王昭輝 王國興 郭東雅

平頂山市第一人民醫(yī)院普外一科 (河南 平頂山, 467000)

肝硬化是一種臨床常見的慢性進行性加重性肝病,屬于彌漫性肝損害。調(diào)查顯示,我國是全球肝硬化發(fā)病率和死亡率均最高的國家,且肝硬化患者占全國內(nèi)科總住院人數(shù)的4%～14%,其發(fā)病率呈在增長[1]。在肝硬化患者中消化道出血的發(fā)生率約為33%,一旦合并消化道出血患者的死亡風險將顯著升高[2]。內(nèi)鏡下套扎術能夠?qū)Ω斡不瘜е碌那鷱堨o脈進行套扎以阻斷血液流入靜脈出血點,對肝硬化并消化道出血的止血效果佳[3]。目前臨床上針對此類患者多采用生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術以提高止血成功率、增強效果,且有報道建議使用加倍劑量的生長抑素可進一步增強療效并減少早期再出血[4]。然而不同劑量的生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術治療肝硬化并消化道出血對其凝血功能的影響尚未見報道。本研究選取96例患者比較不同劑量生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術的療效及對凝血功能的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準:①符合《肝硬化門靜脈高壓癥消化道出血治療共識》肝硬化并消化道出血的診斷標準[5];②肝硬化所致的食管胃底靜脈曲張引起的消化道出血,且符合內(nèi)鏡下套扎術指征[6];③對本研究知情且同意。排除標準:①非肝硬化原因引起的消化道出血,如消化道腫瘤等;②妊娠期女性;③伴有臟器功能不全者,如腎衰竭、心力衰竭等;④對生長抑素有禁忌證者,如過敏等;⑤有其他類型疾病所致凝血功能異常者,如創(chuàng)傷等。

1.2 一般資料 選取本院2020年1月至2022年3月收治的96例肝硬化并消化道出血患者,其中男74例,女22例;年齡38～76歲,平均(55.28±7.96)歲;肝硬化病因:肝炎86例、酒精6例、其他原因4例;Child-Pugh肝功能分級:A級21例、B級46例、C級29例;血紅蛋白(Hb)41～125 g/L,平均(74.15±6.19)g/L;出血量560～1 275 ml,平均(1 052.36±211.75)ml;食管靜脈曲張LDRf分型:Les 5例、Lem 11例、Lei 22例、Lg 12例、Lgf 26例;D1 31例、D2 40例、D3 25例;Rf0 18例、Rf1 42例、Rf2 36例;輸血治療63例,其中輸注新鮮冰凍血漿9例、冷沉淀11例、血小板8例、去白懸浮紅細胞15例、冷沉淀+新鮮冰凍血漿20例;成分血輸入量100～500 ml,平均(250.25±45.75)ml。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 方法 采用隨機數(shù)字表將患者分為對照組與觀察組。兩組患者均實施內(nèi)鏡下套扎術:在胃鏡(日本Olympus公司,CV-290型)上安裝配套的套扎器,充分暴露需要實施套扎的曲張靜脈,采用透明帽進行全方位的連通,持續(xù)實施負壓吸引,將曲張靜脈吸入到透明帽,待靜脈出現(xiàn)紅色征繼續(xù)吸引,對轉軸手柄進行順時針轉動直至提示完成。結扎完成后退出胃鏡,去除套扎器,將食道內(nèi)多余的積血吸除。典型操作示范見圖1、2。其中典型病例1:女性,52歲,門脈高壓上消化道出血;典型病例2:男性,38歲,門脈高壓上消化道出血。對照組患者予以常規(guī)劑量生長抑素,生長抑素(海南中和藥業(yè)有限公司,規(guī)格:3.0 mg)3 mg溶于無菌生理鹽水60 ml靜脈泵注,速率5 ml/h,即生長抑素0.25 μg/h,持續(xù)5 d。觀察組患者予以大劑量生長抑素,生長抑素3 mg溶于無菌生理鹽水30 ml靜脈泵注,速率5 ml/h,即生長抑素0.5 μg/h,持續(xù)5 d。

圖1 典型病例1低劑量生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套孔術前后情況(A.治療前,B.治療后)

圖2 典型病例2高劑量生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎前后情況(A.治療前,B.治療后)

1.4 觀察指標 觀察兩組患者一般資料,手術相關指標,套扎次數(shù)、套扎環(huán)數(shù)、術后止血率、早期和遲發(fā)再出血發(fā)生率,療效,治療前后凝血功能,不良反應和術后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。其中,①手術相關指標:包括止血時間、術后腸鳴音恢復時間、輸血率與輸血量、住院時間;②止血定義:出血停止且無繼續(xù)嘔血、排黑便等表現(xiàn);③早期再出血:止血后72 h～6周內(nèi)再次出現(xiàn)消化道出血;④遲發(fā)再出血:止血>6周后再次出現(xiàn)消化道出血;⑤療效判定標準[7]:顯效,將治療后24 h內(nèi)胃管抽吸液清亮、出血停止、Hb水平穩(wěn)定、生命體征穩(wěn)定;有效,治療后72 h內(nèi)胃管抽吸液清亮、出血停止、Hb水平穩(wěn)定、生命體征穩(wěn)定者;無效,治療后72 h仍有活動性出血。總有效率為顯效率與有效率之和;⑥凝血功能包括凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB),分別于治療前后采用全自動凝血分析儀(德國TECO公司,Coatron3000型)測定。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者均順利完成本研究。對照組與觀察組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

2.2 手術指標比較 兩組患者止血時間、輸血率與輸血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組患者術后腸鳴音恢復時間、住院時間均短于對照組患者(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術指標比較

2.3 套扎次數(shù)、套扎環(huán)數(shù)、術后止血率、早期和遲發(fā)再出血發(fā)生率比較 觀察組患者早期再出血發(fā)生率低于對照組患者(P<0.05),兩組患者套扎次數(shù)、套扎環(huán)數(shù)、術后止血率、遲發(fā)再出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組套扎次數(shù)、套扎環(huán)數(shù)、術后止血率、早期和遲發(fā)再出血發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 臨床療效比較 兩組患者臨床療效分布見表4,觀察組患者總有效率高于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.4 治療前后凝血功能比較 兩組患者治療前凝血功能指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)治療后TT、PT、APTT均縮短(P<0.05),FIB均升高(P<0.05);且治療后觀察組患者TT、PT、APTT均短于對照組(P<0.05),FIB高于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者治療前后凝血功能比較

2.5 兩組不良反應及并發(fā)癥比較 對照組患者頭暈1例、耳鳴1例、腹痛1例;觀察組患者頭暈2例、惡心嘔吐2例、腹痛1例、面部潮紅1例。兩組不良反應發(fā)生率分別為6.25%(3/48)、12.50%(6/48),差異無統(tǒng)計學意義(χ2校正=0.490,P=0.484)。

對照組患者術后1個月內(nèi)有1例胸骨后疼痛,觀察組有1例胸骨后疼痛、1例食管狹窄。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.08%(1/48)、4.17%(2/48),差異無統(tǒng)計學意義(校正χ2=0.344,P=0.557)。

3 討論

肝硬化患者由于門靜脈高壓可引起食管胃底靜脈曲張,一旦血管破裂出血可危及患者生命安全,且容易并發(fā)消化性潰瘍、反流性食管炎導致消化道出血,還可因為肝功能異常使得凝血因子合成減少,引發(fā)凝血功能障礙從而增加消化道出血的發(fā)生風險[8-10]。因而對于肝硬化并消化道出血患者除了及時止血外,還應積極控制再出血,并注重改善凝血功能。內(nèi)鏡下套扎術著重于及時止血,常需配合生長抑素增強療效,但關于生長因素的使用劑量尚需進一步探討。

本研究中顯示,兩組患者止血時間、輸血率與輸血量比較差異相當,且觀察組術后腸鳴音恢復時間、住院時間均短于對照組,提示高劑量生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術能夠加快術后恢復。內(nèi)鏡下套扎術可以利用內(nèi)鏡觀察局部組織出血和病變情況,并及時對破損出血的血管進行套扎處理,還可避免血流進入套扎的靜脈中,因此可以快速止血,減少輸血患者和輸血量。另外,有研究顯示內(nèi)鏡下套扎術治療肝硬化并消化道出血的手術創(chuàng)傷小,術后恢復迅速且并發(fā)癥少,是此類患者理想的治療方案[11,12]。另結合既往報道和相關經(jīng)驗,總結內(nèi)鏡套扎術治療肝硬化并消化道出血的體會和技巧如下:①嚴格把握適應證和禁忌證,尤其是出血嚴重的話需要緊急糾機體狀態(tài),確保患者能夠配合和耐受手術;②營養(yǎng)不良、伴高血壓、心臟病、肝腎功能障礙或呼吸衰竭的患者應予以對癥支持治療,確保內(nèi)鏡下套扎術能夠順利進行,若患者精神緊張可肌注地西泮;③術中應完全止血,若發(fā)現(xiàn)多個部位曲張靜脈、破裂出血可實施多點套扎術,確保徹底止血;④套扎結束后若發(fā)現(xiàn)仍有曲張靜脈需休息12～14 d后實施第二次套扎,此后1個月、3個月復查;⑤術后應注意臥床休息,24 h內(nèi)禁食禁水,預防性應用抑酸劑和胃黏膜保護劑[13-15]。

術后再出血預防是肝硬化并消化道出血患者治療中的重要任務。本研究結果顯示,觀察組總有效率高于對照組,早期再出血發(fā)生率低于對照組,提示高劑量生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術治療能夠提升臨床療效,還可減少術后早期再出血,相較于常規(guī)劑量生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術有顯著優(yōu)勢。生長抑素可降低門靜脈壓力并減少側支循環(huán)的血流量,因此有助于緩解食管胃底靜脈曲張、減少消化道出血,從而可用于治療肝硬化并消化道出血[16]。與血管加壓素不同的是,該藥物不會對血管產(chǎn)生系統(tǒng)性的收縮效應,因此能夠在提高出血控效果的同時并不會導致引發(fā)新的出血點。有研究比較了加倍劑量(0.5 μg/h)的生長抑素與常規(guī)劑量(0.25 μg/h)的生長抑素對肝硬化并消化道出血患者的效果,發(fā)現(xiàn)前者早期再出血發(fā)生率更低、臨床療效更佳[17],本研究結果與上述報道一致,可能是因為生長抑素的加倍使用能夠顯著增加局部藥物濃度,發(fā)揮顯著效果。另有資料顯示[18],加倍劑量生長抑素使用能降低肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者治療后3個月的再出血率,本研究兩組患者術后止血率、遲發(fā)再出血發(fā)生率相當,與上述報道有區(qū)別,可能與病情不同、治療方式差異等有關。而本研究中兩組患者套扎次數(shù)、套扎環(huán)數(shù)、術后止血率、遲發(fā)再出血發(fā)生率均相當可能是因為兩組病情相當,且均通過手術成功止血、生長抑素的藥效持續(xù)時間長等。

此外,本研究中治療后兩組患者凝血功能均較治療前顯著改善,且治療后觀察組凝血功能指標均優(yōu)于對照組,提示高劑量生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術治療肝硬化并消化道出血有助于改善患者的凝血功能,且其作用較常規(guī)劑量的生長抑素更顯著。因為生長抑素能夠降低門靜脈壓力,減輕肝硬化損傷,因此肝硬化患者的肝功能可得到改善,使得凝血因子的合成增加,患者的凝血功能則可得到改善[19,20];而高劑量生長抑素上述作用更強,因而患者的凝血功能指標改善效果更為顯著。本研究中兩組患者不良反應和術后并發(fā)癥發(fā)生率均相當,提示高劑量的生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術的安全性與常規(guī)劑量生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術相當。且本研究經(jīng)泵注給藥能夠準確控制使用劑量,即使高劑量用藥也不會顯著增多不良反應;內(nèi)鏡下套扎術操作簡單、創(chuàng)傷輕,因而患者術后并發(fā)癥少。

綜上,對肝硬化并消化道出血患者采用高劑量生長抑素(0.5 μg/h)聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術治療可加快恢復、增強療效、減少早期再出血,且不會顯著增多不良反應與并發(fā)癥,值得推廣。