謝樣俊 龔輝

（1.上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201512；2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 201508）

心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“房顫”）是臨床上常見(jiàn)的心律失常。有研究結(jié)果顯示房顫與認(rèn)知功能下降和癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，并獨(dú)立于腦卒中[1]；持續(xù)性房顫對(duì)認(rèn)知功能的損害較陣發(fā)性房顫更嚴(yán)重[2]。流行病學(xué)研究提示房顫可增加認(rèn)知功能下降和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究旨在分析社區(qū)老年房顫患者非卒中性認(rèn)知功能障礙的相關(guān)影響因素，為制訂房顫患者的認(rèn)知功能障礙防控策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

對(duì)象為參加2020-2021年度金山衛(wèi)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢老年人中患有房顫的143例患者，男性90例，女性53例。根據(jù)認(rèn)知功能情況分為認(rèn)知功能障礙組（87例）和認(rèn)知功能正常組（56例）。所有研究對(duì)象均同意并簽署（或手?。┲橥鈺?shū)后入組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）心電圖檢查提示為房顫或既往已知房顫病史的患者；（3）既往無(wú)明確腦卒中病史；（4）病情穩(wěn)定能全程配合問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）知情告知后不同意入組患者；（2）急、危重患者（急性心肌梗死、心衰及呼吸功能?chē)?yán)重衰竭、肝、腎等重要臟器衰竭）；（3）聽(tīng)力、視力存在障礙、無(wú)法交流或不能配合調(diào)查患者；（4）既往明確其他原因所致認(rèn)知功能下降及意識(shí)障礙患者，如阿爾茨海默病、甲狀腺功能減退癥等。

1.2 方法

采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)定認(rèn)知功能。MMSE測(cè)量由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)調(diào)查者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后實(shí)施調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查征得患者或家屬同意。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)并收回，由同一人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分30分，分為5個(gè)認(rèn)知維度：定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力和計(jì)算力（5分）、回憶能力（3分）、語(yǔ)言能力（9分）。根據(jù)受教育程度分為，當(dāng)文盲≤17分、小學(xué)文化程度≤20分、初中及以上文化程度≤24分時(shí)即存在認(rèn)知功能障礙[4]。

研究對(duì)象禁食12 h以上的空腹血樣送至金山區(qū)亭林醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)，其主要檢測(cè)項(xiàng)目為血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白等。收集兩組患者臨床資料，包括一般人口學(xué)、生活行為、既往疾病、測(cè)量指標(biāo)及生化指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有原始數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)雙錄入核查無(wú)誤后建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。使用二元Logistic回歸方法分析影響房顫患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 房顫患者的認(rèn)知功能評(píng)定

認(rèn)知功能正常組定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力，回憶能力，語(yǔ)言能力的得分及總得分均高于認(rèn)知功能障礙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001，表1）。

表1 研究對(duì)象不同認(rèn)知功能維度比較 （±s，分）

表1 研究對(duì)象不同認(rèn)知功能維度比較 （±s，分）

認(rèn)知功能維度認(rèn)知功能正常組認(rèn)知功能障礙組合計(jì)t值P值定向力9.26±1.287.36±2.178.52±1.9211.840＜0.001記憶力2.67±0.711.93±1.082.37±0.946.611＜0.001注意力和計(jì)算力3.78±1.551.36±1.072.83±1.824.860＜0.001回憶能力2.45±0.821.36±1.092.02±1.0710.232＜0.001語(yǔ)言能力7.17±1.076.20±1.296.79±1.256.836＜0.001總分22.32±3.2518.20±3.8922.53±4.944.917＜0.001

2.2 房顫患者一般情況與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系

房顫患者認(rèn)知功能障礙患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.254，P＜0.05），不同受教育程度房顫患者的認(rèn)知功能障礙患病率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.469，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 有無(wú)認(rèn)知功能障礙房顫患者的一般資料比較 [n（%）]

2.3 房顫患者既往疾病史與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系

認(rèn)知功能正常組和認(rèn)知功能障礙組的既往疾病差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者既往疾病比較 [n（%）]

2.4 房顫患者藥物使用與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系

認(rèn)知功能正常組和認(rèn)知功能障礙組在使用抗血小板聚集藥物、抗凝藥物的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。使用控制心室率藥物的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027）。見(jiàn)表4。

表4 有無(wú)認(rèn)知功能障礙房顫患者用藥情況比較 [n（%）]

2.5 房顫患者的臨床指標(biāo)與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系

認(rèn)知功能正常組與認(rèn)知功能障礙組之間的收縮壓、年齡、高密度脂蛋白膽固醇水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表5）。

表5 有無(wú)認(rèn)知功能障礙房顫患者的臨床指標(biāo)比較 （±s）

表5 有無(wú)認(rèn)知功能障礙房顫患者的臨床指標(biāo)比較 （±s）

項(xiàng)目認(rèn)知功能正常組（N=87）認(rèn)知功能障礙組（N=56）t值P值年齡/歲70.03±6.2172.55±6.86-2.2720.025體質(zhì)量指數(shù)/（kg/m2）25.58±3.2924.53±3.161.8850.062腰臀比0.93±0.040.92±0.041.270＞0.05收縮壓/mmHg133.35±18.23130.30±21.312.2390.027舒張壓/mmHg84.02±10.9879.57±12.520.911＞0.05脈壓差/mmHg48.86±14.4950.73±15.15-0.740＞0.05肌酐/（μmol/L）81.13±26.1778.61±18.980.622＞0.05尿素/（μmol/L）6.02±1.846.16±2.03-0.412＞0.05白蛋白/（g/L）46.86±3.0846.68±2.540.371＞0.05葡萄糖（mmol/L）6.21±1.686.08±1.470.480＞0.05丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/（u/L）20.87±8.8220.50±8.530.252＞0.05天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/（u/L）25.72±7.5824.96±6.900.606＞0.05總膽紅素/（μmol/L）18.40±9.4717.32±7.800.711＞0.05直接膽紅素/（μmol/L）5.39±3.045.54±2.63-0.304＞0.05紅細(xì)胞計(jì)數(shù)/（1012/L）4.72±0.584.65±0.450.766＞0.05紅細(xì)胞分布寬度/%44.93±4.0443.56±5.451.718＞0.05白細(xì)胞計(jì)數(shù)/（109/L）5.94±1.325.79±1.460.675＞0.05淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)/（109/L）1.90±0.581.72±0.541.796＞0.05平均血小板體積/fL10.49±1.3510.56±1.15-0.338＞0.05中性粒細(xì)胞/（109/L）3.53±1.033.61±1.13-0.440＞0.05血紅蛋白/（g/L）145.69±16.42141.63±15.451.478＞0.05血小板計(jì)數(shù)/（109/L）175.33±62.85178.98±70.28-0.323＞0.05三酰甘油/（mmol/L）1.35±0.641.18±0.501.816＞0.05總膽固醇/（mmol/L）4.56±1.034.42±1.080.792＞0.05高密度脂蛋白膽固醇/（mmol/L）1.34±0.321.47±0.38-2.1490.033低密度脂蛋白膽固醇/（mmol/L）2.79±0.902.63±0.891.073＞0.05

2.6 房顫合并認(rèn)知功能障礙二元Logistic回歸分析

將單因素分析中可能影響認(rèn)知功能障礙的13個(gè)危險(xiǎn)因素（P=0.1）作為自變量納入Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，年齡（OR=1.095，95%CI：1.012～1.185，P=0.024）和冠心?。∣R=2.736，95%CI：1.014～7.385，P=0.047）是認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素、收縮壓（OR=0.948，95%CI：0.913～0.983，P=0.004）、紅細(xì)胞分布寬度（OR=1.831，95%CI：1.730～1.946，P=0.005）、控制心室率治療（OR=0.238，95%CI：0.085～0.666，P=0.006）是認(rèn)知功能障礙的保護(hù)因素。

3 討論

房顫可增加發(fā)生血栓栓塞、腦卒中、心力衰竭等的風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)知功能障礙是老年人主要健康問(wèn)題，輕度認(rèn)知功能障礙是介于正常功能衰老與癡呆過(guò)程中的一個(gè)過(guò)渡狀態(tài)，主要表現(xiàn)為不影響日常生活的記憶力等功能損害，但尚未達(dá)癡呆標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)。

房顫和認(rèn)知功能障礙存在許多相同的危險(xiǎn)因素，如年齡，糖尿病，高血壓，冠心病和腎功能不全等，認(rèn)知功能損害可能是包括老化在內(nèi)的多因素共同作用的結(jié)果，這些危險(xiǎn)因素的存在造成對(duì)房顫患者的認(rèn)知功能研究更為復(fù)雜。本次研究的因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡是認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。故老年房顫患者隨著年齡增長(zhǎng)都應(yīng)主動(dòng)篩查認(rèn)知功能。

本研究調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)大部分納入對(duì)象無(wú)法明確區(qū)分房顫臨床類(lèi)型，分析時(shí)僅能粗略按病程進(jìn)行評(píng)估。由于無(wú)癥狀性房顫的存在，有可能得到的病程短于實(shí)際病程。

房顫治療主要是抗凝治療、控制心室率及其他非藥物治療?？寡ㄋ幬锿ㄟ^(guò)發(fā)揮抗凝、抗血小板聚集，減少腦部微血管血栓形成，提高腦組織血流灌注，從而延緩和抑制患者認(rèn)知功能損傷[5-6]，但目前證據(jù)還不充分[7]。也有研究認(rèn)為，抗凝治療容易導(dǎo)致腦微血管出血，從而加重認(rèn)知功能的發(fā)生和損害[8]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者如果早期得到有效的抗凝，發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更低[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)慢的心室率或過(guò)快的心室率均可能引起認(rèn)知功能損害或癡呆的發(fā)生[10]。本研究發(fā)現(xiàn)控制心室率治療是認(rèn)知功能的保護(hù)因素，但尚未發(fā)現(xiàn)抗凝治療和抗血小板聚集治療與房顫合并認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性。這可能與本次研究為橫斷面研究，且未調(diào)查藥物種類(lèi)、服用劑量、時(shí)長(zhǎng)、規(guī)范性及依從性等有關(guān)。

本次研究發(fā)現(xiàn)收縮壓與紅細(xì)胞分布寬度與認(rèn)知功能障礙發(fā)生相關(guān)。既往研究表明，心血管疾病會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能損傷[11]。高血壓是老年患者中最常見(jiàn)的慢性病，但血壓對(duì)認(rèn)知功能的影響的觀點(diǎn)有不一致，部分研究認(rèn)為血壓升高會(huì)增加癡呆的發(fā)生幾率；但也有研究結(jié)果認(rèn)為血壓變化對(duì)認(rèn)知功能并無(wú)影響[12-15]；甚至有研究認(rèn)為一定的血壓對(duì)老年認(rèn)知功能起保護(hù)作用，這可能與其對(duì)腦血流灌注的維持機(jī)制有關(guān)[16-18]。故血壓與認(rèn)知功能損害可能呈“U”型關(guān)系，血壓過(guò)高或過(guò)低均可引起認(rèn)知功能損害。

冠心病是房顫的并發(fā)癥之一。既往研究認(rèn)為冠心病與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有關(guān)，與本次研究結(jié)果一致。一項(xiàng)薈萃分析提示冠心病增加癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[19]。冠心病大多存在動(dòng)脈粥樣硬化，血管狹窄嚴(yán)重可致堵塞。其造成認(rèn)知功能損害機(jī)制可能與內(nèi)皮細(xì)胞損傷、微血管病變、腦灌注不足有關(guān)[20]。故需加強(qiáng)對(duì)房顫合并冠心病患者的關(guān)注。

紅細(xì)胞分布寬度是鑒別貧血的主要指標(biāo)，反映紅細(xì)胞體積的離散程度。有研究發(fā)現(xiàn)，貧血的存在增加認(rèn)知功能損害和癡呆發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[21]；紅細(xì)胞分布寬度隨著血管危險(xiǎn)因素增多而增高，臨床上能幫助判斷認(rèn)知功能損害水平。這可能與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等原因?qū)е挛闯墒旒t細(xì)胞生成增多，造成紅細(xì)胞體積大小不一有關(guān)[22]。

目前房顫與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系仍有待進(jìn)一步前瞻性、多中心、長(zhǎng)時(shí)間的探究。目前尚無(wú)改善認(rèn)知功能障礙的有效治療方法，所以應(yīng)重視對(duì)老年房顫患者認(rèn)知功能早期監(jiān)測(cè)、篩查評(píng)估。