卞丹丹 徐南嬌

1 病例資料

病例1 于2016 年10 月行程序性細(xì)胞死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）免疫抑制劑治療后出現(xiàn)心悸，入院第3 天突發(fā)意識(shí)喪失，皮膚濕冷，血壓60/46 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），予置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）聯(lián)合體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療3 h 后循環(huán)逐漸穩(wěn)定。病例2 于2021 年12 月行PD-1免疫抑制劑治療后出現(xiàn)胸悶氣喘，心電圖示：竇性心律，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯伴間歇性高度房室傳導(dǎo)阻滯。而后患者神志淡漠，血壓75/35 mmHg，立即行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)+IABP+臨時(shí)起搏導(dǎo)管置入術(shù)。病例1 和病例2 診斷為暴發(fā)性免疫性心肌炎、心源性休克。病例3 于2021 年12 月行第二次PD-1 免疫抑制劑治療前，查肌鈣蛋白T 0.379 μg/L，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，伴有無(wú)明顯誘因下心慌、乏力，診斷為急性免疫性心肌炎。3 例患者經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理均康復(fù)出院。

趙永金[1]對(duì)于影響清代帖學(xué)式微因素的探討比較全面。他認(rèn)為，早在清初碑派尚未形成氣候之時(shí)，帖學(xué)已呈現(xiàn)出衰微之勢(shì)，考其原因主要有5個(gè)方面：①經(jīng)典作品價(jià)值取向的轉(zhuǎn)移；②對(duì)近世名家的盲目崇拜；③刻帖泛濫與金石學(xué)復(fù)興對(duì)取法的影響；④書法教育與品評(píng)的缺失；⑤清早期書論的悖誤。這5個(gè)因素?zé)o疑都影響了帖學(xué)的發(fā)展。這些因素出現(xiàn)在清初書壇，決不是偶然的巧合，而是當(dāng)時(shí)社會(huì)環(huán)境、當(dāng)時(shí)人們的觀念意識(shí)和審美理想在藝術(shù)活動(dòng)中社會(huì)心理情緒的真實(shí)反映，包涵著深刻的歷史因素。

用企業(yè)共享信息系統(tǒng)的總投入來(lái)度量信息系統(tǒng)的研發(fā)費(fèi)用；用購(gòu)買相應(yīng)技術(shù)所需的硬件設(shè)施的投入來(lái)度量硬件設(shè)施費(fèi)用；信息共享人員費(fèi)用包括企業(yè)所有員工的薪酬和福利；系統(tǒng)安全維護(hù)成本即在信息共享過(guò)程中維護(hù)信息系統(tǒng)安全性、信息及時(shí)性以及準(zhǔn)時(shí)性的總投入；管理組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整費(fèi)用用組織管理費(fèi)用來(lái)計(jì)算；庫(kù)存成本為企業(yè)庫(kù)存量的成本；品牌資產(chǎn)為企業(yè)所擁有品牌的評(píng)估價(jià)值；銷售額為企業(yè)產(chǎn)品和服務(wù)的銷售總額。

2 護(hù)理

入院后予患者持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，密切觀察患者的心率、心律、血壓、心電圖等動(dòng)態(tài)變化，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）相關(guān)心肌炎中約19%合并心律失常［1］，遵醫(yī)囑正確使用抗心律失常藥，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，預(yù)防低鉀血癥，維持血鉀在4.0 mmol/L 左右。動(dòng)態(tài)觀察和記錄循環(huán)機(jī)器運(yùn)行參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)變化，尤其是心率、動(dòng)脈血壓、平均動(dòng)脈壓等，維持平均動(dòng)脈壓在65～70 mmHg，以確保組織灌注和循環(huán)支持治療的有效性。每日查房后設(shè)定當(dāng)日的液體平衡目標(biāo)，進(jìn)行出入量精細(xì)化管理，準(zhǔn)確記錄患者每小時(shí)出入量及監(jiān)測(cè)患者容量狀態(tài)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，動(dòng)態(tài)調(diào)整每小時(shí)補(bǔ)液量和速度。做好糖皮質(zhì)激素和抗栓藥物的聯(lián)合用藥觀察和護(hù)理，二者均易引起消化道出血，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用護(hù)胃藥物，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化軟食，保持大便通暢，護(hù)士需掌握消化道出血臨床表現(xiàn)和指征，以便早期識(shí)別和協(xié)助處理消化道出血?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)有助于改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量，提高患者的生活質(zhì)量［2］。住院期間由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，同時(shí)聯(lián)合心理護(hù)理，以促進(jìn)患者身心健康的恢復(fù)。①急性期：以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，預(yù)防深靜脈血栓。②過(guò)渡期：以患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，提高患者自理能力。③恢復(fù)期：為出院做準(zhǔn)備。

3 討論

ICIs 使用后會(huì)出現(xiàn)免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，常累及皮膚、肝臟、內(nèi)分泌系統(tǒng)等，而心血管系統(tǒng)較少見［3］。ICIs 相關(guān)心肌炎為罕見的毒性反應(yīng)之一［4］，其總體發(fā)生率約為0.09%，致死率可高達(dá)50%［1，5-6］。目前，ICIs 相關(guān)心肌炎的治療以經(jīng)驗(yàn)性治療為主，糖皮質(zhì)激素作為治療ICIs 相關(guān)心肌炎的核心方案，早期、足量的使用有助于改善左心室功能和心肌炎預(yù)后［7］。

ICIs 相關(guān)心肌炎的護(hù)理報(bào)道較少。本組3 例PD-1 免疫抑制劑相關(guān)性心肌炎患者，入院均予嚴(yán)密的心電監(jiān)測(cè)，密切觀察患者的心率、血壓、心電圖等變化，及時(shí)識(shí)別和處理惡性心律失常是保證患者生命安全的第一步。在循環(huán)支持治療過(guò)程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化和循環(huán)機(jī)器運(yùn)行參數(shù)，是確保有效循環(huán)支持的關(guān)鍵，及時(shí)記錄和匯報(bào)，動(dòng)態(tài)調(diào)整參數(shù)。此外，做好有效的容量管理，準(zhǔn)確記錄出入量，保證組織灌注的同時(shí)減輕心臟前負(fù)荷，以促進(jìn)心功能恢復(fù)。糖皮質(zhì)激素作為治療ICIs 相關(guān)心肌炎核心方案，與抗栓藥物同時(shí)使用時(shí)，需高度警惕消化道出血的可能，積極做好預(yù)防和早期識(shí)別，及時(shí)處理消化道出血?；颊咴谥委熎陂g以臥床休息為主，予患者制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥。同時(shí)由于起病急、病情重等特點(diǎn)，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)和疾病相關(guān)知識(shí)宣教，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述，治療PD-1 免疫抑制劑相關(guān)性心肌炎患者過(guò)程中，離不開護(hù)士綜合性的護(hù)理評(píng)估和動(dòng)態(tài)的護(hù)理觀察。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并匯報(bào)醫(yī)生，同時(shí)采取針對(duì)性的護(hù)理措施，從而減輕患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。