黃艷，孫希希，王珊珊，黃斌

胃腸雙重造影聯(lián)合血清學(xué)檢測(cè)在診斷肝硬化合并食管胃底靜脈曲張中的應(yīng)用價(jià)值

黃艷1,2，孫希希3，王珊珊2，黃斌3

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310000；2.杭州市西溪醫(yī)院超聲科，浙江杭州 310023；3.浙江醫(yī)院超聲介入診療中心，浙江杭州 310000

探討胃腸雙重造影聯(lián)合血清學(xué)檢測(cè)在診斷中、重度食管胃底靜脈曲張中的應(yīng)用價(jià)值。選取2020年5月至2021年12月在杭州市西溪醫(yī)院及浙江醫(yī)院收治的106例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者，均行胃鏡及胃腸超聲造影檢查，以胃鏡結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，將食管胃底靜脈曲張患者分為輕、中、重度組。分別記錄和測(cè)量三組患者的胃底食管靜脈的形態(tài)、管腔最大內(nèi)徑、最大血流速度、血小板計(jì)數(shù)及白蛋白數(shù)值，以便分析此次聯(lián)合檢測(cè)在診斷胃底食管靜脈曲張嚴(yán)重程度中的臨床應(yīng)用價(jià)值。食管胃底靜脈最大內(nèi)徑、最大血流速度與靜脈曲張嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（分別為0.860、0.845，<0.05），血小板計(jì)數(shù)和白蛋白數(shù)值與靜脈曲張嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（分別為–0.755、–0.826，<0.05）。食管胃底靜脈最大內(nèi)徑、最大血流速度、血小板計(jì)數(shù)及白蛋白數(shù)值聯(lián)合診斷的曲線下面積為0.996，敏感度為100%，特異性為94.7%。胃腸雙重造影聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝硬化患者的中、重度食管胃底靜脈曲張。

超聲；胃腸造影；食管胃底靜脈曲張；血清標(biāo)志物；無創(chuàng)診斷

食管胃底靜脈曲張（esophageal-gastric varices，EGV）是由于門靜脈高壓引起胃底食管靜脈血流循環(huán)障礙，血流壓力增加，導(dǎo)致靜脈迂曲、擴(kuò)張，是肝硬化失代償期的最常見的并發(fā)癥之一，一旦曲張的靜脈破裂出血，將會(huì)危及患者生命。目前約50%的肝硬化失代償期的患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張，每年還有約7%的肝硬化患者新增或進(jìn)展成不同程度的靜脈曲張。曲張的靜脈破裂出血的年發(fā)生率為12%，再次出血的年發(fā)生率為60%，總死亡率高達(dá)20%。因此，及早發(fā)現(xiàn)及診斷中重度EGV，并采取治療干預(yù)措施尤為重要，對(duì)改善患者病情，提高生存質(zhì)量有著重要意義[1]。

胃鏡是目前世界公認(rèn)的診斷及評(píng)估EGV與出血風(fēng)險(xiǎn)性最直接和準(zhǔn)確的檢查手段，但作為侵入性檢查不適宜作為EGV的普查手段。也有學(xué)者研究其他檢測(cè)方法，如CT、MRI、瞬態(tài)彈性成像等；但CT的輻射損傷及瞬時(shí)彈性成像對(duì)被檢查者的諸多限制導(dǎo)致在臨床普及不佳。隨著口服造影劑的研發(fā)，胃腸超聲造影因其方便、安全、無創(chuàng)等特點(diǎn)，在臨床的應(yīng)用中逐漸得到更多的關(guān)注。本研究通過對(duì)比胃鏡與超聲造影檢查，聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果，探討胃腸超聲造影在食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年5月至2021年12月在杭州市西溪醫(yī)院及浙江醫(yī)院收治的106例肝硬化合并胃底食管靜脈曲張患者，其中男68例，女38例；年齡25～70歲，平均年齡為（45.0±2.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[2]，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為EGV者；②臨床資料完整；③接受胃鏡及胃腸超聲造影檢查；④行血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，如白蛋白（albumin，ALB）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）；⑤自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并消化性潰瘍出血患者；②合并肝癌及其他全身器官惡性腫瘤患者；③嚴(yán)重心腦血管疾病患者；④急、慢性感染期患者；⑤精神障礙者。本研究已通過杭州市西溪醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：2020年（科）倫審第07號(hào)]。

1.2 方法

1.2.1 超聲造影檢查 采用Philips EPIQ5超聲診斷儀（美國），凸陣探頭進(jìn)行診斷，探頭頻率為3.5MHz。囑患者檢查前禁食禁水8～12h。檢查前將胃窗聲學(xué)造影劑（胡慶余堂口服胃腸造影劑，48g/袋，批號(hào)：20173314264, 杭州胡慶余堂醫(yī)藥技術(shù)有限公司）48g倒入杯中，加入150ml左右溫開水?dāng)嚢杈鶆?，再加?0℃以上熱水沖泡至500～600ml，攪拌至勻糊狀，冷卻備用。檢查時(shí)患者需一次性服下造影劑，隨后立即進(jìn)行超聲造影檢查。體位首選仰臥位﹑右側(cè)臥位，輔助坐位及左側(cè)臥位。探頭置于患者左肋下、左季肋間，向左后上方旋轉(zhuǎn)掃查，觀察患者食管胃底部靜脈情況等，采用彩色多普勒超聲觀察血管的最大內(nèi)徑、最大血流速度，所有數(shù)據(jù)測(cè)量3次，取平均值。

1.2.2 胃鏡檢查 檢查前禁食禁水8h以上，使用電子胃鏡（Olympus 290，日本）觀察患者有無食管胃底靜脈曲張。胃鏡診斷結(jié)果參照《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）》[3]，將食管胃底靜脈曲張分為輕度、中度及重度3級(jí)：輕度，曲張靜脈呈直線型，直徑≤0.3cm，無紅色征；中度，曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起，直徑≤0.3cm，有紅色征；重度，曲張靜脈呈串珠狀，結(jié)節(jié)狀或瘤狀，直徑>0.3cm，有或無紅色征。

1.3 觀察指標(biāo)

分析超聲造影對(duì)診斷食管胃底靜脈曲張的準(zhǔn)確率、敏感度、特異性，比較胃鏡與超聲造影檢查結(jié)果的一致性。

參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)》[4]，根據(jù)患者胃鏡檢查結(jié)果將患者分別納入食管胃底靜脈曲張輕度組、中度組、重度組，比較各組患者PLT和ALB檢測(cè)結(jié)果以及食管胃底靜脈最大內(nèi)徑、最大血流速度，分析檢測(cè)結(jié)果與食管胃底靜脈曲張程度的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 食管胃底靜脈曲張不同程度之間的臨床特征比較分析

根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果將患者分為輕度組（=36）、中度組（=30）、重度組（=40）。管腔最大內(nèi)徑、最大流速、PLT和ALB在三組間的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為7.874、5.674、6.369、7.674，<0.05），其中最大內(nèi)徑和最大血流速度隨著靜脈曲張程度加重而變大，而PLT和ALB隨著靜脈曲張程度加重而變小，采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較，任意兩組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1和圖1。

表1 定量測(cè)量指標(biāo)在三組間的差異性分析[M（Q1，Q3）]

2.2 食管胃底靜脈曲張管腔最大內(nèi)徑、最大血流速度、PLT及ALB與靜脈曲張嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，食管胃底靜脈曲張管腔最大內(nèi)徑、最大血流速度與靜脈曲張嚴(yán)重程度呈高度正相關(guān)（分別為0.860、0.845，<0.05），PLT和ALB與靜脈曲張嚴(yán)重程度呈高度負(fù)相關(guān)（分別為–0.755、–0.826，<0.05），見圖2。

2.3 食管胃底靜脈曲張管腔最大內(nèi)徑、最大血流速度、PLT、ALB及其聯(lián)合預(yù)測(cè)中、重度食管胃底靜脈曲張的診斷效能分析

食管胃底靜脈曲張最大內(nèi)徑、最大血流速度、PLT及ALB預(yù)測(cè)中度EGV的AUC分別為0.971、0.925、0.922、0.931。比較發(fā)現(xiàn)，四者聯(lián)合的診斷效能較高（<0.05），聯(lián)合診斷效能均高于單一因素（<0.05），見表1。

食管胃底靜脈曲張最大內(nèi)徑、最大血流速度、PLT及ALB預(yù)測(cè)重度EGV的曲線下面積分別為0.941、0.971、0.883、0.946。預(yù)測(cè)重度EGV的4者聯(lián)合的診斷效能較高（<0.05），并且聯(lián)合診斷效能均高于單一因素（<0.05），見表2。

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者失代償期臨床常見的危急重癥，首次出血病死率高達(dá)30%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[5-9]。已有研究發(fā)現(xiàn)，在一些非肝硬化早期肝病患者中也存在食管胃底靜脈曲張，其占全部食管胃底靜脈曲張的5%，即使是代償性肝硬化患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張的占比也高達(dá)40%[10-11]。胃腸超聲造影通過口服造影劑的檢查，能夠?qū)ξ傅嘴o脈的形態(tài)、血流充盈度以及血流速度具有良好的顯示及分度，對(duì)肝硬化胃底靜脈曲張的患者進(jìn)行篩查，作為一種無創(chuàng)技術(shù)可免于不必要的胃鏡檢查，又可提升疾病檢出率，從而可以為肝硬化合并EGV的治療及預(yù)后改善提供幫助[12-13]。

食管胃底靜脈曲張是肝硬化患者門靜脈高壓的主要并發(fā)癥之一，它是一種復(fù)雜的血管病理生理變化，其主要表現(xiàn)為食管黏膜下層血管擴(kuò)張、曲張、壁薄、易破裂出血。本研究結(jié)果顯示，曲張程度對(duì)血管內(nèi)徑具有較大的影響。事實(shí)上胃底食管靜脈曲張的形成是由于門靜脈高壓引起下食管靜脈血流阻力增加，使得上食管靜脈血流量增加，從而導(dǎo)致其擴(kuò)張、壁薄，容易破裂出血。本次研究也證實(shí)了以上的觀點(diǎn)。此外，在肝硬化患者中，門靜脈高壓引起的下食管靜脈血流阻力增加會(huì)促進(jìn)靜脈內(nèi)徑擴(kuò)張，因此，這可能也是本次研究結(jié)果顯示的胃底食管靜脈內(nèi)徑擴(kuò)張與食管靜脈曲張程度呈正相關(guān)的主要原因。本研究還顯示，是血液流速也對(duì)食管胃底靜脈曲張具有較大的影響，筆者猜測(cè)的可能原因是靜脈曲張導(dǎo)致血管內(nèi)徑的擴(kuò)大使靜脈內(nèi)壁張力降低，而靜脈壁的承壓使靜脈內(nèi)的血流速度增加，靜脈內(nèi)的壓力增大，使得曲張的靜脈更容易破裂出血。因此，食管胃底靜脈血流速度與食管靜脈曲張程度也存在一定的相關(guān)性。事實(shí)上在肝硬化患者中，靜脈內(nèi)徑擴(kuò)張后，血流速度增加，使得靜脈內(nèi)的壓力升高，從而加劇了靜脈壁的張力下降，本次研究結(jié)果也很好的證實(shí)了以上論點(diǎn)。門靜脈高壓引起的靜脈內(nèi)徑擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致靜脈壁厚度減少、張力降低，從而加劇食管靜脈曲張的形成。同時(shí)，靜脈內(nèi)徑擴(kuò)張后，血流速度增加，使得靜脈內(nèi)的壓力升高，進(jìn)一步加劇了食管靜脈曲張的程度。因此，在肝硬化患者中，通過對(duì)胃底食管靜脈內(nèi)徑及流速的檢測(cè)，可以預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的程度，指導(dǎo)臨床治療和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，胃腸雙重造影并結(jié)合血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果在診斷中、重度胃底食道靜脈曲張的評(píng)估中具有重要意義，經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，在中、重度組中與胃鏡結(jié)果呈正相關(guān)，經(jīng)ROC分析預(yù)測(cè)中、重度EGV均有較高的敏感度與特異性，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖2 血管最大內(nèi)徑、最大血流速度、血小板計(jì)數(shù)及白蛋白數(shù)值與食管胃底靜脈曲張程度的相關(guān)性散點(diǎn)圖

注：紅色柱狀表示4個(gè)定量值的分布直方圖，藍(lán)色柱狀表示靜脈曲張程度的分布直方圖

表1 相關(guān)指標(biāo)及聯(lián)合預(yù)測(cè)中度食管胃底靜脈曲張的診斷效能

表2 相關(guān)指標(biāo)及聯(lián)合預(yù)測(cè)重度食管胃底靜脈曲張的診斷效能

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾及門靜脈高壓外科學(xué)組. 肝硬化門靜脈高壓癥食管, 胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(shí)(2019版)[J]. 中華外科雜志, 2019, 57(12): 885–892.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì). 慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J]. 中華肝臟病雜志, 2019, 27(12): 938–961.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)食管胃靜脈曲張學(xué)組. 消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2010, 27(1): 1–4.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì), 中華肝病學(xué)會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì), 等. 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)[J]. 中華肝臟病雜志, 2008, 16(8): 564–570.

[5] ZHANG S, MA Q, LIANG S. et al. Annual economic burdenof hepatitis B virus-related diseases among hospitalized patientsin twelve cities in China[J]. J Viral Hepatitis, 2016, 23(3): 202–210.

[6] 方正亞, 張國順, 劉斌, 等. 乙型肝炎相關(guān)性肝硬化的無創(chuàng)性診斷[J]. 世界華人消化雜志, 2016, 24(29): 4092–4101.

[7] HUANG S S, XIE D M, CAI Y J, et al. C-reactive protein-to-albumin ratio is a predictor of hepatitis B virus related decompensated cirrhosis: time-dependent receiver operating characteristics and decision curve analysis[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2017, 29(4): 472–480.

[8] FORTEA J I, PUENTE A, RUIZ P, et al. Impact of an acute hemody-namic response-guided protocol for primary prophylaxis of variceal bleeding[J]. World J Clin Cases, 2018, 6(13): 611–623.

[9] PARK J, JUNG K S, LEE H W, et al. Effects of entecavir and tenofovir on renal function in patients with hepatitis B virus-related compen-sated and decompensated cirrhosis[J]. Gut Liver, 2017, 11(6): 828–834.

[10] KHANNA R, SARIN S K. Non-cirrhotic portalhypertension- diagnosis and management[J]. J Hepatol, 2014, 60(2): 421–441.

[11] GARCIA-TSAO G, ABRALDES J G, BERZIG-OTTI A, et al. Portal hy pertensive bleeding incirrhosis: risk stratification, diagnosis, andmanagement: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases[J]. Hepatology, 2017, 65(1): 310–335.

[12] 陳杰林, 簡(jiǎn)國亮, 劉勤學(xué), 等. 胃腸超聲造影在上消化道疾病中的臨床運(yùn)用對(duì)提升疾病檢出率的意義研究[J]. 首都食品與醫(yī)藥, 2021, 28(16): 104–106.

[13] 衛(wèi)晶麗, 姜玨, 周琦, 等. 肝硬化胃底靜脈曲張的相關(guān)超聲參數(shù)的分析[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 30(8): 713–715.

Application value of gastroenterography combined with serological detection in the diagnosis of esophageal and gastric varices

HUANG Yan, SUN Xixi, WANG Shanshan, HUANG Bin

1.Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310000, Zhejiang, China; 2.Department of Ultrasound, Hangzhou Xixi Hospital, Hangzhou 310023, Zhejiang, China; 3.Ultrasonic Interventional Diagnosis and Treatment Center, Zhejiang Hospital, Hangzhou 310000, Zhejiang, China

To explore the application value of gastrointestinal double contrast imaging combined with serological detection in the diagnosis of moderate to severe esophageal and gastric varices.A total of 106 patients with liver cirrhosis combined with esophageal-gastric varices admitted to Xixi Hospital and Zhejiang Hospital in Hangzhou from May 2020 to December 2021 were selected for gastroscopy and gastrointestinal ultrasound contrast examination. Based on the results of gastroscopy, patients with esophageal-gastric varices were divided into mild, moderate, and severe groups. The morphology, maximum inner diameter, maximum blood flow velocity, platelet and albumin values of the gastroesophageal veins in three groups of patients were recorded and measured, in order to analyze the clinical application value of this combined detection in diagnosing the severity of esophageal-gastric varices.The maximum diameter and blood flow velocity of the esophageal-gastric varices were positively correlated with the severity of varices (were 0.860, 0.845,<0.05), while platelets and albumin were negatively correlated with the severity of varices (were –0.755, –0.826,<0.05). The area under the curve for the combined diagnosis of the maximum inner diameter, maximum blood flow velocity, platelets, and albumin of the esophageal-gastric varices was 0.996, with a sensitivity of 100% and a specificity of 94.7%.Gastrointestinal double contrast imaging combined with serological indicators can accurately predict moderate to severe esophageal-gastric varices in patients with liver cirrhosis.

Ultrasound; Gastroenterography; Esophageal-gastric varices; Serological markers; Non-invasive diagnosis

R445

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.29.002

浙江省基礎(chǔ)公益研究計(jì)劃項(xiàng)目（LGF20H180011）

黃斌，電子信箱：hb2k@163.com

（2023–02–03）

（2023–03–11）