任天棋, 陳 潔, 張 悅, 趙祥安, 王維釗, 王 甦

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

1 臨床資料

患者,男,70歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位5 d”入院,曾多次食用生魚片。查體示: 腹部平坦,全腹部無壓痛,無腹壁靜脈曲張; 劍突下5 cm可觸及肝臟,質(zhì)地硬; 脾臟肋下未觸及; 移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查示: 肝功能指標(biāo)中, γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶為150.4 U/L, 堿性磷酸酶為140.2 U/L; 腫瘤標(biāo)志物中,糖鏈抗原為72 476.43 U/mL, 糖鏈抗原199正常。血常規(guī)、乙肝兩對半、丙肝抗體未見異常。上腹部磁共振成像(MRI)檢查結(jié)果顯示: 肝左葉存在占位性病變,惡性腫瘤可能,伴有明顯的近端膽管擴(kuò)張(圖1)。糞便寄生蟲檢測示: 華支睪吸蟲卵陽性。考慮華支睪吸蟲病診斷明確; 肝臟腫瘤(性質(zhì)待查)。給予吡喹酮片1 600 mg, 3次/d, 口服3 d, 未見不良反應(yīng)。1個(gè)月后復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤無明顯縮小,遂行手術(shù)治療,術(shù)中可見肝左葉巨大腫物突出肝臟表面,體積10.0 cm×9.5 cm×8.0 cm, 切面灰白及褐色、實(shí)性、質(zhì)略韌、局部伴壞死。腫物周邊局部膽管擴(kuò)張,直徑約0.6 cm。病理提示肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌,中低分化。術(shù)后未繼續(xù)殺蟲治療,隨訪1年,患者恢復(fù)良好,未見肝吸蟲病及腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 3.0T磁共振肝膽脾平掃聯(lián)合增強(qiáng)及彌散(普美顯)

2 討 論

華支睪吸蟲病是由寄生在人或動(dòng)物膽道系統(tǒng)內(nèi)的華支睪吸蟲引起的一種寄生蟲病,俗稱肝吸蟲病,因生食、半生食魚蝦而感染[1], 大多數(shù)患者無癥狀或僅有輕微腹痛,嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、肝腫大等,因缺乏典型臨床表現(xiàn),容易漏診、誤診。若患者早期得不到有效治療,蟲體及其代謝產(chǎn)物長期刺激會(huì)引起肝內(nèi)膽管的慢性炎癥,進(jìn)而引發(fā)膽石癥、胰腺炎、肝硬化和膽管腫瘤等[2-3]。2015年全國人體重點(diǎn)寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查[4]顯示,華支睪吸蟲病感染總數(shù)約為598萬人,主要分布在華南地區(qū)、東北地區(qū)。雖然感染人數(shù)有顯著下降,但華支睪吸蟲病分布廣、起病隱匿、并發(fā)癥重,仍需臨床醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注。

本例患者以肝占位就診,MRI提示肝臟腫瘤,因患者感染華支睪吸蟲,首先要考慮華支睪吸蟲包塊可能,不宜肝穿刺活檢。吡喹酮治療華支睪吸蟲病療程短、療效確切。殺蟲治療后,如果腫物縮小,則表明是華支睪吸蟲包塊,若沒有明顯變化,則考慮肝惡性腫瘤可能性大,此時(shí)剖腹探查既可以明確診斷,又可以達(dá)到治療目的。該診治方案可以為此類患者提供參考。另外,華支睪吸蟲感染是造成肝臟內(nèi)膽管發(fā)生變形的主要原因,影像學(xué)表現(xiàn)為肝被膜下末梢膽管呈小囊樣、枯枝樣擴(kuò)張,且管壁僵硬,增強(qiáng)掃描時(shí)一般不強(qiáng)化,少數(shù)可以出現(xiàn)輕度強(qiáng)化,甚至可以觀察到蟲卵和蟲體的存在[5-6]。非流行區(qū)的醫(yī)生對華支睪吸蟲病的影像特征可能不熟悉,容易誤診。

目前認(rèn)為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道畸形、寄生蟲感染、EB病毒感染、慢性病毒性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等因素有關(guān)。世界衛(wèi)生組織也將華支睪吸蟲列為Ⅰ類膽管細(xì)胞癌致癌物[7]。因此,建議臨床醫(yī)生在診斷膽管細(xì)胞癌前詳細(xì)詢問寄生蟲接觸史,篩查有無寄生蟲感染,切勿直接肝穿刺聯(lián)合活檢,以免造成寄生蟲播散。華支睪吸蟲常用的檢查方法包括糞便蟲卵檢測、血清酶聯(lián)免疫吸附劑測定(ELISA),而取十二指腸引流液找蟲卵可以提高華支睪吸蟲病的檢出率。此外,華支睪吸蟲病還可以通過常規(guī)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)、重組酶聚合酶擴(kuò)增技術(shù)等分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行檢測[8-9]。

雖然揚(yáng)州不是華支睪吸蟲病高發(fā)區(qū),但季正劍[10]研究發(fā)現(xiàn)揚(yáng)州地區(qū)貓消化道的華支睪吸蟲感染率高達(dá)37.04%,部分人群仍有華支睪吸蟲感染風(fēng)險(xiǎn)。因此,臨床醫(yī)生熟悉華支睪吸蟲病的診治十分必要。