郝媛媛 杜 巍 王建美

妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）是一系列涉及妊娠和高血壓的疾病，主要臨床表現(xiàn)包括血壓升高、水腫、尿蛋白和系統(tǒng)性多器官損傷等，嚴(yán)重時(shí)甚至可能發(fā)生昏迷和抽搐，對(duì)母親和嬰兒的健康造成嚴(yán)重威脅［1-2］。腎損傷是HDCP 最常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎兒死亡［3］。由于HDCP 腎損傷早期發(fā)病不易被察覺，容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，故確定HDCP 患者早期腎損傷有效的診斷評(píng)估指標(biāo)，對(duì)積極預(yù)防和治療HDCP 患者早期腎損傷具有重要意義。C1q 腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白9（C1q tumor necrosis factor-related protein 9，CTRP9）是由脂肪組織分泌的新型脂肪因子，在免疫調(diào)節(jié)、抗炎反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、自身免疫、血管系統(tǒng)、體內(nèi)葡萄糖和脂質(zhì)代謝等過程中具有重要作用［4］。研究顯示，CTRP9 在心肌保護(hù)、抑制內(nèi)膜損傷后血管重塑和保護(hù)血管內(nèi)皮方面發(fā)揮重要作用［5-7］。但目前相對(duì)較少的研究關(guān)注CTRP9 在HDCP 中的作用。血管生成抑制蛋白-1（vasohibin-1，VASH-1）是一種新型抗血管生成因子，主要由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生分泌，可存在于腎小球系膜細(xì)胞［8］。研究顯示，血清VASH-1 水平可能與腎臟炎癥和纖維化相關(guān)因子的表達(dá)有關(guān)，且與糖尿病腎病具有潛在聯(lián)系［9］。但目前關(guān)于CTRP9 和VASH-1 對(duì)HDCP患者腎損傷的早期診斷價(jià)值尚不明確，故本研究通過對(duì)HDCP 患者血清CTRP9、VASH-1 水平進(jìn)行檢測(cè)分析，探討二者對(duì)HDCP 患者腎損傷早期的評(píng)估價(jià)值，期望為該疾病的診療提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年1～12 月河北中石油中心醫(yī)院產(chǎn)科就診治療的HDCP 患者112 例為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生腎損傷，將其分為非腎損傷組（n=52）和腎損傷組（n=60）。另選取同期在本院建立檔案且孕檢正常孕婦70 例作為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① HDCP 患者均經(jīng)臨床確診符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］者；②腎損傷組患者均經(jīng)臨床確診為腎損傷［11］者；③HDCP 患者均無孕前高血壓及腎臟疾病史；④均為單胎自然妊娠者；⑤患者及家屬知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胎盤前置、低置以及先兆早產(chǎn)等妊娠期并發(fā)癥者；②患有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；③合并糖尿病、甲狀腺等內(nèi)分泌疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意（審批號(hào)：2021-0128）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集3 組對(duì)象年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、血尿酸、尿蛋白等基本臨床資料。

1.2.2 酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測(cè)定血清CTRP9、VASH-1 水平 采集孕婦清晨空腹靜脈血3 mL，離心機(jī)（廈門國(guó)儀，型號(hào)：TDD-5）4 000 r/min 離心12 min，分離血清，-80℃冰箱保存?zhèn)溆谩８鶕?jù)人CTRP9 ELISA 試劑盒（上海羽朵生物，貨號(hào)：YEF24147）、人VASH-1ELISA 試劑盒（上海羽朵生物，貨號(hào)：YEF17525）說明書配制CTRP9、VASH-1 標(biāo)準(zhǔn)品溶液，解凍血清樣本，多功能酶標(biāo)儀（美國(guó)PerkinElmer，型號(hào)：EnVision）測(cè)定CTRP9、VASH-1 標(biāo)準(zhǔn)品溶液及血清樣本在450 nm 處的吸光度，繪制CTRP9、VASH-1 標(biāo)準(zhǔn)品回歸曲線。根據(jù)CTRP9、VASH-1 標(biāo)準(zhǔn)品回歸曲線方程，計(jì)算血清樣本CTRP9、VASH-1 水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較3 組對(duì)象基本臨床資料；②比較受試者血清CTRP9、VASH-1 水平；③分析血清CTRP9、VASH-1 水平與收縮壓、舒張壓、TNF-α、血尿酸、尿蛋白水平的相關(guān)性；④分析HDCP 患者發(fā)生早期腎損傷的影響因素；⑤分析血清CTRP9、VASH-1 水平在預(yù)測(cè)HDCP 患者發(fā)生早期腎損傷中的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析；采用多因素logistic 回歸分析HDCP 患者發(fā)生早期腎損傷的影響因素；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)血清CTRP9、VASH-1 水平在預(yù)測(cè)HDCP 患者發(fā)生早期腎損傷中的價(jià)值。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組對(duì)象一般資料比較 3 組對(duì)象收縮壓、舒張壓、TNF-α、血尿酸、尿蛋白進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腎損傷組收縮壓、舒張壓、TNF-α、血尿酸、尿蛋白均高于非腎損傷組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；非腎損傷組收縮壓、舒張壓、TNF-α、血尿酸均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 3組對(duì)象一般資料比較（）

表1 3組對(duì)象一般資料比較（）

注：TNF-α為腫瘤壞死因子α；與對(duì)照組比較，①P＜0.05；與非腎損傷組比較，②P＜0.05。

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2.2 3 組對(duì)象血清CTRP9、VASH-1 水平比較 3 組對(duì)象血清CTRP9、VASH-1 水平進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腎損傷組血清CTRP9 水平低于對(duì)照組和非腎損傷組，非腎損傷組CTRP9 水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腎損傷組血清VASH-1 水平高于對(duì)照組和非腎損傷組，非腎損傷組VASH-1 水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 3組對(duì)象血清CTRP9、VASH-1水平比較（）

表2 3組對(duì)象血清CTRP9、VASH-1水平比較（）

注：CTRP9為C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白9；VASH-1為血管生成抑制蛋白-1；與對(duì)照組比較，①P＜0.05；與非腎損傷組比較，②P＜0.05。

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2.3 血清CTRP9、VASH-1 水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，發(fā)生早期腎損傷HDCP 患者血清CTRP9 水平與收縮壓、舒張壓、TNFα、血尿酸、尿蛋白水平均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）；患者血清VASH-1 水平與收縮壓、舒張壓、TNF-α、血尿酸、尿蛋白水平均呈正相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 血清CTRP9、VASH-1水平與臨床指標(biāo)相關(guān)分析（n=60）

2.4 HDCP 患者發(fā)生早期腎損傷的影響因素的多因素logistic 回歸分析 以HDCP 患者是否發(fā)生早期腎損傷（是=1，否=0）為因變量，以血清CTRP9、VASH-1、收縮壓、舒張壓、TNF-α、血尿酸和尿蛋白水平為自變量，采用逐步向前法進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，高水平CTRP9 為HDCP 患者發(fā)生腎損傷的獨(dú)立保護(hù)因素（P<0.05）；高水平VASH-1、TNF-α、血尿酸、尿蛋白均為HDCP 患者發(fā)生腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表4。

表4 HDCP患者發(fā)生早期腎損傷的影響因素的多因素logistic回歸分析

2.5 血清CTRP9、VASH-1 水平在預(yù)測(cè)HDCP 患者發(fā)生早期腎損傷中的價(jià)值 以血清CTRP9、VASH-1 水平為檢驗(yàn)變量，以HDCP 患者是否發(fā)生早期腎損傷為狀態(tài)變量（是=1，否=0），繪制ROC 曲線。結(jié)果顯示：血清CTRP9 預(yù)測(cè)HDCP 患者發(fā)生早期腎損傷的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.873（95%CI：0.811～0.935），截?cái)嘀禐?41.58 pg/mL，特異度為80.77%，靈敏度為75.00%；血清VASH-1 水平預(yù)測(cè)HDCP 患者發(fā)生早期腎損傷的AUC 為0.896（95%CI：0.838～0.953），截?cái)嘀禐?35.53 ng/L，特異度為84.62%，靈敏度為80.00%。血清CTRP9、VASH-1 聯(lián)合預(yù)測(cè)HDCP 患者是否發(fā)生早期腎損傷的AUC 為0.955（95%CI：0.921～0.989），均優(yōu)于各自單獨(dú)預(yù)測(cè)（Z=2.319，P=0.020；Z=1.755，P=0.079），特異度為92.31%，靈敏度為86.67%。見圖1。

圖1 血清CTRP9、VASH-1 水平預(yù)測(cè)HDCP 患者發(fā)生早期腎損傷的ROC曲線

3 討論

HDCP 是孕期孕產(chǎn)婦死亡的5 大原因之一，在中國(guó)發(fā)病率約為9%［12］。研究認(rèn)為，HDCP 發(fā)病可能原因是免疫系統(tǒng)失衡、胎盤淺著床、侵入子宮肌層的滋養(yǎng)層細(xì)胞異常、血管內(nèi)篩分細(xì)胞損傷、遺傳因素等［13-14］，但其具體發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，且由于在HDCP 期間會(huì)發(fā)生尿蛋白水平上升而導(dǎo)致患者發(fā)生腎損傷，因此確定HDCP 患者早期腎損傷有效的診斷評(píng)估指標(biāo)，對(duì)積極預(yù)防和治療HDCP 患者早期腎損傷具有重要意義。

CTRP9 是一種抗炎，抗氧化，血管舒張和動(dòng)脈粥樣硬化保護(hù)脂肪細(xì)胞因子，具有與脂聯(lián)素相似的代謝調(diào)節(jié)功能［15］。研究顯示，CTRP9 過表達(dá)減輕了細(xì)胞活性和凋亡的損傷，減少了炎癥和細(xì)胞遷移能力受損；CTRP9 通過抑制腎小球和腎小管糖原積累和纖維化，緩解高血糖介導(dǎo)的氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡；CTRP9 可抑制促炎因子TNF-α 釋放來減少細(xì)胞凋亡，并減少炎癥［16-18］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎損傷HDCP 患者血清CTRP9 水平低于對(duì)照組和非腎損傷患者，且早期腎損傷HDCP 患者血清CTRP9 水平與收縮壓、舒張壓、TNF-α、血尿酸、尿蛋白水平均呈負(fù)相關(guān)，推測(cè)可能由于CTRP9 水平下調(diào)，導(dǎo)致TNF-α 水平上調(diào)，炎癥反應(yīng)發(fā)生，促進(jìn)患者腎損傷過程［17］。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，高水平CTRP9 為HDCP 患者發(fā)生腎損傷的獨(dú)立保護(hù)因素，血清CTRP9 預(yù)測(cè)HDCP 患者發(fā)生早期腎損傷的AUC為0.873，截?cái)嘀禐?41.58 pg/mL，特異度為80.77 %，靈敏度為75.00 %，提示通過上調(diào)CTRP9 水平可能能夠抑制腎損傷發(fā)生，CTRP9 在評(píng)估HDCP 患者發(fā)生腎損傷中具有一定價(jià)值。

VASH-1 通常作為血管內(nèi)皮細(xì)胞血管生成的負(fù)反饋調(diào)節(jié)劑起作用，能夠在生理和病理?xiàng)l件下抑制血管生成［19］。研究顯示，患有間質(zhì)性肺疾病的系統(tǒng)性硬化癥患者血清VASH-1 水平較對(duì)照者顯著升高［8］。糖尿病腎病患者血清VASH-1 水平顯著升高，且隨其病情加重而逐漸上調(diào)［9］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎損傷組患者血清VASH-1 水平高于對(duì)照組和非腎損傷組，與Liu等［20］研究結(jié)果相似。患者血清VASH-1 水平與收縮壓、舒張壓、TNF-α、血尿酸、尿蛋白水平均呈正相關(guān)，且高水平VASH-1 為HDCP 患者發(fā)生腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC 分析發(fā)現(xiàn)，血清VASH-1 水平預(yù)測(cè)HDCP 患者發(fā)生早期腎損傷的AUC 為0.896，截?cái)嘀禐?35.53 ng/L，特異度為84.62 %，靈敏度為80.00%。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，血清CTRP9、VASH-1 聯(lián)合預(yù)測(cè)HDCP 患者是否發(fā)生早期腎損傷的AUC 為0.955，均優(yōu)于各自單獨(dú)預(yù)測(cè)，且特異度為92.31 %，靈敏度為86.67%，提示CTRP9、VASH-1 聯(lián)合在評(píng)估HDCP 患者早期腎損傷中具有一定潛在價(jià)值。

綜上所述，發(fā)生早期腎損傷HDCP 患者血清CTRP9 水平降低，血清VASH-1 水平升高，二者在預(yù)測(cè)評(píng)估HDCP 患者發(fā)生早期腎損傷中具有一定價(jià)值。但本研究樣本數(shù)量有限，還需擴(kuò)大樣本進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證CTRP9、VASH-1 水平在HDCP 患者發(fā)生早期腎損傷中的臨床價(jià)值，并深入探究其作用機(jī)制。