陶 然，王石坤，楊小蕾，吳 江，魯 鑫，李科逸

（1.云南省腫瘤醫(yī)院干部醫(yī)療科，云南 昆明 650118；2.昆明醫(yī)科大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院，云南 昆明 650500；3.云南省腫瘤醫(yī)院放射治療科，云南 昆明 650118）

預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃（advance care planning，ACP）指任何年齡段或健康時(shí)期，支持成年人分享價(jià)值觀、生活目標(biāo)和將來(lái)醫(yī)療護(hù)理選擇的過(guò)程[1]。在尊重患者醫(yī)療自主權(quán)的基礎(chǔ)上，改善患者臨終生命質(zhì)量[2]。ACP 的實(shí)施可以降低不必要的醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也可以促進(jìn)患者對(duì)生命意愿的表達(dá)，從而減少患者與家屬間的矛盾[3，4]。ACP 推行能有效地解決患者臨終關(guān)懷的問(wèn)題，維護(hù)患者的尊嚴(yán)，提高患者及家屬的生活質(zhì)量[5]。目前，ACP 在我國(guó)仍處于摸索與發(fā)展的過(guò)程中，針對(duì)晚期癌癥患者群體ACP 接受度的研究較少，由此，探討其對(duì)ACP 的態(tài)度及影響因素，將有助于我國(guó)在晚期癌癥患者中實(shí)施干預(yù)。本研究通過(guò)調(diào)查晚期癌癥患者對(duì)ACP 的態(tài)度、感受和打算并分析其影響因素，以期為在晚期癌癥患者的ACP 推廣和應(yīng)用提供一定的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，于2020 年1 月-2021 年6 月抽取云南省某三級(jí)甲等醫(yī)院104 例晚期腫瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷為惡性腫瘤（Ⅲ～Ⅳ期）；②知曉病情，并能回答正確的問(wèn)題；③18 歲以上；④漢族。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情急性期，病情危重，需要繼續(xù)監(jiān)測(cè)；②患者無(wú)法聽(tīng)懂或回答問(wèn)題；③不愿意參加本研究的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 包括：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、住院次數(shù)、其他疾病個(gè)數(shù)、搶救經(jīng)歷等。

1.2.2 預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度調(diào)查問(wèn)卷（ACPQ）采用任小靜編制的ACPQ 問(wèn)卷[6]，該問(wèn)卷包含對(duì)ACP 的態(tài)度、感受及打算3 個(gè)維度，共19 個(gè)條目。采用李克特量表5 級(jí)評(píng)分法：從非常不同意到非常同意分別賦予1～5 分，問(wèn)卷得分在19～95 分，得分越高，代表對(duì)ACP 的接受度越高。經(jīng)德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)和信效度分析，適用于各個(gè)年齡段的預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的研究。

1.3 方法 對(duì)云南省某三級(jí)甲等醫(yī)院104 例晚期腫瘤患者的預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受度進(jìn)行調(diào)查，整理數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探索晚期癌癥患者對(duì)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的接受度及其影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查數(shù)據(jù)利用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示；住院晚期癌癥患者ACP 接受度得分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析進(jìn)行比較。本研究中，通過(guò)查詢(xún)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，關(guān)于采用任小靜的預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度調(diào)查問(wèn)卷（ACPQ）來(lái)調(diào)查患者對(duì)ACP 接受度的相關(guān)研究，提取出的數(shù)據(jù)進(jìn)行摘要獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 晚期癌癥患者對(duì)ACP 接受度得分情況 本研究中晚期癌癥患者ACP 接受程度問(wèn)卷總分（71.66±8.08）分，得分處于中等偏上水平。晚期癌癥患者ACP 接受程度總分及各維度得分見(jiàn)表1。

表1 晚期癌癥患者ACP 接受程度問(wèn)卷得分（，分）

表1 晚期癌癥患者ACP 接受程度問(wèn)卷得分（，分）

2.2 不同群體對(duì)ACP 接受度得分比較 晚期癌癥患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受度得分高于肺癌患者、癌癥患者、骨髓異常增生綜合征患者、社區(qū)老年慢性病患者、心力衰竭患者、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病老年人、重癥監(jiān)護(hù)室患者、住院老年HIV/AIDS 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；晚期癌癥患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受度得分與老年患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同人群對(duì)ACP 接受度得分比較（，分）

表2 不同人群對(duì)ACP 接受度得分比較（，分）

2.3 晚期癌癥患者對(duì)ACP 接受度得分的單因素分析 不同文化程度、住院次數(shù)、是否經(jīng)歷過(guò)搶救的晚期癌癥患者對(duì)ACP 接受度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、過(guò)往職業(yè)、婚姻狀況、其他疾病診斷個(gè)數(shù)在晚期癌癥患者對(duì)ACP 接受度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 晚期癌癥患者對(duì)ACP 接受度得分的單因素分析（，分）

表3 晚期癌癥患者對(duì)ACP 接受度得分的單因素分析（，分）

2.4 晚期癌癥患者ACP 接受度是多元線(xiàn)性逐步回歸分析 以晚期癌癥患者ACP 接受度得分為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性逐步回歸分析。變量賦值：文化程度，小學(xué)及以下=1，初中=2，高中=3，大專(zhuān)～本科=4；住院次數(shù)（次），1=1，2～3=2，4～5=3，≥6=4；是否有被搶救過(guò)的經(jīng)歷：否=0，是=1。結(jié)果顯示：文化程度、住院次數(shù)、被搶救經(jīng)歷是晚期癌癥患者ACP 接受度的影響因素，見(jiàn)表4。

表4 晚期癌癥患者ACP 接受度的多元線(xiàn)性逐步回歸分析

3 討論

3.1 晚期癌癥患者ACP 接受度呈中等偏上水平 本研究顯示，晚期癌癥患者對(duì)ACP 接受度總分為（71.66±8.08）分，整體呈中等偏上水平。本次調(diào)查的晚期癌癥患者ACP 接受度與王力等[13]對(duì)晚期乳腺癌患者的調(diào)查結(jié)果相似，但高于肺癌患者、癌癥患者、骨髓異常增生綜合征患者、社區(qū)老年慢性病患者、心力衰竭患者、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病老年人、ICU 患者、住院老年HIV/AIDS 患者?？赡芤?yàn)楸敬握{(diào)查的人群為晚期癌癥患者，對(duì)ACP 有更多的關(guān)注度，說(shuō)明在我國(guó)對(duì)晚期癌癥患者開(kāi)展ACP 具有可行性。對(duì)于癌癥患者而言，談?wù)揂CP 也是一個(gè)敏感的話(huà)題。因此，針對(duì)ACP 接受度較高的晚期癌癥患者，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，提升其面對(duì)死亡的能力，可推動(dòng)ACP的應(yīng)用。

3.2 晚期癌癥患者ACP 接受度受諸多因素影響

3.2.1 文化程度 本研究結(jié)果顯示，文化程度越高的晚期癌癥患者ACP 接受度越高（標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.286，P＜0.05），與吳麗娜等[8]研究結(jié)果一致。患者的文化程度越高，對(duì)新事物、新觀念的接受度越高，能接觸到的信息更廣，對(duì)價(jià)值觀的思考也更加深入，因此，越能接受ACP。

3.2.2 住院次數(shù) 本研究結(jié)果顯示，住院次數(shù)越多的晚期癌癥患者ACP 接受度越高（標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.497，P＜0.05），與尹曉彤等[18]對(duì)中青年癌癥患者ACP接受度的研究一致。對(duì)于晚期癌癥患者而言，住院次數(shù)越多的患者，長(zhǎng)期的放療、化療的不良反應(yīng)、多項(xiàng)檢查和治療中的經(jīng)歷等原因，使得患者就醫(yī)體驗(yàn)越豐富，經(jīng)歷的痛苦越多，更加渴望得到舒適的的治療，對(duì)減輕痛苦的需求更多，因此越容易接受ACP。

3.2.3 搶救經(jīng)歷 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)歷過(guò)搶救的晚期癌癥患者對(duì)ACP 的接受程度比沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)搶救的晚期癌癥患者更高（標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.294，P=0.024），與丁新波等[16]的研究相似，可能是晚期癌癥患者在經(jīng)歷過(guò)搶救后接受了更多超過(guò)自己意愿的治療，從而經(jīng)歷過(guò)搶救后的晚期癌癥患者更加愿意提前表達(dá)自己的意愿，因此對(duì)ACP 的接受程度更高。提示在對(duì)晚期癌癥患者進(jìn)行護(hù)理的同時(shí)，也可以進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)晚期癌癥患者治療意愿的了解，為患者提供更加合適的治療方案。

當(dāng)然，對(duì)ACP 的接受度的影響因素諸多。也有研究表明，除人口學(xué)影響因素外，患者對(duì)ACP 的接受度影響還受患者疾病診斷、疾病相關(guān)經(jīng)歷、社會(huì)關(guān)系、醫(yī)療相關(guān)知識(shí)等方面的影響。有研究顯示[19，20]，醫(yī)務(wù)人員對(duì)晚期癌癥患者的終末治療呈現(xiàn)矛盾心理，那想盡可能地延長(zhǎng)患者的生命，又不想增加他們的痛苦，并想提高患者的生存質(zhì)量，且部分護(hù)理人員認(rèn)為討論ACP 會(huì)增加自己的情感負(fù)擔(dān)。由此在老年腫瘤患者群體開(kāi)展ACP 可能面臨更多的問(wèn)題，在我國(guó)開(kāi)展ACP 可能因?yàn)橄嚓P(guān)教育的缺乏和醫(yī)患溝通的技巧方面的缺失，且擁有良好的溝通技巧是實(shí)施ACP 的關(guān)鍵。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)相關(guān)的溝通技巧的學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該參加相關(guān)的培訓(xùn)，并積極開(kāi)展相關(guān)的健康宣教，更好的促進(jìn)醫(yī)患溝通以及患者臨終意愿的表達(dá)，提高患者及家屬對(duì)ACP 的認(rèn)知，從而提高患者ACP 的參與度。

3.3 研究的局限性 本次研究?jī)H調(diào)查了104 例晚期癌癥患者，樣本量相對(duì)較少，其代表性上受到一定的局限，且對(duì)ACP 接受度的影響因素納入不夠全面，且只調(diào)查了漢族的晚期癌癥患者，建議在今后的晚期癌癥患者ACP 接受程度的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，也可采用質(zhì)性研究及混合型研究等研究方法，探索出更多影響晚期癌癥患者ACP 接受程度的諸多因素，為ACP 在我國(guó)的開(kāi)展提供借鑒。

綜上所述，我國(guó)關(guān)于ACP 的研究和推廣仍處于起步階段，研究對(duì)象開(kāi)始逐步向老年慢性病患者、心力衰竭患者、癌癥患者、ICU 患者等方面開(kāi)展。本次研究顯示，晚期癌癥患者對(duì)ACP 的接受程度較高，高于社區(qū)老年慢性病患者、心力衰竭患者、ICU 患者等，與晚期乳腺癌患者相近。雖然晚期癌癥患者ACP 的接受程度高，但在調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，晚期癌癥患者對(duì)ACP 的認(rèn)知不足，在我國(guó)開(kāi)展ACP 可能面臨的挑戰(zhàn)可能包括：傳統(tǒng)文化的影響、相關(guān)法律法規(guī)的缺失、家屬在醫(yī)患活動(dòng)中處于主要地位、醫(yī)患溝通技巧的缺乏等。由此我國(guó)社會(huì)團(tuán)體及醫(yī)務(wù)工作者可針對(duì)晚期癌癥患者這一特殊群體開(kāi)展相關(guān)臨終關(guān)懷及ACP 相關(guān)健康教育工作，以減少醫(yī)生與患者、患者和家屬的臨終決策沖突，進(jìn)而推動(dòng)ACP 在我國(guó)的發(fā)展。