曾志華

（崇仁縣人民醫(yī)院普通外科-神經(jīng)外科，江西 崇仁 344299）

膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）與膽總管結(jié)石（calculus of common bile duct，CDS）均為肝膽外科常見疾病，前者以膽固醇結(jié)石為主，后者則主要為膽色素等混合性結(jié)石，二者均伴有明顯的上腹絞痛癥狀，且存在較高的合并發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為其疾病診治帶來了一定難度[1，2]。開腹手術(shù)為傳統(tǒng)外科取石方式，其操作直觀、結(jié)石清除率高，對(duì)膽囊結(jié)石及CDS 均具有良好治療效果，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后生活質(zhì)量造成了較大影響[3，4]。基于此，腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)獲得臨床的廣泛關(guān)注，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊結(jié)石的主要方式[5]，而腹腔鏡輔助下膽總管探查術(shù)（laparoscopic conman bile duct exploration，LCBDE）則屬于CDS 的常用微創(chuàng)術(shù)式[6]，以上均可借助腹腔鏡通道完成疾病的診視與治療，可在保證療效的基礎(chǔ)上，降低手術(shù)造成的外科損傷，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著[7，8]。在此，為了進(jìn)一步驗(yàn)證腹腔鏡手術(shù)在肝膽結(jié)石治療中的應(yīng)用效果，本研究結(jié)合2019 年8 月-2022 年8 月崇仁縣人民醫(yī)院收治的72 例膽囊結(jié)石合并CDS 患者臨床資料，觀察LCBDE 及LC 治療膽囊結(jié)石合并CDS 的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2022 年8 月崇仁縣人民醫(yī)院收治的72 例膽囊結(jié)石合并CDS 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（36 例）與觀察組（36 例）。對(duì)照組男21 例，女15 例；年齡39～67 歲，平均年齡（56.47±6.12）歲；BMI 18～24 kg/m2，平均BMI（21.15±1.67）kg/m2。觀察組男22 例，女14 例；年齡38～68 歲，平均年齡（56.55±6.15）歲；BMI 18～24 kg/m2，平均BMI（21.20±1.75）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情且自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振及彩超等檢查確診；②符合外科治療指征；③無手術(shù)及麻醉禁忌證；④首次行腹部外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；②凝血功能障礙及免疫性疾病者；③存在急性膽源性胰腺疾病者；④外膽道狹窄及肝硬化門靜脈高壓者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 行開腹手術(shù)治療：術(shù)前禁食12 h，麻醉后，于患者上腹腹直肌作切口（15～20 cm），對(duì)膽囊及膽管情況進(jìn)行探查，包括結(jié)石位置、大小及膽囊形態(tài)等，結(jié)合其具體情況，將膽總管、膽囊及三角動(dòng)脈等組織進(jìn)行分離，隨后切斷膽囊動(dòng)脈并結(jié)扎，將膽囊管徹底切斷后，行膽囊剝離操作，采用取石鉗經(jīng)膽道將膽總管結(jié)石取出。完畢后，取適量生理鹽水沖洗膽總管，隨后縫合膽總管切口，放置引流管，縫合切口，術(shù)畢。

1.3.2 觀察組 采用LCBDE 聯(lián)合LC 治療：術(shù)前禁食12 h，麻醉后，置入氣腹針建立CO2氣腹（12 mmHg），行四孔法腹腔鏡手術(shù)方案，探查膽囊與周圍組織情況，隨后將膽囊三角進(jìn)行解剖、分離，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈近端，離斷后，于膽總管5 mm 處夾閉膽囊管，并于中間進(jìn)行離斷操作，順行切除膽囊。沿膽囊管長(zhǎng)軸，將膽總管前壁-膽囊管匯合處下方切開，吸凈膽汁后，經(jīng)右肋緣下腋前線孔道置入膽道鏡，探查膽管結(jié)石情況，隨后采用取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石。完畢后，取適宜T 管置入膽管，縫合膽總管切口，隨后沖洗腹腔，將引流管經(jīng)側(cè)腹壁Trocar 引出，確認(rèn)無出血等異常情況后，放盡腹腔內(nèi)氣體，撤出腹腔鏡，逐層關(guān)腹，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組結(jié)石清除率、圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間、住院時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、腹腔感染、膽汁漏、膽管出血）、胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）、術(shù)后2 個(gè)月的預(yù)后情況（結(jié)石復(fù)發(fā)率、膽管積氣發(fā)生率、膽道炎發(fā)生率）。GIQLI[9]：包括生理功能、癥狀、日常生活等方面，總分0～144 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者胃腸道癥狀越輕，生活質(zhì)量越好，

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除率比較 觀察組結(jié)石清除率為94.44%（34/36），與對(duì)照組的97.22%（35/36）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.348，P=0.555）。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組（χ2=4.181，P=0.041），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組GIQLI 評(píng)分比較 術(shù)后第15 天，兩組GIQLI 評(píng)分均低于術(shù)前，但觀察組GIQLI 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后第30 天，兩組GIQLI 評(píng)分均高于術(shù)前與術(shù)后第15 天，且觀察組GIQLI 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組GIQLI 評(píng)分比較（，分）

表3 兩組GIQLI 評(píng)分比較（，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后第15 天比較，#P＜0.05

2.5 兩組預(yù)后情況比較 兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組膽管積氣發(fā)生率、膽管炎發(fā)生率均小于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石與CDS 的病因存在較大差異，前者多與膽固醇、膽汁酸比例改變引起的膽汁淤滯有關(guān)，后者則可繼發(fā)于膽囊結(jié)石，由結(jié)石降入膽總管滯留所致，以上均可引發(fā)膽管病理?yè)p害，且合并導(dǎo)致的病變風(fēng)險(xiǎn)更高[10，11]。目前，膽囊切除與膽總管切開取石是治療膽囊結(jié)石并CDS 的主要方案，既往多采用開腹治療，其創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，預(yù)后質(zhì)量存在較大差異[12]。近年來，隨著微創(chuàng)理念的不斷普及，腹腔鏡技術(shù)已成為肝膽外科領(lǐng)域的主流治療方式，其中LC、LCBDE 分別為膽囊結(jié)石及CDS 的經(jīng)典治療術(shù)式，二者均可通過生理通道探查膽道，保證了操作空間的封閉性，大大避免了手術(shù)暴露引發(fā)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可減輕手術(shù)對(duì)膽道及胰腺的損傷，降低其對(duì)患者生理功能的影響[13，14]。將LC、LCBDE 聯(lián)合應(yīng)用于臨床治療中，可在腹腔鏡切除膽囊的同時(shí)加用膽道鏡，以此擴(kuò)大膽道探查及取石范圍，不僅有利于結(jié)石的全面清除，且可提高操作的精確度，降低手術(shù)對(duì)胃腸等結(jié)構(gòu)的刺激，減少胃腸受損率，對(duì)患者預(yù)后生活質(zhì)量具有積極改善作用[15，16]。

本研究結(jié)果顯示，兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示LCBDE 聯(lián)合LC 對(duì)膽囊結(jié)石并CDS 具有良好的治療效果，其取石效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，與孫斌等[17]研究結(jié)論相似。分析認(rèn)為，LCBDE 與LC 可充分利用腹腔鏡與膽道鏡的內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)，獲取清晰的探視圖像，同時(shí)擴(kuò)大膽道的檢查范圍，可保證取石操作的準(zhǔn)確性與完整性，提高結(jié)石清除效果[18]。此外，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），表明LCBDE 聯(lián)合LC 的治療時(shí)間更短、手術(shù)出血更少，且術(shù)后恢復(fù)更快，這與其腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特性存在直接關(guān)聯(lián)[19]。且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組（P＜0.05），與楊如高等[20]研究結(jié)果一致，提示LCBDE 聯(lián)合LC 可降低患者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。研究指出[21]，膽囊結(jié)石與CDS均可引發(fā)劇烈的膽絞痛癥狀，易導(dǎo)致腸道痙攣，進(jìn)而影響其胃腸功能，與此同時(shí)，手術(shù)牽拉刺激可造成不同程度的胃功能損害，對(duì)患者生活質(zhì)量造成了較大影響。本研究中兩組術(shù)后第15 天GIQLI 評(píng)分均低于術(shù)前，但觀察組GIQLI 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后第30 天GIQLI 評(píng)分均高于術(shù)前與術(shù)后第15 天，且觀察組GIQLI 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明LCBDE 聯(lián)合LC 可減少手術(shù)對(duì)患者胃腸道功能的損傷，且對(duì)術(shù)后胃腸道功能的修復(fù)具有積極作用，可降低胃腸道癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。在預(yù)后方面，觀察組與對(duì)照組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組膽管積氣發(fā)生率、膽管炎發(fā)生率均小于對(duì)照組（P＜0.05），可見LCBDE 聯(lián)合LC 具有良好的結(jié)石清除效果，其復(fù)發(fā)率低，且術(shù)后膽管相關(guān)病癥較少，預(yù)后良好。

綜上所述，LCBDE 聯(lián)合LC 治療膽囊結(jié)石并CDS 效果確切，其結(jié)石清除率高、手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快，且術(shù)后并發(fā)癥少，胃腸道恢復(fù)佳，具有良好的預(yù)后表現(xiàn)。