田原 曹金永 馬志鳳

摘要：目的 探討內(nèi)鏡下黏膜切除術（EMR）與黏膜剝離術（ESD）治療早期結直腸癌的療效及安全性。方法 回顧性分析2021年4月～2022年4月于我院接受手術治療的72例早期結直腸癌患者為研究對象，根據(jù)手術方式分為EMR組和ESD組各36例。比較兩組手術時間、術后恢復時間指標、不同直徑病灶完全切除率、整塊切除率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后復發(fā)率以及殘留率。結果 ESD組手術時間明顯長于EMR組，P＜0.05；兩組術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。兩組不同直徑病灶的完全切除率、整塊切除率比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；但ESD組病灶直徑≥2 cm的完全切除率、整塊切除率明顯高于EMR組，P＜0.05。ESD組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于EMR組，P＜0.05。ESD組術后病灶殘留率明顯、復發(fā)率明顯低于EMR組，P＜0.05。結論 ESD手術治療早期結直腸癌時對于病灶直徑≥2 cm的整塊切除率及完全切除率均高于EMR，術后復發(fā)率及殘留率均低于EMR，有良好的近遠期治療效果，但ESD手術耗時長，術后并發(fā)癥相對較高，臨床應結合患者實際情況選擇最佳的手術方案。

關鍵詞：早期結直腸癌；ESD；EMR；復發(fā)；殘留

結直腸癌為臨床高發(fā)性消化道惡性腫瘤，發(fā)病后患者會出現(xiàn)排便習慣異常、腹痛、高熱、貧血等臨床癥狀。早期結直腸癌患者及早開展手術療法有良好的預后，5年生存率在90%以上[1]。既往臨床主要對早期結直腸癌患者實施傳統(tǒng)手術療法，雖然有效，但是由于創(chuàng)傷嚴重，無法實現(xiàn)病情早期恢復，治療風險性較高[2]。ESD、EMR是當前治療結直腸癌的新型微創(chuàng)手術，可對病灶黏膜進行切除、剝離，且均有創(chuàng)傷性小、恢復快等優(yōu)勢[3]。本研究旨在對比內(nèi)鏡下黏膜切除術（EMR）與黏膜剝離術（ESD）治療早期結直腸癌的療效及安全性。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年4月～2022年4月于我院接受手術治療的72例早期結直腸癌患者為研究對象，根據(jù)手術方式分為EMR組和ESD組各36例。EMR組男20例，女16例；年齡（58.94±5.36）歲；病灶直徑＜2 cm者17例，病灶直徑≥2 cm者19例；病變位置：直腸25例，右半結腸8例，左半結腸3例。ESD組男18例，女18例；年齡（58.97±5.51）歲；病灶直徑＜2 cm者16例，病灶直徑≥2 cm者20例；病變位置：直腸23例，右半結腸9例，左半結腸4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

納入標準：明確診斷為早期結直腸癌；具有ESD、EMR適應證。

排除標準：術前內(nèi)鏡下診斷浸潤性結直腸癌[4]；伴有凝血功能障礙；伴有其他臟器性疾病，如腦梗死及糖尿病腎病等；臨床資料不完整；伴有免疫系統(tǒng)障礙；伴有多種急慢性疾??；伴有精神類疾病，或者是嚴重性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

兩組患者術前均接受常規(guī)臨床檢查，確保滿足手術適應證后，常規(guī)進行腸道準備工作，均實施全身麻醉，并予以心電監(jiān)護、指脈氧等體征監(jiān)測工作。

EMR組手術方法為：在病變部位處注射0.9%氯化鈉注射液，而后抬舉病變部位，并借助于圈套器將病變組織進行切除。觀察切除病灶標本是否完整，否則需繼續(xù)進行圈套切除手術操作。固定標本后送檢，借助于鈦夾對創(chuàng)面進行夾閉處理，將腸腔內(nèi)氣體完全性吸干凈后拿出內(nèi)鏡。

ESD組手術方法為：使用電子腸鏡明確病變位置，借助于黏膜切開刀到標記病變邊緣5 mm位置，將甘油果糖、靛胭脂、腎上腺素注射于黏膜下位置，直至出現(xiàn)明顯凸起的病變表現(xiàn)，而后進行環(huán)切操作，并利用電刀剝離黏膜下組織，期間防范破壞瘤體。常規(guī)使用黏膜切開刀或者熱凝鉗止血，切下病變?nèi)〕鲶w外，結合患者實際情況，判斷是否進行創(chuàng)面鉗夾封閉處理。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、術后恢復時間指標、不同直徑病灶完全切除率、整塊切除率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后復發(fā)率以及殘留率。病灶殘留率判定標準：手術部位處出現(xiàn)術前相同的病變細胞或相同類型病理類型病灶；病灶復發(fā)判定標準：組織病理活檢后發(fā)現(xiàn)與術前相同類型病理類型病灶，或發(fā)生繼發(fā)性病灶[5]。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組手術時間、術后恢復時間比較

ESD組手術時間明顯長于EMR組，P＜0.05；兩組術后腸鳴音恢復時間、術后肛門排氣時間、術后排便時間比較無顯著性差異，P＞0.05。見表1。

2.2 兩組不同直徑病灶完全切除率和整塊切除率比較

兩組不同直徑病灶的完全切除率、整塊切除率比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；但ESD組病灶直徑≥2 cm的完全切除率、整塊切除率明顯高于EMR組，P＜0.05。見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

ESD組術后并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，明顯高于EMR組的2.78%，兩組比較差異具有統(tǒng)計意義，P＜0.05。見表3。

2.4 兩組術后復發(fā)率和殘留率比較

ESD組術后6個月內(nèi)的病灶殘留率明顯低于EMR組，術后12個月內(nèi)的病灶復發(fā)率明顯低于EMR組，P＜0.05。見表4。

3討論

EMR及ESD術屬于目前早期結直腸癌常見診療方法。其中，ESD基于EMR發(fā)展而來，且適用證更為廣泛，尤其適用于浸潤深度較大及直徑較長的病灶，同時整塊切除率理想，可達到良好的近、遠期治療效果，但并發(fā)癥較多[6～7]。EMR術應用范圍較窄，多適用于病變最大徑不足2 cm患者，需結合患者實際病變直徑判斷是否適用于該手術。但是該手術由于深切范圍等較小，使得術后并發(fā)癥相較于ESD手術較低，安全性有所保障[8～9]。

本研究結果顯示，ESD組手術時間明顯長于EMR組，P＜0.05；兩組術后腸鳴音恢復時間、術后肛門排氣時間、術后排便時間比較無顯著性差異，P＞0.05。說明EMR、ESD術后康復時間基本一致，但ESD術式術中耗時更長。ESD術式下很容易受患者腸壁相對較薄、腸皺襞相對較多、腸道走向曲折等因素影響，手術難度高，術中耗時長，同時ESD術式有較高難度的剝離系數(shù)，手術操作步驟較為繁雜，這在一定程度上也會增加手術時間。為改善以上問題，可加強手術醫(yī)師培訓工作，通過提高其手術操作熟練程度，減少手術耗時[10～11]。兩組不同直徑病灶的完全切除率、整塊切除率比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；但ESD組病灶直徑≥2 cm的完全切除率、整塊切除率明顯高于EMR組，P＜0.05。ESD組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于EMR組，P＜0.05。ESD組術后病灶殘留率明顯、復發(fā)率明顯低于EMR組，P＜0.05。相較于EMR手術，ESD下病灶直徑≥2 cm的整塊切除率及完全切除率更高，術后殘留率及復發(fā)率更低。EMR手術在大面積病灶進行切除時并不能對整塊病灶進行剝離，只能分塊切除。ESD手術可借助一次性黏膜切開刀完全性切除病灶，一次性剝離黏膜，進而有較高的整塊及完全切除率，可有效避免組織殘留，降低術后復發(fā)率，保障遠期療效[12]。但ESD手術解剖范圍相對更廣、解剖層次相對更深，這在一定程度上增加了手術創(chuàng)傷性，使得術后感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率較高。為此，建議結合患者病灶直徑選擇適宜的手術方式，若病灶直徑＜2 cm，可選擇EMR手術，降低術后并發(fā)癥，同時也可在ESD術前預防性使用抗生素，降低術后感染風險[13～14]。

綜上所述，ESD手術治療早期結直腸癌時對于病灶直徑≥2 cm的整塊切除率及完全切除率均高于EMR，術后復發(fā)率及殘留率均低于EMR，有良好的近遠期治療效果，但ESD手術耗時長，術后并發(fā)癥相對較高，臨床應結合患者實際情況選擇最佳的手術方案。

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