBNP、Gal-3 呈正相關(guān)（r=0.424 和0.403,P=0.000、0.000）。

2.3 不同預(yù)后患者臨床資料、EAT 等指標(biāo)比較

不同預(yù)后患者性別、年齡、體重指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；死亡患者EAT、PCAT、NT-proBNP 和Gal-3 明顯高于存活患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同預(yù)后患者臨床資料、EAT 等指標(biāo)比較

2.4 EAT、PCAT、NT-proBNP 和Gal-3 預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值

EAT、PCAT、NT-proBNP 和Gal-3 預(yù)測患者預(yù)后的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.832、0.774、0.623 和0.787，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 EAT、PCAT、NT-proBNP 和Gal-3 預(yù)測患者預(yù)后的ROC 曲線參數(shù)

3 討論

缺血性心肌病臨床發(fā)病率較高，主要是長期冠脈硬化導(dǎo)致心肌血液供應(yīng)受到影響，心肌細(xì)胞無法得到充足營養(yǎng)供應(yīng)，造成心肌發(fā)生萎縮，最終表現(xiàn)為彌漫性心肌纖維化過程，同時(shí)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，多數(shù)患者會誘發(fā)心力衰竭，危及患者生命安全［7］。心力衰竭發(fā)生后由于失代償作用會造成神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)共反應(yīng)，心肌細(xì)胞外膠原發(fā)生沉積異常，炎癥細(xì)胞浸潤，心肌發(fā)生重構(gòu)，因此了解患者心臟結(jié)構(gòu)變化對于評價(jià)患者預(yù)后、分析治療效果具有重要的意義［8］。缺血性心肌病心力衰竭在疾病發(fā)展的每個(gè)節(jié)段均會出現(xiàn)變化，大量細(xì)胞因子進(jìn)入到體液，通過對上述改變的分子進(jìn)行標(biāo)記可以用來評價(jià)心臟負(fù)荷、心肌損傷程度等病情變化。

研究發(fā)現(xiàn)EAT 一般處于心肌和臟層心包之間，屬于特殊的內(nèi)臟脂肪，對于了解心臟和冠脈之間的關(guān)系具有一定價(jià)值，EAT 具有分泌功能，對于動脈炎癥、斑塊形成等均起到重要作用［9］。本研究采用CT 檢查分析EAT、PCAT 變化，發(fā)現(xiàn)心功能越差患者EAT、PCAT 指標(biāo)越高。EAT 和PCAT可以分泌炎性生物活性分子影響冠狀動脈壁，造成冠脈和心臟脂肪成分發(fā)生變化，通過分析脂肪密度改變可以監(jiān)測炎癥的動態(tài)變化，同時(shí)可以反映冠脈周圍內(nèi)臟脂肪蓄積程度。有研究發(fā)現(xiàn)不同冠狀動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)患者EAT 和PCAT 存在明顯差異，通過了解脂肪沉積相較于其他部位的脂肪沉積的差異，對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑念A(yù)測具有更高的臨床價(jià)值，同本研究結(jié)果一致［10］。

本研究還對血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了分析，血清學(xué)指標(biāo)檢測方便，NT-proBNP 在心臟功能越差的患者中水平越高，不受到血漿內(nèi)容物含量的影響，缺血性心肌病患者發(fā)生心力衰竭后心室壁張力增加，NT-proBNP 分泌增多，因此多數(shù)將NT-proBNP作為心力衰竭患者主要診斷鑒別及預(yù)后評估指標(biāo)之一。Gal-3 則是臨床常見的糖結(jié)合蛋白，體內(nèi)巨噬細(xì)胞形成的過程中Gal-3 增多，細(xì)胞發(fā)生纖維化，因此對于組織損傷和纖維化激活過程均可以體現(xiàn)［11］。本研究中NYHA 分級Ⅳ級患者Gal-3 明顯高于Ⅱ～Ⅲ級患者，Gal-3 可以對心肌巨噬細(xì)胞產(chǎn)生激活作用，促進(jìn)巨噬細(xì)胞發(fā)生遷移，膠原蛋白發(fā)生沉積，成纖維細(xì)胞增多，因此心肌纖維化加重，最終引發(fā)患者心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，心臟功能降低，研究發(fā)現(xiàn)慢性心衰患者血清Gal-3 水平高于正常人，經(jīng)過治療后表達(dá)量降低，提示Gal-3 可以對心衰病變發(fā)展和治療效果進(jìn)行預(yù)測，同本研究結(jié)果一致［12］。

本研究中相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，EAT、PCAT、NT-proBNP、Gal-3 與NYHA 分級呈正相，而且EAT、PCAT 與NT-proBNP、Gal-3 呈正相關(guān)，同時(shí)在繪制ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)EAT、PCAT、NT-proBNP和Gal-3 預(yù)測患者預(yù)后具有較好的價(jià)值。EAT、PCAT 通過分泌細(xì)胞因子激活炎癥細(xì)胞直接作用于冠狀動脈，產(chǎn)生病理效應(yīng)。既往研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者較正?；颊逧AT、PCAT 增大，且EAT、PCAT 與心臟功能SYNTAX 分正相關(guān)，EAT、PCAT 在心臟代謝、心肌及冠狀動脈機(jī)械保護(hù)中發(fā)揮重要作用，因此通過分析EAT、PCAT 變化對心血管疾病監(jiān)測具有重要意義，同本研究結(jié)果一致［13-14］。也有學(xué)者對穩(wěn)定的慢性心衰門診患者分析發(fā)現(xiàn)Gal-3 和NT-proBNP 可以更好預(yù)測在短期和中期隨訪中心衰進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高的患者，進(jìn)一步證實(shí)了Gal-3 和NT-proBNP 對于心衰患者長期隨訪的重要意義［15］。

本研究針對缺血性心肌病心力衰竭患者EAT、PCAT、NT-proBNP、Gal-3 與患者心臟功能之間的關(guān)系進(jìn)行了分析，同時(shí)了解不同預(yù)后患者上述指標(biāo)變化，進(jìn)一步證實(shí)了EAT、PCAT、NT-proBNP、Gal-3 對患者心臟功能評價(jià)的可行性，可以將上述評估指標(biāo)作為新的評價(jià)標(biāo)記物評估患者預(yù)后和心臟功能變化情況，對了解患者結(jié)局具有更好地指導(dǎo)意義。但是本研究樣本量小，而且EAT、PCAT評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同缺血性心肌病心力衰竭患者關(guān)系是否具有空間差異性還需要印證，今后仍需擴(kuò)充樣本量、開展大規(guī)模、多中心研究進(jìn)一步論證，為臨床個(gè)性化心血管醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供依據(jù)。

綜上所述，老年缺血性心肌病心衰患者EAT、PCAT 水平與血清NT-proBNP、Gal-3 表達(dá)及心功能分級存在相關(guān)性，同時(shí)在預(yù)測患者預(yù)后方面有一定價(jià)值。