白夢(mèng)雪 趙慧強(qiáng) 高翔宇 王剛 黃榕翀 劉銳鋒 何曉全 劉洪陽(yáng) 周海新

目的：探討低分子右旋糖酐在冠狀動(dòng)脈光學(xué)相干斷層成像（OCT）檢查中的可行性。

方法：入選2018～2020年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院連續(xù)收治的擬行OCT檢查的冠心病患者共90例，患者在接受冠狀動(dòng)脈造影檢查后，以隨機(jī)順序分別使用對(duì)比劑、低分子右旋糖酐對(duì)同一冠狀動(dòng)脈行OCT檢查，主要終點(diǎn)為兩種沖洗介質(zhì)所獲得的OCT圖像清晰節(jié)段率，以O(shè)CT檢查前后患者腎功能變化、住院期間主要不良心血管事件為安全性觀察指標(biāo)。

結(jié)果：使用對(duì)比劑、低分子右旋糖酐獲得的OCT圖像清晰節(jié)段率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（92.1% vs. 91.3%，P=0.16），結(jié)果具有良好的一致性。在平均每例患者成像次數(shù)方面，使用低分子右旋糖酐行OCT時(shí)的成像次數(shù)多于使用對(duì)比劑時(shí)的成像次數(shù) [（1.44±0.62）次 vs. （1.23±0.54） 次，P=0.02]。OCT檢查前后患者的血清肌酐水平和估算腎小球?yàn)V過(guò)率均無(wú)明顯變化（P均>0.05）。所有患者住院期間未發(fā)生主要不良心血管事件。

結(jié)論：用低分子右旋糖酐和對(duì)比劑行冠狀動(dòng)脈OCT所獲得的圖像質(zhì)量相似，低分子右旋糖酐用于冠狀動(dòng)脈OCT檢查有較好的可行性和安全性，有望代替對(duì)比劑。

在心臟疾病中，冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈是否有狹窄以及狹窄的嚴(yán)重程度，但不能評(píng)價(jià)腔內(nèi)和管壁情況。隨著腔內(nèi)成像方式特別是血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學(xué)相干斷層成像（OCT）的出現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈評(píng)估得到了極大的改善。OCT是一種高分辨率（15～20 μm）的冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)，可識(shí)別多種不同的解剖基質(zhì)，如富含脂質(zhì)的斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊和血栓[1]。此外，OCT已被證明在冠心病診療方面有很大優(yōu)勢(shì)[2-6]。但血管內(nèi)OCT檢查需要使用沖洗介質(zhì)來(lái)清除血管腔內(nèi)血液，以防止血液中紅細(xì)胞散射導(dǎo)致的光能信號(hào)顯著衰減[7]。對(duì)比劑是臨床OCT檢查使用的標(biāo)準(zhǔn)沖洗介質(zhì)，但會(huì)導(dǎo)致急性腎損傷和對(duì)比劑腎病，從而增加長(zhǎng)期不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。副作用主要與對(duì)比劑劑量有關(guān)，這限制了OCT的成像次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，如果能用另一種沖洗介質(zhì)來(lái)代替對(duì)比劑獲取OCT圖像，將有相當(dāng)大的潛力降低腎功能不全的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，近年的研究試圖尋找可減少副作用的對(duì)比劑替代品，其中低分子右旋糖酐是研究熱點(diǎn)[9-10]。低分子右旋糖酐為一種靜脈用藥，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)快速注射低分子右旋糖酐是安全的，并非禁忌[11-13]。本研究旨在比較對(duì)比劑和低分子右旋糖酐用于OCT檢查的圖像質(zhì)量，以明確低分子右旋糖酐用于OCT檢查的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2018～2020年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院連續(xù)收治的擬行OCT檢查的冠心病患者共90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）接受冠狀動(dòng)脈造影檢查后擬行OCT檢查的冠心病患者（包括穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死患者）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重腎功能不全患者[估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）≤30 ml/（min·1.73 m2）]；（2）嚴(yán)重的收縮性心功能不全患者（左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%或NYHA心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)或正在靜脈應(yīng)用利尿劑者）；（3）對(duì)低分子右旋糖酐或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏者；（4）接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者。本研究已獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院生命倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批件號(hào)：2018-P2-225-02），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

冠狀動(dòng)脈造影：所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈入路以多功能導(dǎo)管完成選擇性左右冠狀動(dòng)脈造影。

OCT檢查：入選病例在行選擇性冠狀動(dòng)脈造影后，經(jīng)我科至少兩名具有介入資質(zhì)的高級(jí)職稱醫(yī)師確定行OCT檢查。使用OCT血管內(nèi)成像導(dǎo)管通過(guò)血管時(shí)分別使用對(duì)比劑或低分子右旋糖酐沖洗血液完成成像，沖洗介質(zhì)準(zhǔn)備由導(dǎo)管室技師完成。每次操作對(duì)同一患者同一冠狀動(dòng)脈血管段進(jìn)行OCT檢查，沿導(dǎo)絲將血管內(nèi)成像導(dǎo)管向遠(yuǎn)端推進(jìn)達(dá)目標(biāo)冠狀動(dòng)脈病變遠(yuǎn)段，以隨機(jī)順序給予對(duì)比劑或低分子右旋糖酐溶液持續(xù)沖洗成像導(dǎo)管進(jìn)行掃描，每次成像54 mm，記為總的圖像長(zhǎng)度；設(shè)定注射速度4 ml/s，每次注射對(duì)比劑或低分子右旋糖酐的量為14 ml；每次成像間隔3 min以上。在圖像采集完成后，使用OCT成像軟件對(duì)每間隔1 mm的OCT圖像進(jìn)行分析，計(jì)算總的圖像長(zhǎng)度內(nèi)的清晰節(jié)段率。由有介入資質(zhì)的主治醫(yī)師以上職稱人員對(duì)圖像進(jìn)行分析，評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變情況及明確診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

主要終點(diǎn)：兩種沖洗介質(zhì)OCT成像的圖像清晰節(jié)段率，清晰圖像段長(zhǎng)度測(cè)量結(jié)果的一致性。次要終點(diǎn)：（1）每例患者OCT檢查時(shí)的成像次數(shù)；（2）OCT檢查前后患者血清肌酐和eGFR的變化，eGFR（MDRD公式）= 170×血肌酐-0.999×年齡-0.176×尿素氮-0.170×白蛋白0.318（如為女性，再×0.762）；（3）住院期間由非致死性心肌梗死（包括再次心肌梗死）、心原性死亡、靶血管重建、非心原性死亡組成的主要不良心血管事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以樣本構(gòu)成比或率描述，使用卡方檢驗(yàn)。使用Bland-Altman分析評(píng)價(jià)一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

90例患者的平均年齡為（62.00±10.62）歲，其中男性65例（72.2%），女性25例（27.8%），平均體重（73.49±11.55）kg。在所有患者中，穩(wěn)定性心絞痛26例（28.9%），不穩(wěn)定性心絞痛41例（45.6%），非ST段抬高型心肌梗死23例（25.6%）；合并高血壓48例（53.3%），糖尿病28例（31.1%），血脂異常41例（45.6%）。

2.2 OCT檢查的成像結(jié)果

在90例患者中，OCT檢查共評(píng)估了9 720個(gè)冠狀動(dòng)脈橫斷面，使用對(duì)比劑和低分子右旋糖酐時(shí)的圖像清晰節(jié)段率[92.1%（4 475/4 860） vs. 91.3%（4 437/4 860），χ2=1.95，P=0.16]、平均清晰圖像段長(zhǎng)度[（49.72±3.01）mm vs. （49.30±3.08）mm，P=0.26]之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩種成像方法獲得的清晰圖像段長(zhǎng)度差值的95%一致性界限為（-7.32，6.48）mm。兩種成像方法獲得的清晰圖像段長(zhǎng)度平均值為（49.51±3.05）mm，最多相差6.00 mm（圖1），相差幅度在臨床上可以接受，因此可認(rèn)為兩種方法測(cè)量的結(jié)果具有較好的一致性。

圖1 使用低分子右旋糖酐和對(duì)比劑獲得的清晰圖像段長(zhǎng)度的Bland-Altman圖

使用對(duì)比劑和低分子右旋糖酐行OCT檢查時(shí)，每例患者的平均成像次數(shù)[（1.23±0.54）次vs. （1.44±0.62）次，P=0.02]以及成像1次（82.2%vs. 62.2%，χ2=8.97，P<0.01）、成像2次（12.2%vs. 31.1%，χ2=9.46，P<0.01）的患者比例之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而成像3次的患者比例之間的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（5.6% vs. 6.7%，χ2=0.10，P=0.76）。

每例患者行OCT檢查時(shí)對(duì)比劑、低分子右旋糖酐的平均用量分別為（18.50±8.12）ml和（21.17±8.68）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）。

2.3 OCT檢查前后患者的腎功能變化和對(duì)比劑腎病發(fā)生情況

OCT檢查前24 h、檢查后72 h內(nèi)患者的平均血清肌酐水平分別為（80.9±26.7） μmol/L和（83.7±27.3）μmol/L，平均eGFR分別為（94.28±2.54）ml/（min·1.73 m2）和（92.93±2.77）ml/（min·1.73 m2），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05）。所有患者均未發(fā)生與低分子右旋糖酐、對(duì)比劑或OCT檢查相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 患者的隨訪結(jié)果

所有患者住院期間未發(fā)生主要不良心血管事件。

3 討論

OCT是以反射近紅外線代替反射超聲波對(duì)生物組織進(jìn)行成像，可清晰觀察動(dòng)脈壁中的超微結(jié)構(gòu)[14-15]，在識(shí)別易損或高危斑塊、指導(dǎo)和優(yōu)化介入治療、評(píng)價(jià)支架置入術(shù)后內(nèi)皮化等方面有著巨大的優(yōu)勢(shì)[2,6,16-22]。然而，在OCT圖像采集中常選擇對(duì)比劑作為沖洗介質(zhì)可能會(huì)導(dǎo)致腎功能受損，增加對(duì)比劑腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上減少對(duì)比劑腎病發(fā)生的主要措施是在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后積極進(jìn)行水化治療。但從根本上來(lái)說(shuō)，對(duì)比劑用量是對(duì)比劑腎病的主要可變危險(xiǎn)因素[23-24]。因此，減少對(duì)比劑用量是預(yù)防腎功能惡化的主要可控措施。

右旋糖酐是人工合成的碳水化合物聚合物，右旋糖酐40（分子量為40 kDa）又稱低分子右旋糖酐，通常溶于0.9%的氯化鈉溶液，沒(méi)有過(guò)多的成分，且分子量低于腎小球閾值（60 kDa），可被腎臟過(guò)濾后從尿中排出或運(yùn)輸?shù)介g質(zhì)中，而且其以小劑量（＜20 ml/kg）應(yīng)用時(shí)是安全的[25-26]。如果能用低分子右旋糖酐獲取OCT圖像，將為患者提供血管內(nèi)成像的新選擇。

Li等[27]在體外循環(huán)系統(tǒng)模型及動(dòng)物體內(nèi)使用低分子右旋糖酐行冠狀動(dòng)脈OCT檢查，發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑和低分子右旋糖酐獲得的OCT圖像大多數(shù)是清晰的（兩者的圖像清晰節(jié)段率分別為99.0%和97.5%），提示低分子右旋糖酐在冠狀動(dòng)脈OCT檢查中表現(xiàn)良好。Vijayvergiya等[28]在5例行PCI的患者中使用對(duì)比劑和低分子右旋糖酐進(jìn)行OCT檢查，也觀察到了類似的結(jié)果。另外，與甘露醇、肝素生理鹽水等其他沖洗介質(zhì)相比，低分子右旋糖酐的成像質(zhì)量更高[27,29]。有病例報(bào)告顯示，合并嚴(yán)重慢性腎臟病的勞力型心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死患者接受以低分子右旋糖酐為基礎(chǔ)的OCT指導(dǎo)的零對(duì)比劑PCI，手術(shù)前后的血清肌酐水平無(wú)明顯變化，且均未出現(xiàn)主要不良心血管事件及對(duì)比劑腎病[12-13]。

為避免對(duì)比劑對(duì)腎功能的潛在危害，OCT在合并晚期慢性腎臟病的冠心病患者中的使用尤為謹(jǐn)慎，醫(yī)生和患者均難以做出決定。盡管這些患者有必要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，但多數(shù)會(huì)拒絕接受PCI。以低分子右旋糖酐為沖洗介質(zhì)的OCT檢查既可以保證圖像質(zhì)量，又能避免對(duì)比劑的使用。

本研究同樣將低分子右旋糖酐作為OCT檢查過(guò)程中擬替代的沖洗介質(zhì)。以對(duì)比劑為標(biāo)準(zhǔn)，使用低分子右旋糖酐行OCT檢查可以獲得達(dá)標(biāo)的圖像質(zhì)量，在清晰圖像段長(zhǎng)度上也與對(duì)比劑具有較好的一致性。與術(shù)前相比，患者術(shù)后的血清肌酐水平無(wú)明顯上升或下降；患者術(shù)前24 h、術(shù)后72 h內(nèi)的eGFR也相似。使用兩種沖洗介質(zhì)行OCT檢查未影響患者的腎功能，且所有患者均順利完成檢查并安全出院。在本研究中，每例患者OCT檢查過(guò)程中低分子右旋糖酐的用量明顯高于對(duì)比劑的用量，這可能是因?yàn)榈头肿佑倚囚酿ざ鹊陀趯?duì)比劑[10]，也可能與本研究中使用低分子右旋糖酐時(shí)的成像次數(shù)較多有關(guān)。另外，本研究中使用低分子右旋糖酐時(shí)的平均成像次數(shù)多于使用對(duì)比劑時(shí)的成像次數(shù)。多數(shù)情況下1次成像就可完成圖像采集，但與使用對(duì)比劑時(shí)相比，使用低分子右旋糖酐行OCT檢查時(shí)需要2次成像的患者比例較高，而1次完成成像的患者比例較低。這可能是因?yàn)槭褂玫头肿佑倚囚蠴CT檢查時(shí)對(duì)導(dǎo)管的同軸性要求更高，對(duì)術(shù)者的要求也更高，提示術(shù)者在操作時(shí)要保證導(dǎo)管的同軸性。本研究發(fā)現(xiàn)，低分子右旋糖酐表現(xiàn)良好，有望替代對(duì)比劑完成血管內(nèi)OCT檢查。

使用低分子右旋糖酐行OCT檢查可顯著減少介入診療中對(duì)比劑的用量，適用于對(duì)比劑過(guò)敏、合并對(duì)比劑腎病危險(xiǎn)因素、心功能不全等的冠心病患者，且低分子右旋糖酐價(jià)格低廉，具有經(jīng)濟(jì)效益。另外，對(duì)于需用OCT指導(dǎo)PCI的晚期慢性腎臟病患者，可選擇低分子右旋糖酐作為沖洗介質(zhì)，通過(guò)減少對(duì)比劑的使用來(lái)預(yù)防對(duì)比劑腎病的發(fā)生，防止腎功能惡化。

本研究的不足之處：（1）觀察例數(shù)較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量加以驗(yàn)證；（2）因研究設(shè)計(jì)的原因，在比較血清肌酐水平時(shí)未能進(jìn)行病例對(duì)照研究，未能比較分析對(duì)比劑和低分子右旋糖酐對(duì)腎功能的影響；（3）觀察時(shí)間短，需進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)觀察患者遠(yuǎn)期腎功能的變化及主要不良心血管事件的發(fā)生情況；（4）未記錄OCT檢查所測(cè)的冠狀動(dòng)脈目標(biāo)病變處的最小管腔直徑、最小管腔面積等數(shù)據(jù)，因此未評(píng)價(jià)使用低分子右旋糖酐行OCT檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔定量測(cè)量的影響。

綜上所述，低分子右旋糖酐用于冠狀動(dòng)脈OCT檢查具有可行性，能為對(duì)比劑使用禁忌以及不接受使用對(duì)比劑的患者提供新的選擇，但本研究結(jié)果尚需進(jìn)一步的大規(guī)模前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突