白夢雪 趙慧強 高翔宇 王剛 黃榕翀 劉銳鋒 何曉全 劉洪陽 周海新

目的：探討低分子右旋糖酐在冠狀動脈光學(xué)相干斷層成像（OCT）檢查中的可行性。

方法：入選2018～2020年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院連續(xù)收治的擬行OCT檢查的冠心病患者共90例，患者在接受冠狀動脈造影檢查后，以隨機順序分別使用對比劑、低分子右旋糖酐對同一冠狀動脈行OCT檢查，主要終點為兩種沖洗介質(zhì)所獲得的OCT圖像清晰節(jié)段率，以O(shè)CT檢查前后患者腎功能變化、住院期間主要不良心血管事件為安全性觀察指標(biāo)。

結(jié)果：使用對比劑、低分子右旋糖酐獲得的OCT圖像清晰節(jié)段率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（92.1% vs. 91.3%，P=0.16），結(jié)果具有良好的一致性。在平均每例患者成像次數(shù)方面，使用低分子右旋糖酐行OCT時的成像次數(shù)多于使用對比劑時的成像次數(shù) [（1.44±0.62）次 vs. （1.23±0.54） 次，P=0.02]。OCT檢查前后患者的血清肌酐水平和估算腎小球濾過率均無明顯變化（P均>0.05）。所有患者住院期間未發(fā)生主要不良心血管事件。

結(jié)論：用低分子右旋糖酐和對比劑行冠狀動脈OCT所獲得的圖像質(zhì)量相似，低分子右旋糖酐用于冠狀動脈OCT檢查有較好的可行性和安全性，有望代替對比劑。

在心臟疾病中，冠狀動脈造影可明確冠狀動脈是否有狹窄以及狹窄的嚴(yán)重程度，但不能評價腔內(nèi)和管壁情況。隨著腔內(nèi)成像方式特別是血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學(xué)相干斷層成像（OCT）的出現(xiàn)，冠狀動脈評估得到了極大的改善。OCT是一種高分辨率（15～20 μm）的冠狀動脈成像技術(shù)，可識別多種不同的解剖基質(zhì)，如富含脂質(zhì)的斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊和血栓[1]。此外，OCT已被證明在冠心病診療方面有很大優(yōu)勢[2-6]。但血管內(nèi)OCT檢查需要使用沖洗介質(zhì)來清除血管腔內(nèi)血液，以防止血液中紅細胞散射導(dǎo)致的光能信號顯著衰減[7]。對比劑是臨床OCT檢查使用的標(biāo)準(zhǔn)沖洗介質(zhì)，但會導(dǎo)致急性腎損傷和對比劑腎病，從而增加長期不良事件發(fā)生風(fēng)險[8]。副作用主要與對比劑劑量有關(guān)，這限制了OCT的成像次數(shù)和持續(xù)時間，如果能用另一種沖洗介質(zhì)來代替對比劑獲取OCT圖像，將有相當(dāng)大的潛力降低腎功能不全的發(fā)生風(fēng)險。因此，近年的研究試圖尋找可減少副作用的對比劑替代品，其中低分子右旋糖酐是研究熱點[9-10]。低分子右旋糖酐為一種靜脈用藥，多項研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈內(nèi)快速注射低分子右旋糖酐是安全的，并非禁忌[11-13]。本研究旨在比較對比劑和低分子右旋糖酐用于OCT檢查的圖像質(zhì)量，以明確低分子右旋糖酐用于OCT檢查的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2018～2020年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院連續(xù)收治的擬行OCT檢查的冠心病患者共90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）接受冠狀動脈造影檢查后擬行OCT檢查的冠心病患者（包括穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死患者）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重腎功能不全患者[估算腎小球濾過率（eGFR）≤30 ml/（min·1.73 m2）]；（2）嚴(yán)重的收縮性心功能不全患者（左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%或NYHA心功能分級≥Ⅲ級或正在靜脈應(yīng)用利尿劑者）；（3）對低分子右旋糖酐或?qū)Ρ葎┻^敏者；（4）接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者。本研究已獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院生命倫理委員會審查批準(zhǔn)（批件號：2018-P2-225-02），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

冠狀動脈造影：所有患者均經(jīng)橈動脈入路以多功能導(dǎo)管完成選擇性左右冠狀動脈造影。

OCT檢查：入選病例在行選擇性冠狀動脈造影后，經(jīng)我科至少兩名具有介入資質(zhì)的高級職稱醫(yī)師確定行OCT檢查。使用OCT血管內(nèi)成像導(dǎo)管通過血管時分別使用對比劑或低分子右旋糖酐沖洗血液完成成像，沖洗介質(zhì)準(zhǔn)備由導(dǎo)管室技師完成。每次操作對同一患者同一冠狀動脈血管段進行OCT檢查，沿導(dǎo)絲將血管內(nèi)成像導(dǎo)管向遠端推進達目標(biāo)冠狀動脈病變遠段，以隨機順序給予對比劑或低分子右旋糖酐溶液持續(xù)沖洗成像導(dǎo)管進行掃描，每次成像54 mm，記為總的圖像長度；設(shè)定注射速度4 ml/s，每次注射對比劑或低分子右旋糖酐的量為14 ml；每次成像間隔3 min以上。在圖像采集完成后，使用OCT成像軟件對每間隔1 mm的OCT圖像進行分析，計算總的圖像長度內(nèi)的清晰節(jié)段率。由有介入資質(zhì)的主治醫(yī)師以上職稱人員對圖像進行分析，評估冠狀動脈病變情況及明確診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

主要終點：兩種沖洗介質(zhì)OCT成像的圖像清晰節(jié)段率，清晰圖像段長度測量結(jié)果的一致性。次要終點：（1）每例患者OCT檢查時的成像次數(shù)；（2）OCT檢查前后患者血清肌酐和eGFR的變化，eGFR（MDRD公式）= 170×血肌酐-0.999×年齡-0.176×尿素氮-0.170×白蛋白0.318（如為女性，再×0.762）；（3）住院期間由非致死性心肌梗死（包括再次心肌梗死）、心原性死亡、靶血管重建、非心原性死亡組成的主要不良心血管事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用配對t檢驗進行比較。計數(shù)資料以樣本構(gòu)成比或率描述，使用卡方檢驗。使用Bland-Altman分析評價一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

90例患者的平均年齡為（62.00±10.62）歲，其中男性65例（72.2%），女性25例（27.8%），平均體重（73.49±11.55）kg。在所有患者中，穩(wěn)定性心絞痛26例（28.9%），不穩(wěn)定性心絞痛41例（45.6%），非ST段抬高型心肌梗死23例（25.6%）；合并高血壓48例（53.3%），糖尿病28例（31.1%），血脂異常41例（45.6%）。

2.2 OCT檢查的成像結(jié)果

在90例患者中，OCT檢查共評估了9 720個冠狀動脈橫斷面，使用對比劑和低分子右旋糖酐時的圖像清晰節(jié)段率[92.1%（4 475/4 860） vs. 91.3%（4 437/4 860），χ2=1.95，P=0.16]、平均清晰圖像段長度[（49.72±3.01）mm vs. （49.30±3.08）mm，P=0.26]之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

兩種成像方法獲得的清晰圖像段長度差值的95%一致性界限為（-7.32，6.48）mm。兩種成像方法獲得的清晰圖像段長度平均值為（49.51±3.05）mm，最多相差6.00 mm（圖1），相差幅度在臨床上可以接受，因此可認(rèn)為兩種方法測量的結(jié)果具有較好的一致性。

圖1 使用低分子右旋糖酐和對比劑獲得的清晰圖像段長度的Bland-Altman圖

使用對比劑和低分子右旋糖酐行OCT檢查時，每例患者的平均成像次數(shù)[（1.23±0.54）次vs. （1.44±0.62）次，P=0.02]以及成像1次（82.2%vs. 62.2%，χ2=8.97，P<0.01）、成像2次（12.2%vs. 31.1%，χ2=9.46，P<0.01）的患者比例之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而成像3次的患者比例之間的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義（5.6% vs. 6.7%，χ2=0.10，P=0.76）。

每例患者行OCT檢查時對比劑、低分子右旋糖酐的平均用量分別為（18.50±8.12）ml和（21.17±8.68）ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02）。

2.3 OCT檢查前后患者的腎功能變化和對比劑腎病發(fā)生情況

OCT檢查前24 h、檢查后72 h內(nèi)患者的平均血清肌酐水平分別為（80.9±26.7） μmol/L和（83.7±27.3）μmol/L，平均eGFR分別為（94.28±2.54）ml/（min·1.73 m2）和（92.93±2.77）ml/（min·1.73 m2），差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P均>0.05）。所有患者均未發(fā)生與低分子右旋糖酐、對比劑或OCT檢查相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 患者的隨訪結(jié)果

所有患者住院期間未發(fā)生主要不良心血管事件。

3 討論

OCT是以反射近紅外線代替反射超聲波對生物組織進行成像，可清晰觀察動脈壁中的超微結(jié)構(gòu)[14-15]，在識別易損或高危斑塊、指導(dǎo)和優(yōu)化介入治療、評價支架置入術(shù)后內(nèi)皮化等方面有著巨大的優(yōu)勢[2,6,16-22]。然而，在OCT圖像采集中常選擇對比劑作為沖洗介質(zhì)可能會導(dǎo)致腎功能受損，增加對比劑腎病的發(fā)生風(fēng)險。目前臨床上減少對比劑腎病發(fā)生的主要措施是在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后積極進行水化治療。但從根本上來說，對比劑用量是對比劑腎病的主要可變危險因素[23-24]。因此，減少對比劑用量是預(yù)防腎功能惡化的主要可控措施。

右旋糖酐是人工合成的碳水化合物聚合物，右旋糖酐40（分子量為40 kDa）又稱低分子右旋糖酐，通常溶于0.9%的氯化鈉溶液，沒有過多的成分，且分子量低于腎小球閾值（60 kDa），可被腎臟過濾后從尿中排出或運輸?shù)介g質(zhì)中，而且其以小劑量（＜20 ml/kg）應(yīng)用時是安全的[25-26]。如果能用低分子右旋糖酐獲取OCT圖像，將為患者提供血管內(nèi)成像的新選擇。

Li等[27]在體外循環(huán)系統(tǒng)模型及動物體內(nèi)使用低分子右旋糖酐行冠狀動脈OCT檢查，發(fā)現(xiàn)對比劑和低分子右旋糖酐獲得的OCT圖像大多數(shù)是清晰的（兩者的圖像清晰節(jié)段率分別為99.0%和97.5%），提示低分子右旋糖酐在冠狀動脈OCT檢查中表現(xiàn)良好。Vijayvergiya等[28]在5例行PCI的患者中使用對比劑和低分子右旋糖酐進行OCT檢查，也觀察到了類似的結(jié)果。另外，與甘露醇、肝素生理鹽水等其他沖洗介質(zhì)相比，低分子右旋糖酐的成像質(zhì)量更高[27,29]。有病例報告顯示，合并嚴(yán)重慢性腎臟病的勞力型心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死患者接受以低分子右旋糖酐為基礎(chǔ)的OCT指導(dǎo)的零對比劑PCI，手術(shù)前后的血清肌酐水平無明顯變化，且均未出現(xiàn)主要不良心血管事件及對比劑腎病[12-13]。

為避免對比劑對腎功能的潛在危害，OCT在合并晚期慢性腎臟病的冠心病患者中的使用尤為謹(jǐn)慎，醫(yī)生和患者均難以做出決定。盡管這些患者有必要進行冠狀動脈血運重建治療，但多數(shù)會拒絕接受PCI。以低分子右旋糖酐為沖洗介質(zhì)的OCT檢查既可以保證圖像質(zhì)量，又能避免對比劑的使用。

本研究同樣將低分子右旋糖酐作為OCT檢查過程中擬替代的沖洗介質(zhì)。以對比劑為標(biāo)準(zhǔn)，使用低分子右旋糖酐行OCT檢查可以獲得達標(biāo)的圖像質(zhì)量，在清晰圖像段長度上也與對比劑具有較好的一致性。與術(shù)前相比，患者術(shù)后的血清肌酐水平無明顯上升或下降；患者術(shù)前24 h、術(shù)后72 h內(nèi)的eGFR也相似。使用兩種沖洗介質(zhì)行OCT檢查未影響患者的腎功能，且所有患者均順利完成檢查并安全出院。在本研究中，每例患者OCT檢查過程中低分子右旋糖酐的用量明顯高于對比劑的用量，這可能是因為低分子右旋糖酐的黏度低于對比劑[10]，也可能與本研究中使用低分子右旋糖酐時的成像次數(shù)較多有關(guān)。另外，本研究中使用低分子右旋糖酐時的平均成像次數(shù)多于使用對比劑時的成像次數(shù)。多數(shù)情況下1次成像就可完成圖像采集，但與使用對比劑時相比，使用低分子右旋糖酐行OCT檢查時需要2次成像的患者比例較高，而1次完成成像的患者比例較低。這可能是因為使用低分子右旋糖酐行OCT檢查時對導(dǎo)管的同軸性要求更高，對術(shù)者的要求也更高，提示術(shù)者在操作時要保證導(dǎo)管的同軸性。本研究發(fā)現(xiàn)，低分子右旋糖酐表現(xiàn)良好，有望替代對比劑完成血管內(nèi)OCT檢查。

使用低分子右旋糖酐行OCT檢查可顯著減少介入診療中對比劑的用量，適用于對比劑過敏、合并對比劑腎病危險因素、心功能不全等的冠心病患者，且低分子右旋糖酐價格低廉，具有經(jīng)濟效益。另外，對于需用OCT指導(dǎo)PCI的晚期慢性腎臟病患者，可選擇低分子右旋糖酐作為沖洗介質(zhì)，通過減少對比劑的使用來預(yù)防對比劑腎病的發(fā)生，防止腎功能惡化。

本研究的不足之處：（1）觀察例數(shù)較少，需進一步擴大樣本量加以驗證；（2）因研究設(shè)計的原因，在比較血清肌酐水平時未能進行病例對照研究，未能比較分析對比劑和低分子右旋糖酐對腎功能的影響；（3）觀察時間短，需進行更長時間的隨訪來觀察患者遠期腎功能的變化及主要不良心血管事件的發(fā)生情況；（4）未記錄OCT檢查所測的冠狀動脈目標(biāo)病變處的最小管腔直徑、最小管腔面積等數(shù)據(jù)，因此未評價使用低分子右旋糖酐行OCT檢查對冠狀動脈管腔定量測量的影響。

綜上所述，低分子右旋糖酐用于冠狀動脈OCT檢查具有可行性，能為對比劑使用禁忌以及不接受使用對比劑的患者提供新的選擇，但本研究結(jié)果尚需進一步的大規(guī)模前瞻性研究來驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突