王珂，張波，周帥，楊瑩，賀加星，賈國戰(zhàn)，喬慶

空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院普外科，西安 710038

結(jié)腸癌病死率居所有惡性腫瘤第五位，發(fā)病率居所有惡性腫瘤第三位，僅次于肺癌、胃癌[1]。結(jié)腸癌常見于中老年人，但近幾年青年患者逐漸增加[2]。手術(shù)治療、生物治療等是目前結(jié)腸癌的常用治療手段。隨著科技進步，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于手術(shù)治療中，其中，腹腔鏡技術(shù)成為腫瘤治療的趨勢。邱福春等[3]的研究比較了腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床效果，結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)禁忌證少、適用范圍廣，且能減少腹腔損傷，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。但臨床對此仍有爭議，部分學者認為腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)不能作為結(jié)腸癌的常用治療手段，并未有可靠研究證明其安全性及可行性，同時該手術(shù)對患者預(yù)后及腫瘤復(fù)發(fā)等的影響也需進一步研究證實[4]。本研究探討腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1 一般資料

收集2019 年1 月至2022 年6 月空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院收治的行結(jié)腸癌根治術(shù)患者的病歷資料。納入標準：①符合《2021 年V2 版NCCN 結(jié)腸癌臨床實踐指南》[5]并確診為結(jié)腸癌；②符合手術(shù)指征；③原發(fā)性腫瘤。排除標準：①體重指數(shù)＞35 kg/m2；②合并其他嚴重腸道疾?。虎垡缽男暂^差；④合并嚴重心血管疾病。根據(jù)納入、排除標準，共納入115 例結(jié)腸癌患者，按手術(shù)方法的不同分為觀察組（n=59，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)）和對照組（n=56，開腹結(jié)腸癌根治術(shù)）。觀察組中，男性27例，女性32 例；年齡40～71 歲，平均（56.97±6.45）歲；發(fā)病位置：降結(jié)腸9 例，升結(jié)腸13 例，橫結(jié)腸15例，乙狀結(jié)腸22 例；TNM 分期：Ⅰ期29 例，Ⅱ期17例，Ⅲ期13 例；分化程度：低分化腺癌31 例，中分化腺癌18 例，高分化腺癌10 例。對照組中，男性23 例，女性33 例；年齡42～75 歲，平均（58.03±5.12）歲；發(fā)病位置：降結(jié)腸4 例，升結(jié)腸11 例，橫結(jié)腸17例，乙狀結(jié)腸24 例；TNM 分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期16例，Ⅲ期15 例；分化程度：低分化腺癌33 例，中分化腺癌15 例，高分化腺癌8 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

對照組行開腹結(jié)腸癌根治術(shù)，協(xié)助患者保持手術(shù)位，術(shù)前對患者行全身麻醉與氣管插管，麻醉30 min 后找到腹部切點，由切點進刀切開15 cm 左右的切口，開腹后觀察患者癌灶，根據(jù)其大小、形狀、位置切除癌灶，清掃淋巴結(jié)后縫合切口，并對創(chuàng)面進行消毒清理。

觀察組行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)前操作完成后，找到肚臍下方進針點，將穿刺針刺入腹腔，通過針管將CO2氣體輸入腹腔，并將腹壓維持在11～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以此建立人工氣腹。分別在患者兩側(cè)上腹部穿刺放置6 mm 的套管針，同樣將12 mm 套管針放置在患者兩側(cè)下腹部，將腹腔鏡頭等操作工具經(jīng)套管置入腹腔內(nèi)，通過腹腔鏡查看患者腹腔內(nèi)臟器情況，了解癌灶情況及其與周圍臟器的關(guān)系，檢查是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況。將紗條扎進癌灶周圍腸道，用超聲刀將腸道表層系膜與腹膜切開，游離其血管至根部。對于橫結(jié)腸與降結(jié)腸癌變患者，先將癌灶附著腸段向上提升，再游離血管，在患者腹部做5 cm 切口后將已分離的癌灶腸段局部拉出腹腔，并切除8～11 cm，用吻合器將腸段吻合處理，隨后再放回腹腔。對于乙狀結(jié)腸病變患者，先進行癌灶上端系膜的血管游離，在操作時需加強對輸尿管的保護措施，避免損傷，在腹腔鏡觀察下操作分離直腸間隙至癌灶下端4～6 cm 處，再將腸段進行吻合，清掃淋巴結(jié)后使用0.9%生理鹽水清洗腹腔，取出腹腔鏡頭，拔除導(dǎo)管，給予抗生素預(yù)防感染，縫合，創(chuàng)面消毒。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效顯效：術(shù)后血便、腹痛等癥狀消失，腸道功能恢復(fù)正常；有效：術(shù)后血便、腹痛等癥狀好轉(zhuǎn)，腸道功能得到改善；無效：術(shù)后血便、腹痛等癥狀及腸道功能均無改善?？傆行?（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。

1.3.2 免疫功能指標分別在術(shù)前、術(shù)后取患者外周靜脈血3 ml，分離血清（2800 r/min 離心5 min），通過流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+及自然殺傷（natural killer，NK）細胞水平。

1.3.3 胃腸功能指標包括腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間、進食時間。

1.3.4 并發(fā)癥包括切口感染、腸梗阻、吻合口漏等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效的比較

觀察組患者的總有效率為93.22%（55/59），明顯高于對照組的75.00%（42/56），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.225，P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者的療效[n（%）]

2.2 免疫功能指標的比較

術(shù)前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、NK 細胞水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者CD3+、CD4+、NK 細胞水平均較術(shù)前升高，CD8+水平均較術(shù)前降低，且觀察組患者CD3+、CD4+、NK 細胞水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標的比較

2.3 胃腸功能指標的比較

對照組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、進食時間及排便時間均長于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者胃腸功能指標的比較（h，±s）

表3 兩組患者胃腸功能指標的比較（h，±s）

組別觀察組（n=59）對照組（n=56）t值P值腸鳴音恢復(fù)時間20.49±3.56 31.75±3.41 17.304＜0.01排氣時間59.35±9.78 65.13±14.02 2.575 0.011進食時間57.61±11.73 64.03±12.94 2.790＜0.01排便時間169.29±25.18 184.50±31.47 2.869＜0.01

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為6.78%（4/59），明顯低于對照組患者的46.43%（26/56），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.550，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)利用微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)管道將內(nèi)窺鏡置入機體內(nèi)，再傳影到顯示屏上直觀觀察患者機體病變情況，在操作上同時利用了光子、電子及影像等技術(shù)[7]。

樂正宏等[8]在探究腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)對比傳統(tǒng)開腹手術(shù)的治療效果時提到，行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)對患者機體的影響小于開腹手術(shù)，本研究結(jié)果與該觀點相似。本研究結(jié)果顯示，對照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于觀察組，此結(jié)果證實腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)可以減少對盆腔的損害，有效保護了盆腔內(nèi)的自主神經(jīng)[9-10]。由于腹腔鏡具有創(chuàng)傷性小及干擾性小的優(yōu)勢，有效預(yù)防了感染，也降低了腸梗阻等發(fā)生率，加快了康復(fù)進程，提高了近期治療效果[11-12]。另一方面有學者指出，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的治療原理一致，且治療效果也無明顯差異[13-14]，該論點與本研究結(jié)果不一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率明顯高于對照組，可能原因為手術(shù)操作人員技術(shù)上的差異，或手術(shù)過程中淋巴結(jié)未完全清除。同樣，開腹手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)所需時間較長，可能導(dǎo)致患者機體其他功能受到影響[15]。本研究結(jié)果也表明，對照組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、進食時間及排便時間均長于觀察組。開腹手術(shù)創(chuàng)傷性大，容易損傷機體胃黏膜，從而降低胃腸功能，而腹腔鏡手術(shù)利用微創(chuàng)技術(shù)，可有效降低對胃腸功能的損傷[16-17]。CD3+是僅存在于T 細胞表面且能識別抗原的分子，其主要作用于標記T 淋巴細胞。CD4+細胞可以直觀反映免疫情況，可以作為腫瘤轉(zhuǎn)移的參考指標。CD8+細胞具有協(xié)同受體的作用，也是一種免疫抑制細胞。NK 細胞作為機體抗腫瘤的免疫因素，其殺傷作用可以直接攻擊靶細胞保護機體免疫力[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者CD3+、CD4+、NK 細胞水平均較術(shù)前升高，CD8+水平均較術(shù)前降低，且觀察組患者CD3+、CD4+、NK細胞水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，表明腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后機體內(nèi)CD8+細胞減少，降低其免疫抑制效果，同時免疫細胞整體增多，可明顯改善機體免疫功能，加強機體防御能力。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療結(jié)腸癌患者，可提高臨床療效并改善患者免疫功能和胃腸功能，保障預(yù)后，推薦臨床廣泛應(yīng)用。