戴思佳，張 泓*，張 鵬，何 可，游瑩喬

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005；3.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

Broca 失語即運動性失語，是腦卒中后失語類型中最常見的一類非流暢性失語[1]。 病灶多見于優(yōu)勢半球Broca 區(qū)（額下回后部三分之一），臨床主要表現(xiàn)為輕度理解障礙、重度口語表達障礙[2]。 失語癥的傳統(tǒng)治療主要是通過Schulle 刺激法及交流效果促進法進行一對一的語言功能康復訓練，能一定程度地改善患者的言語功能[3]。 但是研究表明，即便早期介入了語言康復訓練，仍有約1/5 的失語癥患者無法重獲最基本的日常交流能力[4]。電針是指采用針電結(jié)合的方式，針刺腧穴得氣后，在針上接入微量的感應電流， 以增加刺激量提高針刺療效的一種治療方式[5]。經(jīng)顱重復磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）是一種利用時變的脈沖磁場作用于大腦的非侵入性刺激技術(shù)[6]。近年來，電針和rTMS皆被納入了卒中后功能障礙的綜合康復治療中，能促進卒中后失語癥的康復[7]。 基于此，本研究選用頭電針聯(lián)合低頻經(jīng)顱重復磁刺激（low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation, LF-rTMS）的方式，觀察其治療腦梗死后Broca 失語的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2022 年1 月在湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院針灸推拿康復科先后收治的63例腦梗死后Broca 失語患者為研究對象，隨機分為觀察組（n=31）、對照組（n=32），完成所有結(jié)果評價者共有60 例，其中觀察組和對照組各有1 例患者因中途出院出組，對照組有1 例患者因病情加重出組。 兩組患者的一般資料如性別、年齡、病程和神經(jīng)功能缺損評分（national institute of health stroke scale,NIHSS）經(jīng)統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。 本研究方案的實施通過本院倫理審查(批件號：KYLL20180905)。

表1 兩組腦梗死后Broca 失語患者一般資料比較

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 （1）中醫(yī)診斷標準、證型分類標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]；（2）西醫(yī)診斷標準參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》，診斷為左側(cè)腦梗死且經(jīng)CT 或MRI 證實[9]；（3）失語癥診斷標準根據(jù)西方失語癥成套測驗（the Western aphasia battery, WAB），診斷為Broca 失語[10]。

1.2.2 納入標準 （1）同時符合以上各項診斷標準者；（2）病情平穩(wěn)，病程處于7～60 d 的恢復期者；（3）MRI 顯示左側(cè)半球額葉Broca 區(qū)受損者；（4）右利手者；（5）年齡30～75 歲；（6）本次發(fā)病前可用普通話溝通者；（7）神志清楚，能配合完成各項評估治療者；（8）患者或家屬知情所有治療內(nèi)容，自愿知情且簽署入組同意書。

1.2.3 排除標準 （1）合并有嚴重的心、肝、腎器官或軀體病變者；（2）有電針和LF-rTMS 相關(guān)治療禁忌證者；（3）有精神障礙、認知障礙而影響治療者；（4）治療部位有外傷或嚴重感染者。

1.2.4 剔除標準 納入后發(fā)現(xiàn)存在誤差不符合納入標準者；未遵醫(yī)囑者。

1.2.5 脫落標準 治療過程中因出現(xiàn)嚴重的不良反應或并發(fā)癥需換治療方案者；治療過程中出現(xiàn)病情加重及死亡者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 根據(jù)患者病情，為兩組患者制訂腦梗死后個體化臨床治療方案，如監(jiān)測調(diào)節(jié)血壓及血糖、降血脂、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)及對癥藥物治療等。 對于合并肢體功能障礙及吞咽障礙的患者，同時給予運動康復、體針及吞咽功能障礙康復等治療。兩組患者在LF-rTMS 和頭電針（頭針）治療后均予以運動性失語相關(guān)的語言康復訓練，如構(gòu)音器官控制訓練、發(fā)音訓練、命名訓練等表達相關(guān)訓練和聽詞指圖、聽詞指物、執(zhí)行口頭命令等聽理解相關(guān)訓練。

1.3.2 觀察組治療 觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上選擇LF-rTMS 聯(lián)合頭電針治療。（1）首先，選用江西腦調(diào)控技術(shù)發(fā)展有限公司生產(chǎn)的型號為NTK-TMS-Ⅱ的經(jīng)顱磁刺激治療儀，在患者右側(cè)大腦半球Broca 鏡像區(qū)行LF-rTMS 治療。 操作：錄入患者信息并測量運動閾值（motor threshold, MT）；令患者仰臥，閉眼放松，調(diào)整并固定好8 字線圈于患者右額下回三角部且與頭皮相切，距離頭皮約0.5 cm；設定刺激頻率1 Hz，強度為80%×RMT，刺激8 s 后間歇2 s，重復刺激120 次，每次治療20 min。 （2）在LF-rTMS 治療完成后的30 min 內(nèi)于患者左側(cè)大腦半球Broca區(qū)行頭電針治療。 操作：令患者仰臥，閉眼放松，在左側(cè)頂顳前斜線下2/5 段、顳前線處（Broca 區(qū)）行局部常規(guī)消毒；針灸師手消毒后，選用蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)的環(huán)球牌1.5 寸一次性無菌針灸針，持針與頭皮成30°左右夾角快速進針，頂顳前斜線由前神聰向懸厘下2/5 段平刺，顳前線由頜厭透刺懸厘，當針達皮下層且指尖感到阻力減少后使針與頭皮平行，針刺深度依穴區(qū)而定，再行快速捻轉(zhuǎn)手法至患者得氣；得氣后接電針儀，選用蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的華佗牌電子針療儀，頂顳前斜線處銀針連接正極，顳前線處銀針連接負極，波形選擇疏波，設置頻率為4 Hz，電流強度根據(jù)患者耐受程度逐步調(diào)整，留針時間20 min。 （3）在取針后1 h 內(nèi)，語言治療師一對一指導患者進行唇舌控制訓練、發(fā)音訓練、跟讀訓練、命名訓練及描述訓練。 同時，用錄音機記錄患者的發(fā)音，幫助其糾正或完善音調(diào)、音量以教會患者言語表達技巧；進行卡片匹配、口頭指令執(zhí)行等聽理解訓練以改善聽理解能力；采用交流效果促進法訓練以提高患者的日常生活交流溝通能力。語言康復訓練每次25 min。

1.3.3 對照組治療 對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上選擇LF-rTMS 聯(lián)合頭針治療。首先在患者右側(cè)大腦半球Broca 鏡像區(qū)行LF-rTMS 治療，然后在其左側(cè)大腦半球頂顳前斜線下2/5 段及顳前線處行頭針治療，最后再介入相關(guān)語言康復訓練。 除頭針不通電外，對照組所有治療方式與參數(shù)皆同觀察組。

1.3.4 療程 兩組患者行以上治療每天1 次，每周5 次，周六、周日休息，連續(xù)治療6 周。 每天的頭電針及頭針治療由同一名針灸師完成，LF-rTMS 治療由同一名理療師完成，語言治療由同一名語言治療師完成，治療場所及治療時間相對固定，減少其他因素干擾。治療過程中記錄好患者各類治療每天的刺激強度，并密切關(guān)注患者的不良反應（如頭暈、頭痛、惡心等）。

1.4 觀察指標

在治療前后，由同一名康復評估員采用西方失語癥成套測驗（the Western aphasia battery, WAB）、中國式功能性言語溝通能力檢查法（chinese functional communication profile, CFCP）[11]及波士頓診斷性失語檢查（Boston diagnostic aphasia examination, BDAE）[12]分別對兩組患者進行評定，比較各組患者治療前后的語言功能評分、言語溝通能力評分及失語癥嚴重程度等級劃分。 WAB 評分項目包括自發(fā)言語（信息量檢查、流暢度等檢查）、聽理解（是非題、聽詞辨認、相繼指令）、復述和命名（物體命名、自發(fā)命名）四項，評分越高表示語言功能越好。 CFCP 評分總共有5 個部分，包括回答問題、命名、復述、自動語序等25項內(nèi)容，每項以0～10 分表示，滿分250 分，低于200 分表示言語溝通能力受損。 BDAE 評級由27 個分測驗組成，根據(jù)評分結(jié)果將失語癥程度分0～5級，0級既無有意義的言語也無聽覺理解能力，5 級言語功能基本正常，評級越低表示失語癥越嚴重[13]。

1.5 療效評定標準

療效判定標準參照BDAE 分級，以失語癥等級變動程度劃分。等級提高≥3 級表示顯愈；等級提高2 級表示顯效；等級提高1 級表示有效；失語癥等級無變動表示無效[14]。最終根據(jù)顯愈、顯效及有效例數(shù)總和與總例數(shù)的比值計算出治療總有效率。

1.6 統(tǒng)計學分析

本研究所涉及的數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0 軟件進行分析。 行正態(tài)性檢驗，其中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以“例（%）”表示計數(shù)資料，應用χ2檢驗；以“±s”表示計量數(shù)據(jù)，應用配對樣本t 檢驗或獨立樣本t 檢驗；等級資料及療效比較應用秩和檢驗。均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者語言功能評分比較

治療前，兩組患者的WAB 四項語言功能評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 治療6 周后，兩組患者的四項評分均較治療前明顯提高(P＜0.05)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。 詳見表2。

表2 兩組患者治療前后語言功能評分比較（n=30，±s，分）

表2 兩組患者治療前后語言功能評分比較（n=30，±s，分）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后自發(fā)言語5.89±4.71 16.03±5.21*#5.99±5.91 12.91±8.41*聽理解111.25±50.33 138.97±35.14*#113.00±29.78 123.67±50.53*復述48.03±17.52 87.35±19.23*#47.98±16.17 76.33±43.67*命名43.57±37.02 82.11±20.55*#44.03±19.21 67.59±43.61*

2.2 兩組患者言語溝通能力評分比較

治療前，兩組患者的言語溝通能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療6 周后，兩組總分均較治療前有所提高(P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。 詳見表3。

表3 兩組患者治療前后言語溝通能力評分比較（n=30，±s，分）

表3 兩組患者治療前后言語溝通能力評分比較（n=30，±s，分）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

組別觀察組對照組治療前109.56±59.44 112.69±60.32治療后185.36±61.34*#165.43±45.67*

2.3 兩組患者失語癥分級比較

治療前，兩組患者的失語癥分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療6 周后，兩組患者的失語癥等級均較治療前明顯提高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。 詳見表4。

表4 兩組患者治療前后失語癥分級比較（n=30，例）

2.4 兩組患者療效比較

觀察組總有效率顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 詳見表5。

表5 兩組患者療效比較[n=30，例（%）]

3 討論

腦卒中后Broca 失語是卒中后優(yōu)勢大腦半球額頂葉部位語言皮質(zhì)的直接或間接損害，導致以口語表達障礙為主要癥狀，合并不同程度的聽理解、閱讀、書寫障礙的一類語言障礙，既嚴重影響了患者的交流能力，又阻礙了患者整體康復進程[15]。目前，關(guān)于失語癥的機制還未明晰，臨床上亦無特效治療方式。有學者認為，失語癥的發(fā)生與語言中樞或其傳入、傳出纖維損傷破壞而出現(xiàn)的神經(jīng)元興奮性減低及相關(guān)功能喪失有關(guān)，而語言中樞功能定位區(qū)域大腦皮質(zhì)的低灌注或低代謝則是導致這些損傷發(fā)生的主要原因[16]。

近代醫(yī)家認為，中風后失語乃內(nèi)因之內(nèi)風暴動、陰陽失調(diào)、氣血逆亂所致，其病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關(guān)，為失語提出了新的理論依據(jù)[17]?！端貑枴っ}要精微論》指出：“頭者，精明之府?！鳖^針是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡學說與現(xiàn)代醫(yī)學大腦皮質(zhì)功能定位理論相結(jié)合的一種針刺方式，可通過刺激頭部相應的“穴線”增加腦血流量，改善大腦皮質(zhì)缺血缺氧狀態(tài)，減輕腦組織損傷，調(diào)節(jié)大腦功能[18]。頭皮針疊加電針能通過電針產(chǎn)生的電磁場將針刺作用透過顱骨，使刺激到達相對應的大腦皮質(zhì)如額下回后部語言中樞，激活腦皮質(zhì)活動，重建神經(jīng)傳導通路[19]。 侯文豪等[20]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，頭電針法治療卒中后運動性失語可彌補傳統(tǒng)治療頭穴分區(qū)的局限性，擴散并增強針刺效果，使針刺效應更快且更深層次地到達Broca 區(qū)，利于卒中后失語的康復。

大腦兩側(cè)半球之間的功能存在一種經(jīng)胼胝體的交互抑制平衡，當一側(cè)大腦出現(xiàn)病變失能后，失去對另一側(cè)的抑制作用，平衡被破壞，健側(cè)半球開始占優(yōu)勢，并過度抑制患側(cè)半球[21]。失語癥通常是由于左側(cè)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p傷導致的語言網(wǎng)格結(jié)構(gòu)破壞所致。研究表明，采用有效的治療方式抑制右側(cè)大腦的異?；钴S，提升左側(cè)大腦的興奮性，能幫助雙側(cè)大腦半球的功能恢復平衡，進而重組語言程序[22]。 rTMS作為一種綠色無創(chuàng)的誘導神經(jīng)可塑的方法，其瞬變磁場在顱內(nèi)產(chǎn)生的感應電刺激既能改變神經(jīng)細胞膜電位、調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性、調(diào)整腦損傷后半球間的抑制失衡，又能引起神經(jīng)遞質(zhì)、激素、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子及腦血流量的變化，從而改善大腦功能[23]。 rTMS刺激頻率不同，對神經(jīng)元活動的影響也不同，低頻率（頻率≤1 Hz）rTMS 可抑制神經(jīng)元興奮性，高頻率（頻率≥5 Hz）rTMS 可易化神經(jīng)元活動，提高其興奮性。 故根據(jù)大腦半球交互抑制理論，采用LF-rTMS刺激右側(cè)大腦可抑制其興奮性以平衡雙側(cè)大腦功能，并促進左側(cè)大腦功能的重建[24]。

本研究針對非優(yōu)勢大腦半球（右側(cè)）Broca 鏡像區(qū)和優(yōu)勢大腦半球（左側(cè)）Broca 區(qū)，選擇雙側(cè)結(jié)合治療，先右側(cè)后左側(cè)，先抑制后興奮，先LF-rTMS 后頭電針。首先，在右側(cè)大腦半球Broca 鏡像區(qū)采用LFrTMS 予1 Hz 刺激行抑制治療，通過抑制突觸活動進而抑制右側(cè)大腦的興奮性，降低其對左側(cè)半球的抑制作用[25]。 然后，在左側(cè)Broca 區(qū)采用頭電針予以疏波行興奮治療，以激活左側(cè)半球，解除損傷皮層的皮質(zhì)抑制，增加附近區(qū)域皮質(zhì)活動，加強語言中樞反射聯(lián)系。

本研究結(jié)果顯示，觀察組（頭電針聯(lián)合LF-rTMS）和對照組（頭針聯(lián)合LF-rTMS）兩種治療方式對腦梗死后Broca 失語的語言功能恢復均有較好的效果，兩組WAB 子項目自發(fā)言語、復述、命名能力和言語溝通能力治療前后對比顯著（P＜0.05），因Broca失語以重表達障礙、輕理解障礙為特征，且治療刺激部位Broca 區(qū)為語言表達中樞，故兩組關(guān)于口語表達相關(guān)的語言能力皆有顯著改善，而觀察組又明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療后，觀察組聽理解能力明顯提高（P＜0.05），提示在頭針基礎(chǔ)上采用電刺激能擴散并提高針刺療效，加強大腦各語言功能區(qū)的聯(lián)系。 兩組治療后的失語癥等級皆有明顯提高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05），觀察組治療總有效率96.66%顯著高于對照組的76.67%(P＜0.05)，提示頭電針聯(lián)合LF-rTMS 以雙側(cè)刺激大腦半球，既可利用半球間的競爭效應調(diào)整雙側(cè)大腦興奮性，達到相對平衡，又可利用電流效應和磁效應刺激大腦皮質(zhì)，調(diào)節(jié)腦區(qū)血流量，促進受損皮質(zhì)的修復和再生，重建大腦語言網(wǎng)絡系統(tǒng)，從而促進失語癥患者的語言功能恢復，值得臨床推廣。 然而，由于本試驗觀察時間短、樣本量小，無法對腦梗死后不同時期、不同發(fā)病部位以及不同失語癥類型的患者制訂一對一聯(lián)合治療方案，研究深度有限，今后將繼續(xù)在臨床應用中進行更加深入的研究，為臨床治療提供更多依據(jù)。