黃淑英，周菊芳

（萬(wàn)載縣人民醫(yī)院超聲科，江西 萬(wàn)載 336100）

血液透析（hemodialysis）是臨床終末期腎病維持生命的有效手段，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者首選血管通路方法[1]。該血液透析通路可提供充足的血流量，且易于穿刺[2]。因此，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢情況與血液透析順利開(kāi)展密切相關(guān)。觸診探查判斷內(nèi)瘺情況缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。數(shù)字血管造影診斷是評(píng)估自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查，且檢查費(fèi)用高，在臨床應(yīng)用中具有一定局限性[4]。相關(guān)研究[5]，血流量是評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的重要指標(biāo)。而超聲檢查不僅操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，而且可科學(xué)、準(zhǔn)確地檢測(cè)血流量。因此，超聲檢查對(duì)評(píng)估血液透析患者內(nèi)瘺功能具有重要的意義。但關(guān)于彩色多普勒超聲評(píng)估自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量及狹窄方面的研究較少，具體價(jià)值還需要進(jìn)一步探究證實(shí)[6]。本研究結(jié)合2019 年1 月-2022 年12 月我院血液透析的66 例患者臨床資料，研究彩色多普勒超聲評(píng)估血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量及狹窄的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2022 年12 月萬(wàn)載縣人民醫(yī)院行血液透析的66 例患者臨床資料，其中男43 例，女23 例；年齡43～72 歲，平均年齡（57.29±3.11）歲；內(nèi)瘺正常44 例，內(nèi)瘺狹窄22 例；同時(shí)依據(jù)實(shí)際透析量[7]，內(nèi)瘺流量正常者（≥200 ml/min）45 例，內(nèi)瘺流量不足者（＜200 ml/min）21 例。本研究中受檢者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合血液透析臨床指征[8]；②首次進(jìn)行前臂腕部頭靜脈-橈動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者；②嚴(yán)重心功能不全者；③隨訪資料不全者。

1.3 方法 均行彩色多普勒超聲檢查，具體方法：采用東芝APlio500 超聲診斷儀，頻率9～12 MHz，患者取仰臥位充分暴露內(nèi)瘺上肢，然后明確橈動(dòng)脈、頭靜脈、吻合口，觀察管腔情況及有無(wú)血栓形成，并以血管長(zhǎng)軸切面測(cè)量血流量參數(shù)。注意事項(xiàng)：盡量選擇走行較為平直血管，測(cè)量時(shí)血流方向與聲束夾角必須小于等于60°，并確保取樣門(mén)覆蓋整個(gè)血管管腔，防止忽略靠近血管壁低速血流[10-12]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較不同內(nèi)瘺流量（內(nèi)瘺流量正常和不足）、狹窄情況（正常和狹窄）患者肱動(dòng)脈近分叉處、瘺口近端橈動(dòng)脈、瘺口處、瘺口近端頭靜脈血流量；采用ROC 檢驗(yàn)超聲檢測(cè)以上指標(biāo)診斷實(shí)際透析量不足和內(nèi)瘺狹窄的效能（敏感度、特異度）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。采用ROC 曲線檢驗(yàn)肱動(dòng)脈近分叉處、瘺口近端橈動(dòng)脈、瘺口處、瘺口近端頭靜脈血流量診斷內(nèi)瘺流量不足和內(nèi)瘺狹窄的效能，并確定曲線下面積（AUC）及最佳截?cái)嘀?，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同內(nèi)瘺流量患者血流量比較 內(nèi)瘺流量正常者肱動(dòng)脈近分叉處、瘺口近端橈動(dòng)脈、瘺口處、瘺口近端頭靜脈血流量均大于內(nèi)瘺流量不足者（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同內(nèi)瘺流量患者血流量比較（，ml/min）

表1 不同內(nèi)瘺流量患者血流量比較（，ml/min）

2.2 不同內(nèi)瘺狹窄情況患者血流量指標(biāo)比較 內(nèi)瘺狹窄者肱動(dòng)脈近分叉處、瘺口近端橈動(dòng)脈、瘺口處、瘺口近端頭靜脈血流量均小于內(nèi)瘺正常者（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同內(nèi)瘺狹窄情況患者血流量指標(biāo)比較（，ml/min）

表2 不同內(nèi)瘺狹窄情況患者血流量指標(biāo)比較（，ml/min）

2.3 超聲檢測(cè)不同部位血流量評(píng)價(jià)內(nèi)瘺流量不足的診斷效能 經(jīng)ROC 曲線分析顯示，超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈近分叉處血流量診斷內(nèi)瘺流量不足的敏感度、特異度均高于瘺口近端橈動(dòng)脈、瘺口處、瘺口近端頭靜脈血流量診斷（P＜0.05），見(jiàn)表3、圖1。

圖1 肱動(dòng)脈近分叉處血流量診斷內(nèi)瘺流量不足的ROC 曲線圖

表3 超聲檢測(cè)不同部位血流量評(píng)價(jià)內(nèi)瘺流量不足的診斷效能

2.4 超聲檢測(cè)不同部位血流量評(píng)價(jià)內(nèi)瘺狹窄的診斷效能 經(jīng)ROC 曲線分析顯示，超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈近分叉處血流量診斷內(nèi)瘺狹窄的敏感度、特異度均高于瘺口近端橈動(dòng)脈、瘺口處、瘺口近端頭靜脈血流量診斷（P＜0.05），見(jiàn)表4、圖2。

圖2 以肱動(dòng)脈近分叉處血流量評(píng)估內(nèi)瘺狹窄的ROC 曲線圖

表4 超聲檢測(cè)不同部位血流量評(píng)價(jià)內(nèi)瘺狹窄的診斷效能

3 討論

血液透析治療在挽救生命方面具有重要的作用，而功能良好的血管通路是保證血液透析治療的重要條件[13]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以創(chuàng)傷小、通暢率高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于血液透析患者治療中[14]。隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的日益成熟，其可通過(guò)對(duì)動(dòng)靜脈瘺掃查，得到清晰動(dòng)態(tài)圖像，提供血管顏色變化彩色圖像，顯示血流方向、速度，明確血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量及狹窄情況[15，16]。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)瘺流量正常者肱動(dòng)脈近分叉處、瘺口近端橈動(dòng)脈、瘺口處、瘺口近端頭靜脈血流量均大于內(nèi)瘺不足者（P＜0.05），表明通過(guò)超聲測(cè)量不同部位血流量存在差異，且血流量與透析血流量存在密切的關(guān)系，內(nèi)瘺流量正常者不同部位血流量相對(duì)較高，同時(shí)通過(guò)彩色多普勒超聲檢查可檢測(cè)出血流量變化，該結(jié)論與薄華穎等[17]的研究相符。但目前臨床關(guān)于血流量測(cè)量部位無(wú)明確定論，通常選擇橈動(dòng)脈或頭靜脈[18]。同時(shí)顯示，內(nèi)瘺狹窄者肱動(dòng)脈近分叉處、瘺口近端橈動(dòng)脈、瘺口處、瘺口近端頭靜脈血流量均小于內(nèi)瘺正常者（P＜0.05），提示內(nèi)瘺狹窄患者不同部位血流顯著減小，進(jìn)一步表明狹窄會(huì)造成血流減小。分析認(rèn)為，因超聲檢查無(wú)創(chuàng)傷，且操作簡(jiǎn)單，可快速、全面了解內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)和功能，并且可以通過(guò)血流量顯示內(nèi)瘺功能，從而判斷是否存在狹窄[19]。故，通過(guò)彩色多普勒超聲檢查血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量具有重要的價(jià)值，并且對(duì)鑒別診斷內(nèi)瘺狹窄具有重要的意義。ROC 曲線分析顯示，超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈近分叉處血流量診斷內(nèi)瘺流量不足和內(nèi)瘺狹窄的敏感度、特異度均高于瘺口近端橈動(dòng)脈、瘺口處、瘺口近端頭靜脈血流量（P＜0.05），提示超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈近分叉處血流量診斷內(nèi)瘺流量不足和內(nèi)瘺狹窄診斷效能高于其他部位，具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)。分析認(rèn)為，可能是由于肱動(dòng)脈近分叉處如果狹窄，會(huì)造成血流速度增加，顯著高于瘺口近端血管內(nèi)血流速度。而多普勒超聲檢測(cè)可準(zhǔn)確測(cè)量血流速度，從而進(jìn)一步診斷有無(wú)內(nèi)瘺狹窄。但部分瘺口呈彌漫性狹窄，且范圍可能較廣，從而不會(huì)出現(xiàn)瘺口流率增加，導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄不準(zhǔn)確[20]。對(duì)此，臨床可結(jié)合血流速度與血流量進(jìn)行聯(lián)合診斷內(nèi)瘺狹窄，但具體的診斷效能還需要不斷探究證實(shí)。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈近分叉處血流量，可評(píng)估血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量，評(píng)價(jià)內(nèi)瘺功能，進(jìn)一步為內(nèi)瘺狹窄診斷提供條件，同時(shí)可觀察內(nèi)瘺解剖形態(tài)改變情況，為臨床血液透析治療提供準(zhǔn)確可靠的信息。