劉聞鶯 瞿怡倩 黃蘇敏 李英梅

（1.上海市普陀區(qū)真如鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200333；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院老年科，上海 200062）

隨著人口老齡化程度不斷加劇，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患病率逐年上升，目前在世界范圍內(nèi)T2DM已成為繼心血管疾病和癌癥之后威脅人類(lèi)健康的第三大慢性非傳染性疾病[1]。長(zhǎng)期慢性高血糖可導(dǎo)致的多種慢性并發(fā)癥[2]，其中對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害目前受到普遍關(guān)注。根據(jù)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程或者嚴(yán)重程度可被分成無(wú)癥狀臨床前期、輕度認(rèn)知功能障礙和癡呆[3]。本文旨在分析家庭醫(yī)生簽約管理對(duì)老年T2DM伴輕度認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

隨機(jī)選取2020年1-6月在上海普陀區(qū)真如鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診就診的60～70歲老年T2DM患者，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）篩查出輕度認(rèn)知功能障礙患者100例。所有患者均能配合完成簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（minimental state examination，MMSE）和MoCA測(cè)定及其他相關(guān)檢查[4-5]。患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲且≤70歲，（2）過(guò)去一年內(nèi)未發(fā)生過(guò)腦血管意外，（3）無(wú)急性感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的其他疾?。X卒中、帕金森病、腦外傷等）；（2）有甲狀腺功能異常病史；（3）合并嚴(yán)重全身疾病者（嚴(yán)重肝腎功能障礙、心功能Ⅳ級(jí)、呼吸衰竭等）；（4）已確診為癡呆者；（5）目前正在服用與改善認(rèn)知功能有關(guān)藥物的患者。

將老年T2DM伴輕度認(rèn)知功能障礙患者根據(jù)是否與家庭醫(yī)生簽約分成簽約組和對(duì)照組。每組各50例。簽約組中有男性22例（44%），女性28例（56%），平均年齡（65.94±3.34）歲，對(duì)照組中有男性20例（40%），女性30例（60%），平均年齡（65.74±3.12）歲。兩組患者性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、空腹血糖（plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h血糖（postprandial plasma glucose，PPG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c,HbAlc）、肌酐（creatinine，Cr）、同型半胱氨酸（hemocysteine，HCY）比較的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者管理前一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者管理前一般資料比較 （±s）

指標(biāo)簽約組（N=50）對(duì)照組（N=50）t值P值年齡/歲65.94±3.3465.74±3.120.31＞0.05 BMI/（kg/m2）24.12±3.4423.59±2.980.83＞0.05 FPG/（mmol/L）7.82±1.447.79±1.370.12＞0.05 PPG/（mmol/L）10.92±2.8510.79±2.430.25＞0.05 TC/（mmol/L）4.37±0.924.22±0.940.78＞0.05 TG/（mmol/L）1.40±0.511.30±0.521.01＞0.05 HDL-C/（mmol/L）1.37±0.371.24±0.312.05＞0.05 LDL-C/（mmol/L）2.35±0.722.27±0.610.54＞0.05 HbAlc/%7.32±1.367.44±1.16-0.48＞0.05 Cr/（mmol/L）82.76±17.9082.52±18.150.07＞0.05 HCY/（μmol/L）15.95±3.3614.69±2.592.090.08

1.2 方法

1.2.1 家庭醫(yī)生簽約管理

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)管理。簽約組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施家庭醫(yī)生管理。家庭醫(yī)生管理具體內(nèi)容為：（1）血糖控制。每周由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行FPG和PPG監(jiān)測(cè)，每3個(gè)月進(jìn)行HbAlc監(jiān)測(cè)。家庭醫(yī)生積極幫助患者有效的開(kāi)展自我健康管理，為患者提供免費(fèi)24 h咨詢服務(wù)，及時(shí)掌握患者血糖波動(dòng)情況。（2）飲食管理。家庭醫(yī)生建議在總熱量控制前提下，控制飲食量和頻率，定時(shí)適量進(jìn)食，保持適度的飽腹感。推薦地中海飲食（高比例、高攝入魚(yú)、蔬菜、水果、谷類(lèi)及低的乳制品、肉類(lèi)等）；建議食鹽攝入量不超過(guò)6 g/d，應(yīng)避免食用鹽腌、腌漬食品。（3）運(yùn)動(dòng)管理。家庭團(tuán)隊(duì)組織患者進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前確認(rèn)患者狀態(tài)，并根據(jù)患者情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)形式，建議患者選擇八段錦、太極拳、慢跑、游泳等，同時(shí)也可以適當(dāng)進(jìn)行力量訓(xùn)練。家庭團(tuán)隊(duì)定期開(kāi)展指導(dǎo)。在運(yùn)動(dòng)第1周進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間根據(jù)患者的身體狀況和血糖水平進(jìn)行合理安排，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增加直至達(dá)到有氧運(yùn)動(dòng)要求，每次至少持續(xù)30 min開(kāi)始適應(yīng)，以后逐漸增加運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間，每周不少于5次，由家庭醫(yī)生與患者家屬共同監(jiān)督，提高患者維持良好運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。（4）健康宣教。每周舉行1～2次的糖尿病專(zhuān)題講座，由課題組成員講解糖尿病治療方法、保健知識(shí)、口服藥物知識(shí)及總熱量計(jì)算方法，積極鼓勵(lì)患者戒煙限酒。（5）閱讀訓(xùn)練。簽約組患者每日?qǐng)?jiān)持完成60 min閱讀（包括報(bào)紙、雜志、書(shū)籍等），由家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督。干預(yù)時(shí)間為12個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo)

（1）認(rèn)知功能測(cè)評(píng)。本研究應(yīng)用MMSE與MoCA對(duì)兩組患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定。MMSE量表包括定向力（時(shí)間和地點(diǎn)）、及時(shí)記憶力、延遲記憶力、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力和視空間覺(jué)6個(gè)認(rèn)知域，總分范圍為0～30分。27～30分為正常；＜27為認(rèn)知功能障礙，文盲＜17分、小學(xué)＜20分、中學(xué)及以上＜24分為癡呆[4]。MoCA量表測(cè)試內(nèi)容主要包括視空間／執(zhí)行功能、命名、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶及定向等認(rèn)知領(lǐng)域。其中視空間／執(zhí)行功能5分，命名3分，注意6分，語(yǔ)言3分，抽象2分，延遲回憶5分，定向6分，總分30分。受教育年限少于12年總分加1分，校正文化程度的偏倚。得分越低，認(rèn)知受損越嚴(yán)重。26分或以上為正常[5]。MMSE、MoCA由經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的社區(qū)全科醫(yī)師在管理6個(gè)月和12個(gè)月后評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能改變情況，每次量表評(píng)分均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。（2）生化指標(biāo)檢測(cè)。研究對(duì)象均空腹8 h后于第2天清晨肘正中靜脈抽取靜脈血，采用Hitachi 7600-010系統(tǒng)測(cè)定TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG、PPG、HbAlc、Cr、HCY。試劑盒均由日本第一化學(xué)藥品株式會(huì)社提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后MMSE評(píng)分比較

兩組入組前、入組6個(gè)月和入組12個(gè)月的MMSE評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。簽約組和對(duì)照組入組前、入組6個(gè)月和入組12個(gè)月的MMSE評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較 （±s，分）

組別入組前入組6個(gè)月入組12個(gè)月簽約組24.64±2.4024.82±2.3125.02±2.14對(duì)照組24.68±2.5124.54±2.3624.44±2.28

2.2 兩組患者管理前后MoCA評(píng)分比較

簽約組和對(duì)照組患者入組6個(gè)月后，認(rèn)知功能比較MoCA總分及分項(xiàng)評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。簽約組入組12個(gè)月后，患者M(jìn)oCA總分與入組時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.77，P＜0.05），其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。對(duì)照組患者入組12個(gè)月后的命名能力與入組時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.26，P＜0.05），其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分比較 （±s，分）

注：與入組時(shí)比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

指標(biāo)簽約組對(duì)照組入組前入組6個(gè)月入組12個(gè)月入組前入組6個(gè)月入組12個(gè)月MoCA23.84±0.9123.80±1.0724.28±1.20ab23.44±0.9923.12±0.9222.78±1.02視空間與執(zhí)行能力3.96±0.764.30±0.744.42±0.614.30±0.744.22±0.714.20±0.70命名2.86±0.352.84±0.372.90±0.302.82±0.392.74±0.442.62±0.49a注意力4.32±0.684.32±0.654.40±0.614.20±0.644.16±0.584.12±0.59語(yǔ)言2.62±0.492.56±0.502.58±0.502.46±0.502.40±0.502.36±0.49抽象能力1.76±0.431.78±0.421.80±0.401.82±0.391.80±0.401.76±0.43延遲記憶3.86±0.763.42±0.763.50±0.743.40±0.763.40±0.703.36±0.66定向力4.46±0.654.54±0.764.62±0.734.44±0.884.40±0.834.36±0.80

2.3 兩組患者管理后血糖達(dá)標(biāo)情況

入組12個(gè)月后，簽約組的血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)為23例，達(dá)標(biāo)率為46%；對(duì)照組的血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)13例，達(dá)標(biāo)率為26%，兩組達(dá)標(biāo)率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.34，P=0.04）。

3 討論

T2DM通過(guò)多途徑多環(huán)節(jié)損害認(rèn)知功能、注意力和記憶能力，從而引起認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[6]。糖尿病導(dǎo)致老年認(rèn)知功能障礙的作用機(jī)制復(fù)雜，可能涉及多種因素，包括胰島素代謝變化、葡萄糖毒性和炎性反應(yīng)等因素[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病導(dǎo)致輕度認(rèn)知損害和阿爾茨海默病等的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病人群高1.25～1.91倍[8]。輕度認(rèn)知障礙是處于由正常衰老向輕度癡呆階段過(guò)渡的中間狀態(tài)。癡呆是最嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，一旦發(fā)生病程難以逆轉(zhuǎn)。處于輕度認(rèn)知功能階段的患者仍保留相當(dāng)?shù)恼J(rèn)知功能可塑性，早期實(shí)施合理干預(yù)成為目前研究干預(yù)和逆轉(zhuǎn)癡呆的切入點(diǎn)[9]。

對(duì)患者生活習(xí)慣、疾病管理等可控性因素的干預(yù)是對(duì)輕度認(rèn)知障礙實(shí)施針對(duì)性干預(yù)的重點(diǎn)。實(shí)施積極的家庭醫(yī)生管理，規(guī)范健康管理可以提高人群對(duì)輕度認(rèn)知障礙及危險(xiǎn)因素的知曉度和管理能力，降低發(fā)生率、提高生活質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，簽約組患者在入組12個(gè)月后MoCA總分比入組時(shí)有明顯提升，且明顯高于對(duì)照組，血糖達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，表明經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)生簽約管理模式中的平衡飲食、適宜的認(rèn)知刺激、認(rèn)知訓(xùn)練、健康教育、體育活動(dòng)、控制血糖等在一定程度上改善了老年T2DM伴輕度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能。本研究的飲食管理是在總量控制前提下，推薦糖尿病患者使用地中海式飲食。地中海式飲食可降低血管性疾病、代謝綜合征、以及癡呆發(fā)病率[11]。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)認(rèn)知有保護(hù)作用[12]。運(yùn)動(dòng)可以改善患者大腦可塑性，并能促進(jìn)大腦神經(jīng)元代謝，減緩認(rèn)知功能下降[13]。運(yùn)動(dòng)還可通過(guò)提高腦血流量、控制患者HbA1c水平，達(dá)到改善認(rèn)知功能的目的[14]。對(duì)于老年T2DM患者實(shí)行有氧運(yùn)動(dòng)還可以提高他們胰島素敏感性、提升骨骼肌對(duì)葡萄糖的直接攝取，增強(qiáng)葡萄糖利用率，降低胰島素抵抗，有助于控制血糖水平。有研究結(jié)果顯示，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中，目標(biāo)人群需保持相當(dāng)程度的注意力，控制四肢、眼部協(xié)調(diào)，使全身各器官達(dá)到相互配合的狀態(tài)；持續(xù)3個(gè)月以上可提高患者的協(xié)調(diào)性、記憶力、注意力和平衡能力。同時(shí)通過(guò)適當(dāng)程度的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以控制目標(biāo)人群血糖水平，減少高血糖對(duì)腦組織損害，從而達(dá)到改善糖尿病患者認(rèn)知功能的目標(biāo)[15-16]。血糖異常波動(dòng)可通過(guò)氧化應(yīng)激、胰島素抵抗、炎癥損傷、β淀粉樣蛋白聚集等對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響[3]。實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)，控制血糖異常波動(dòng)有助于降低糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[17]。在家庭醫(yī)生管理下，增強(qiáng)患者及其家屬對(duì)罹患疾病的正確認(rèn)識(shí)，可以提高患者的自我健康管理，規(guī)范治療行為，對(duì)患者控制血糖，認(rèn)識(shí)并發(fā)癥有良好的促進(jìn)作用。T2DM患者的記憶力和學(xué)習(xí)能力下降較為突出[18]，閱讀訓(xùn)練可通過(guò)記憶力、注意力、想象力、計(jì)算能力等各方面的合理訓(xùn)練刺激大腦的認(rèn)知功能區(qū)域，使大腦皮質(zhì)突觸密度增加，增加神經(jīng)元之間的突觸聯(lián)系，增強(qiáng)額葉、頂葉區(qū)域的功能，進(jìn)一步防止大腦的老化，改善萎縮程度，提高認(rèn)知功能[19]。