彭正同，馬玉鳳，劉 波，贠小燕

（甘肅省人民醫(yī)院感染管理科，甘肅 蘭州 730000）

近年來，惡性腫瘤是導致我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要病癥，且發(fā)病人群越來越趨向于年輕化[1]。胃癌位于我國各種惡性腫瘤發(fā)病率第3 位，胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，總體是農村高于城市，男性高于女性[2]。而癌癥治療的經濟負擔較重，因此研究胃癌住院費用構成及影響因素對合理利用衛(wèi)生資源、制定醫(yī)院衛(wèi)生政策和減輕患者經濟負擔有重要意義。目前，關于住院費用的研究較多，多運用數理統(tǒng)計工具，結合傳統(tǒng)回歸分析方法，如多元線性回歸分析、Logistic 回歸分析、COX 半參數分析模型及因子分析探索住院費用的影響因素，預測住院費用變化趨勢。但傳統(tǒng)的回歸方法存在一定的局限性，如因素之間存在共線性。路徑分析模型起源早，核心概念在20 世紀20 年代初期被相關研究人員提出，可應用線性方程系統(tǒng)表示內生變量與外生變量之間，以及內生變量與內生變量、外生變量與外生變量之間關系的一種統(tǒng)計方法，路徑圖是用來表示各內外生變量間路徑與相關關系的圖形，準確的反映路徑分析模型的主要結果。而住院費用影響因素較為復雜，年齡、性別、手術、住院天數等對住院費用的影響程度存在差異，部分變量對住院費用有直接或間接影響。本研究基于路徑分析模型對胃癌患者住院費用影響因素進行分析，以期為有效控制住院費用、降低患者直接費用負擔以及單病種付費管理等研究提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對甘肅省某三甲醫(yī)院2019 年1 月1日-2021 年12 月31 日收治的胃癌住院患者進行分析，根據ICD-10 編碼原則以出院診斷為胃任何部位的惡性腫瘤及相關治療出院的患者作為研究對象，以通過病案首頁提取性別、出院診斷、入院病情、住院費用等關鍵信息為研究內容，對研究數據進行邏輯性檢驗，剔除住院天數為0 或者大于40 d 的患者資料（異常值），以及刪除所研究影響因素不全的樣本，共收集2361 例胃癌患者住院病案首頁信息。

1.2 方法 本研究模型設定內生變量與外生變量，其中內生變量內容有住院天數、住院費用；外生變量主要是對內生變量有影響的的研究變量，包括性別、年齡、婚姻、出院時間、手術、入院伴隨疾病、血型、醫(yī)療付款方式。為與路徑分析模型要求相一致，對其中的部分變量啞變量化，對各個變量進行賦值。對住院費用和住院天數兩變量分別進行正態(tài)性檢驗，經Kolmogorov-Smirnov 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，認為住院費用和住院天數不服從正態(tài)分布（圖1）。住院天數和住院費用呈正偏態(tài)分布，對外生變量對數變換后使其呈正態(tài)分布。住院天數Y1=ln（y1）、住院費用Y2=ln（y2），定義Xm為自變量，誤差變量為e1、e2，見表1。

表1 胃癌患者住院費用主要影響因素及其變量賦值

圖1 住院費用和住院天數直方圖

對研究對象分布特征進行描述性分析研究。同時，將內生變量納入路徑分析模型，擬合模型：

其中，P1i、P2j為路徑系數，U1、U2為剩余路徑系數，對上述模型回歸分析進行求解，結合協(xié)方差矩陣，采用極大似然法（ML）進行估計。選擇對模型貢獻較大的因子做簡單相關分析和協(xié)方差矩陣，得到相關系數rij，rij越接近于1，表明兩者之間關系較大。因有效因素較多，各因素間存在互相制約關系，rij是眾多因子綜合表現的結果，其大小不能完全說明自變量對因變量的重要性，但路徑分析圖和路徑系數可了解rij的綜合成分及外生變量對內生變量的重要程度。統(tǒng)計軟件采用SPSS17.0 和AMOS17.0，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況 2019 年1 月1 日-2021 年12 月31日胃癌出院患者2361 例，住院天數中位數為14 d，住院費用中位數為53 457.33 元；男1825 例，女536例，男女比例為3.4∶1；年齡21～95 歲，以≥60 歲年齡段患者居多，而平均住院費用最高是46～59 歲年齡段；婚姻狀況以已婚者居多；2019 年1 月1 日-2021年12 月31 日出院時間患者數基本一致；入院伴隨基本疾病者居多；血型以O 型者居多；結算方式以農合者居多，見表2。

表2 胃癌患者住院天數和住院費用基本情況

2.2 住院費用影響因素路徑分析

2.2.1 模型擬合情況 擬合路徑模型，整體適配度的卡方值較高，自由度df=45,顯著性概率值P＞0.05，未達到0.05 顯著水平，接收虛無假設，表示樣本數據所得的S 矩陣與由假設模型所導出的∑矩陣可以契合，即住院費用影響因素的因果模型與實際調查的數據可以適配，路徑分析假設模型可以得到支持。擬合優(yōu)度指數（GFI）與修正的擬合優(yōu)度指數（AGFI）接近1，可知模型擬合數據的程度較好。擬合路徑分析模型由以下2 個回歸方程組成：

2.2.2 路徑系數和路徑模型圖 性別、年齡、婚姻、出院時間、手術、入院伴隨疾病、血型、醫(yī)療付款方式、住院天數對住院費用的影響效果呈正向，e1和e2為殘差項，見圖2。結合式1 可知，性別、年齡、婚姻、出院時間、手術、入院伴隨疾病、血型、醫(yī)療付款方式不僅存在直接效應，還通過住院天數間接影響住院費用，其中對住院費用影響最大的是年齡，其次是住院天數和手術，見表3。

表3 住院費用影響因素的效應路徑系數

圖2 路徑分析模型圖

3 討論

3.1 年齡對住院費用影響 本研究結果顯示，年齡對胃癌患者住院費用直接效應為0.400，間接效應為0.400，總效應為0.800，路徑系數為0.40，表示不考慮其余變量的前提下，年齡增加一個單位時住院費用平均增加0.40 個單位。胃癌的發(fā)病率隨年齡增長而升高，40 歲以上人群發(fā)病率顯著上升[3]。本研究中46～59 歲胃癌患者占36.93%，≥60 歲胃癌患者占57.22%，為需要尋求積極的外科治療和更多的輔助治療，促進有效治療和康復，因此住院費用較高。另一方面，年齡較大患者腫瘤惡性程度較高，以及合并高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病伴隨疾病較多，通常治療較為復雜，也會致使住院天數延長，住院費用增加。

3.2 住院天數對住院費用的影響 住院天數作為住院費用最為復雜的影響因素，可以直接影響住院費用，又可以間接通過其它因素作為中間變量影響住院費用，且影響效果較大。本研究結果發(fā)現，住院天數是住院費用增高的主要因素，總效用系數為0.578，說明住院天數越長，住院費用越高。分析認為，該病病程長、療效慢、死亡率高，患者更多是長期往返醫(yī)院反復調節(jié)治療，也提示縮短平均住院日，規(guī)范手術管理是控制住院費用的重要環(huán)節(jié)，這與許多研究結果一致[4，5]。對此，醫(yī)院要優(yōu)化診療流程，縮短診斷、檢查的時間，依據病情縮短需要手術患者的術前準備時間，降低術前住院日和住院天數，節(jié)省住院費用。

3.3 手術對住院費用的影響 本研究結果發(fā)現，是否手術對住院費用影響較大，總效用系數為0.101，是否手術因素在直接影響住院費用的同時，也通過住院天數間接影響住院費用。根據手術和住院天數的內生關系，發(fā)現是否手術治療對住院天數影響作用較大。目前胃癌最主要的治療手段為手術治療加后期放化療，手術治療直接增加患者相應的手術費、護理費，以及住院天數也會相應延長。而外科手術是可能治愈胃癌的主要方法[6]，手術完成后需要一定的輔助藥物，這也會增加住院費用和后期的醫(yī)療費用。因此，適當的降低手術操作的相關費用可以大幅度減少住院患者的直接經濟負擔，同時要求臨床醫(yī)師嚴格把握手術指征[7，8]。此外，醫(yī)院要加強多學科診療和規(guī)范手術操作管理，有效降低胃癌患者住院費用。

3.4 其它相關因素對住院費用的影響 性別、婚姻、出院時間、血型、醫(yī)療付款方式、入院伴隨疾病總效應系數為正向，對住院天數和住院費用產生不同程度的影響。男性患者住院費用略高于女性患者，可能男性承擔更多的家庭和社會責任有關，以及與個人生活行為習慣有關，存在相關基礎疾病或者并發(fā)癥較多。另外，據研究報道[9]，男性胃癌發(fā)病率約為女性的2 倍?；橐鰻顩r對住院天數和住院費用直接效應較小（0.007）。出院時間（年份）對住院天數和住院費用有影響，近三年住院均次費用下降，這與醫(yī)保政策以及藥品和耗材帶量采購等政策有關，以及醫(yī)務人員和患者選擇對身體影響較小的腹腔鏡和機器人手術，也與醫(yī)院精細化管理有關。醫(yī)療付款方式對住院費用產生影響，職工、居民和新農合醫(yī)療保險住院費用要高于自費住院費用，其與醫(yī)保報銷政策有關[10-13]。文獻報道[14，15]，有無合并癥與住院費用呈正相關，隨著合并癥的出現，患者病情越重，治療難度增加，使得住院天數延長，住院費用增加。胃癌有伴隨疾病和并發(fā)癥分別將醫(yī)療費用提高0.76 萬元和1.03 萬元[16]。本研究結果發(fā)現，入院是否有伴隨疾病對住院費用的總效應系數為0.026。術中輸血、術后并發(fā)癥可能對住院費用有影響，但因本研究所納入樣本患者并發(fā)生癥、術中輸血、非計劃再次手術極少，作為異常值處理，未進行統(tǒng)計分析。

綜上所述，胃癌患者住院費用影響因素較為復雜，在不考慮患者客觀因素的基礎上，手術和住院天數直接影響胃癌患者住院費用。對此，醫(yī)院應加強自身管理，提高醫(yī)療服務能力，合理有效利用醫(yī)療資源，同時醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門應加大監(jiān)督力度，有效落實臨床路徑、雙向轉診、DRGs 等一些控費政策，進而有效減少惡性腫瘤住院患者直接經濟負擔，幫助提高其后續(xù)的生活質量。