王敏妨 劉莉莉 馬躍飛 李艷孔 袁勝利

中醫(yī)認為肺心病合并心衰屬于“肺脹”“心水”的范疇,肺氣虧虛日久,加之反復外感六淫邪氣,或情志、勞倦、飲食等因素誘發(fā),導致該病遷延難愈,病情加劇[1]。大多數(shù)患者存在長期喘咳不愈的情況,久咳傷肺,肺氣漸衰,進而發(fā)展為肺氣虛,形成該病的根本病因[2]?！兜は姆āご分兴觥傲咔橹鶄?臟氣不和,呼吸不得宣暢,而為喘急”,肺虛及脾,脾失運化,津液停聚,成痰成飲;病變后期累及腎臟,腎氣失于蒸化,導致水液停聚,影響肺氣宣降,津液輸布不利,殘留日久,喘咳不止[3]。痰飲可促使瘀血的產(chǎn)生,氣滯血瘀,血流不暢,瘀停肺內(nèi),導致氣機阻滯,廢氣上逆,發(fā)為咳喘;《血證論》中所述“瘀血阻肺,咳逆喘促”,血失于氣運,血氣瘀滯,氣失于調(diào)達,痰瘀互生,壅積于肺[4]。總的來說,該病屬于本虛標實,早期病位在肺,后期逐漸累及脾、腎、心,導致多臟器虧虛。心肺兩臟同居上焦,心主血,肺主氣,肺朝百脈,共同調(diào)節(jié)氣血運行,肺氣虧虛,則肺氣無力,心血運行不暢,氣血阻滯不通,導致脈絡瘀阻,發(fā)為心悸、胸悶[5]。基于老年肺心病合并心衰多“氣陰兩虛兼血瘀證”的病機特點,本研究在常規(guī)治療的基礎上,運用麥芪藶湯聯(lián)合穴位貼敷治療,治療效果如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將張家口市中醫(yī)院在2020年4月～2022年12月收治的90老年肺心病合并心衰患者,參考隨機數(shù)字表法分為2組,各45例。對照組(脫落3例,1例各種原因主動要求退出,1例新添其他疾患需進行治療,1例未按治療方案進行規(guī)范治療)剩余42例;其中男/女比為27/15;年齡65～81歲,平均(74.26±6.03)歲;病程3～13年,平均(7.62±2.08)年;心功能分級分為Ⅱ級18例、Ⅲ級24例。治療組(脫落2例,1例發(fā)生嚴重不良事件,1例服用其他藥物)剩余43例;其中男/女比為26/17;年齡66～80歲,平均(74.04±6.17)歲;病程4～12年,平均(7.20±2.24)年;心功能分級分為Ⅱ級19例、Ⅲ級24例。兩組患者基線資料未見差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過本院倫理委員會審核(批號:202002042號)。

1.2 納入標準

(1)滿足2018版《慢性肺源性心臟病基層診療指南》中肺心病的診斷標準[6];(2)符合2018年中國心衰診斷和治療指南的心衰診斷標準[7];(3)氣陰兩虛兼血瘀證:參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8],主癥為胸悶、喘息氣促、神疲乏力、干咳少痰、自汗盜汗,次癥為頭昏目眩、耳鳴、手足心熱、少氣懶言、面赤、腰膝酸軟、心悸、少尿、便結(jié),舌紫苔少,脈沉細無力;(4)病情基本穩(wěn)定。

1.3 排除標準

(1)精神異常,溝通、認知障礙;(2)肺性腦病、心律失常、休克、消化道出血等病變;(3)其他因素引起的心力衰竭;(4)心臟手術治療史;(5)易過敏體質(zhì);(6)局部皮膚破損不宜穴位貼敷治療。

1.4 脫落標準

(1)發(fā)生嚴重不良事件;(2)各種原因主動要求退出或失訪;(3)未按治療方案進行規(guī)范治療;(4)服用其他藥物;(5)新添其他疾患需進行治療。

1.5 分組與治療

對照組:給予常規(guī)治療,包括控制性氧療、支氣管擴張劑、利尿劑、消除水腫、祛痰藥、正性肌力藥、抗血栓、抗感染等。

治療組:在對照組基礎上,給予麥芪藶湯聯(lián)合穴位貼敷治療,麥芪藶湯組成:葶藶子、黃芪、太子參、桑白皮、丹參各30 g,當歸、五味子各10 g,車前子包煎30 g,水蛭3 g,麥冬、澤瀉各15 g;由我院統(tǒng)一煎制,每劑濃煎取汁200 mL,平均分裝2袋,每日2劑,分4次口服,連續(xù)治療7天后,劑量改為每日1劑,分2次口服,連續(xù)治療7天。同時聯(lián)合穴位貼敷治療,選取雙側(cè)豐隆、足三里、膈俞、定喘、肺俞及大椎、膻中、天突、膏盲作為主穴,使用自擬瀉肺逐水方貼敷,處方:川芎、醋延胡索、款冬花、炒萊菔子、炒紫蘇子、炒芥子、蜜枇杷葉各50 g,麻黃、肉桂、細辛、五味子各15 g,射干、法半夏各30 g,研磨成粉,過140目篩,與適量姜汁混合后制作成直徑為3 cm厚0.6 cm的藥餅,常規(guī)清潔消毒局部皮膚后,將藥餅置于主穴后并固定,每日更換一次,每次貼敷至少4小時。共治療14天。

1.6 觀察指標

1.6.1 心功能療效[8]心功能療效標準:(1)顯效,心功能提高至少2級;(2)有效,心功能提高1級;(3)無效,心功能無改變。總有效率=(各組總例數(shù)-無效)/各組總例數(shù)×100%。

1.6.2 中醫(yī)療效 中醫(yī)療效判定對氣陰兩虛兼血瘀證進行量化評分[8],按照四級法,主癥設0、2、4、6分,次癥設0、1、2、3分,規(guī)定:(1)臨床控制,主次癥顯著減輕,癥候積分減少≥90%;(2)顯效,主次癥減輕,90%>癥候積分減少≥70%;(3)有效,主次癥有所減輕,70%>癥候積分較治療前減少≥30%;(4)無效,主次癥無明顯改變,證候積分減少<30%。

總有效率=(各組總例數(shù)-無效)/各組總例數(shù)×100%

1.6.3 癥狀消失時間 記錄患者主要體征的改善時間,由醫(yī)師記錄患者心率復常時間、浮腫消失時間、紫紺消失時間,醫(yī)師指導患者或家屬進行癥狀觀察,發(fā)現(xiàn)改善后由主治醫(yī)師進行判斷,確定癥狀消失的時間。

1.6.4 心衰癥狀[8](1)呼吸困難,1分:輕中度勞力性呼吸困難,2分:勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難,3分:夜間咳嗽或端坐呼吸困難記,4分:休息時呼吸困難;(2)肺部啰音,單側(cè)肺底部啰音記1分,雙側(cè)底部肺啰音記2分,雙側(cè)不限于底部肺啰音記為3分;(3)浮腫,下肢浮腫(+)記1分,下肢浮腫(++～+++)記2分,全身浮腫記3分;(4)肝大,右側(cè)肋骨下<1.5 cm記為1分,右側(cè)肋骨下1.5～3.0 cm記為2分,右側(cè)肋骨下>3.0 cm記為3分;(5)頸動脈,頸靜脈充盈,肝頸征(+)記為1分,肝靜脈零度3 cm以上記2分;(6)胸片,肺淤血記為1分,間質(zhì)水腫記2分,肺水腫合并胸腔積液記3分,由同一5年以上診治經(jīng)驗的主治醫(yī)師在患者治療前后,根據(jù)患者的體征情況進行評分。

1.6.5 心肺功能指標 在治療前后,患者在我院超聲檢驗科進行彩色多普勒檢查,運用超聲診斷儀(大為DW-PF580型)測定患者肺動脈平均壓、心排血量、心肌功能指數(shù)的水平,選擇3次完整心動周期,以數(shù)據(jù)的平均值作為最終數(shù)據(jù)。

1.6.6 血清指標 在治療前后,患者晨起空腹時在我院的血液檢驗科進行靜脈血標本采集,經(jīng)離心處理后,保留上層血漿,在酶標儀(博科BK-EL10A型)上運用酶聯(lián)免疫法測定血清中N末端B型腦鈉尿肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、中性粒細胞明膠酶脂質(zhì)運載蛋白(neutrophils gelatinase-associated lipid delivery protein,NGAL)、前白蛋白(prealbumin,PAB)的水平變化,上海科培瑞生物公司提供所需試劑盒。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能療效比較

治療后,治療組心功能療效較對照組更高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組老年肺心病合并心衰患者的心功能療效對比[例(%)]

2.2 兩組患者中醫(yī)療效比較

治療后,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年肺心病合并心衰患者的中醫(yī)療效對比[例(%)]

2.3 兩組患者體征改善情況比較

治療組的心率復常時間、浮腫消失時間、紫紺消失時間均短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年肺心病合并心衰患者的心率復常時間、浮腫消失時間、紫紺消失時間對比天)

2.4 兩組患者心肺功能指標比較

治療前,兩組的肺動脈平均壓、心排血量、心肌功能指數(shù)無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的肺動脈平均壓、心肌功能指數(shù)低于治療前,心排血量高于治療前(P<0.05);治療后,治療組的肺動脈平均壓、心肌功能指數(shù)較對照組更低,心排血量較對照組更高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組老年肺心病合并心衰患者的心肺功能比較

2.5 兩組患者血清指標比較

治療后,兩組的PAB較治療前高,而NT-proBNP、NGAL較治療前低(P<0.05);治療后,治療組PAB較對照組更高,NT-proBNP、NGAL較對照組更低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組老年肺心病合并心衰患者的NT-proBNP、NGAL、PAB比較

2.6 兩組患者心衰癥狀評分比較

治療前,兩組心衰癥狀各項評分無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的心衰癥狀各項評分均低于治療前,且治療組的心衰癥狀各項評分低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組老年肺心病合并心衰患者的心衰癥狀各項評分比較分)

3 討論

肺心病是由單純呼吸系統(tǒng)病變發(fā)展至循環(huán)系統(tǒng)的疾病,好發(fā)于老年人,在空氣污染嚴重、吸煙人口廣泛的地區(qū),肺心病的發(fā)病人群較多,與慢阻肺、慢性支氣管炎等發(fā)病因素有關[9]。 肺心病心衰通常是由于肺部反復感染, 導致肺循環(huán)阻力增強,引起肺動脈高壓, 進而引起右心負荷過重出現(xiàn)右心功能衰竭[10]。該病的病因病機紛繁復雜,痰熱壅肺、肺氣上逆、肺虛脾弱、痰熱壅肺、肺腎兩虛、心腎兩虛等均可導致該病[11]。筆者根據(jù)多年臨床診治經(jīng)驗認為,老年肺心病合并心衰的根本病機為氣陰兩虛兼血瘀,氣虛、陰虛、血瘀等病理變化貫穿整個病理進程[12]。該病的治療重點在于肺、腎、心,肺為機體精氣提供原料,腎主藏精,腎陰為機體陰液根本,腎陰充足才能上乘滋潤肺,促使肺陰充足,腎陰虧虛,無以滋潤肺陰,造成肺腎陰虛,肺功能失調(diào),肺氣失司,腎氣失納,氣不下納返逆于肺,腎失蒸化,水液運行失常,水飲停聚,可致血行不暢,導致肺絡瘀阻[13];痰飲、瘀血參與整個病變的發(fā)生與發(fā)展,二者常為外邪誘發(fā),可導致肺氣壅痞不通,肺氣脹滿,發(fā)為喘、咳[14];肺臟氣機阻滯,累及心氣,心氣無力推動血行,血液留滯于脈管形成瘀血,氣虛、陰虛均導致心血瘀阻[15]。

本文選用麥芪藶湯治療以麥冬、葶藶子作為君藥,麥冬能滋補心陰、養(yǎng)陰生津,溫而不傷;葶藶子能瀉肺平喘、消腫行水。黃芪、太子參用作臣藥,黃芪能健脾益氣、利水消腫。太子參可健脾補氣、潤肺生津。丹參、川芎能活血祛瘀、行氣止痛,五味子能聚耗散之氣,桑白皮能宣肺平喘、消腫利水,車前子、澤瀉能滲濕止瀉、通淋利尿,水蛭可破血通經(jīng)。全方合用,共同發(fā)揮健脾益氣、養(yǎng)陰生津、宣肺平喘、利水消腫、破血通經(jīng)、活血祛瘀之效。同時本文聯(lián)合穴位貼敷治療,選用自擬瀉肺逐水方貼敷于穴位,經(jīng)透皮吸收,能發(fā)揮經(jīng)絡與藥物雙重作用,促使營衛(wèi)氣血運行,共同發(fā)揮宣肺解表、止咳平喘、扶正益氣、活血祛瘀、通經(jīng)止痛的功效。

本文結(jié)果顯示,加用麥芪藶湯聯(lián)合穴位貼敷治療的患者心功能療效及中醫(yī)療效均明顯優(yōu)于單純常規(guī)治療的患者,且治療后主要體征(心率、浮腫、紫紺)的消失時間、LEE氏心衰各癥狀評分更低。結(jié)果提示,麥芪藶湯聯(lián)合穴位貼敷能顯著提高老年肺心病合并心衰的療效,可有效減輕心衰癥狀,提高體征減輕效率,對心功能發(fā)揮保護作用。本文還顯示,治療組治療后的肺動脈平均壓、心肌功能指數(shù)低于對照組,心排血量高于對照組,結(jié)果提示,麥芪藶湯聯(lián)合穴位貼敷能顯著改善老年肺心病合并心衰患者的心肺功能,降低肺動脈高壓,提高心肌功能和心血排出量。

為探討麥芪藶湯聯(lián)合穴位貼敷發(fā)揮療效的作用機制,本研究從分子角度通過檢測NT-proBNP、NGAL、PAB治療前后的變化得到,治療組治療后的NT-proBNP、NGAL低于對照組,PAB高于對照組,其中NT-proBNP是反映心肌損傷的標志物,NGAL由腎上皮細胞分泌,能反映心力衰竭血流動力學改變情況,PAB是反映心力衰竭病情惡化的重要標志物,與患者預后密切相關。結(jié)果表明,麥芪藶湯聯(lián)合穴位貼敷能進一步降低老年肺心病合并心衰患者的心肌損傷程度,改善血流動力學水平,對改善患者預后具有積極意義。

綜上所述,麥芪藶湯聯(lián)合穴位貼敷體現(xiàn)了中醫(yī)綜合治療的優(yōu)勢,該治療方案有助于增加老年肺心病合并心衰的療效,減輕心衰癥狀,提高體征減輕效率,改善患者心功能。