王鈺鋮，鞠 瑞，郭 磊

中國醫(yī)學科學院基礎(chǔ)醫(yī)學研究所 北京協(xié)和醫(yī)學院基礎(chǔ)學院 藥理系，北京 100005

藥物治療是臨床醫(yī)療工作的重要內(nèi)容。護理本科生是未來臨床用藥的直接實施者和監(jiān)護者,同時也將參與患者的用藥宣教和咨詢工作,在確保安全合理用藥方面,承擔著與臨床醫(yī)生同等重要的責任[1]。隨著護士處方權(quán)的引入和逐漸普及,護理人員在用藥決策方面也將具備一定的主動權(quán),在藥物治療過程中將發(fā)揮越來越重要的作用[2]。掌握基本的藥理知識、臨床用藥及藥品管理知識是護理人才培養(yǎng)的基本要求。隨著高等教育改革的不斷深入,為提高護理人才培養(yǎng)質(zhì)量,《護理學類教學質(zhì)量國家標準》對護理專業(yè)本科教育提出了更高目標,要求學生必須具有“在護理專業(yè)實踐中有效溝通與合作的能力”“運用多學科知識進行護理評估,制定護理計劃并對護理對象實施整體護理的基本能力”“初步運用批判性思維和臨床決策的能力”“自主學習和創(chuàng)新發(fā)展的基本能力”。

藥物治療學是護理本科生學習藥物相關(guān)知識的重要媒介,其核心內(nèi)容是講述藥物與人體的相互作用、藥物的應用、不良反應等,是銜接基礎(chǔ)醫(yī)學、藥學及臨床醫(yī)學之間的橋梁學科,涵蓋的內(nèi)容龐雜,涉及的知識點瑣碎,學生普遍反應難度較大。傳統(tǒng)的課堂講授式學習(lecture-based learn-ing,LBL)法偏重于理論知識的灌輸,缺乏與臨床實際用藥場景的有效連接,難以調(diào)動學生“解決實際問題”的心理需求和主觀能動性,也難以滿足學生多元化的發(fā)展需求。

基于案例學習(case-based learning,CBL)法,又稱案例討論是基于具體案例的探究式教學法,引導學生參與到特殊情景,通過小組討論參與問題分析、決策制定和解決方案設(shè)計等過程。它關(guān)注知識的架構(gòu),能聯(lián)系理論知識和臨床實踐[3]。CBL的重點環(huán)節(jié)在于案例討論,一方面要求在討論前學生做好準備,掌握基本的理論知識[4];另一方面也不應過度限制案例討論時長,確保學生間及師生間能充分交流。線下有限的學時數(shù)難以滿足理論學習和案例討論同時充分開展。微課(micro-lecture)是一種短小精悍的在線教育形式,不受時空限制,作為碎片化學習的知識載體,可為案例討論前的理論學習提供有效途徑。微課聯(lián)合CBL可能成為一種優(yōu)勢互補的混合式教學法。本研究旨在探討微課聯(lián)合CBL教學法在護理本科藥物治療學教學中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取北京協(xié)和醫(yī)學院護理本科2021級2個班學生為研究對象,1班73人,2班68人。將藥物治療學期中考試成績作為基線。

1.2 方法

選取人民衛(wèi)生出版社出版、楊寶峰主編的《藥理學》中“抗高血壓藥”作為實驗章節(jié)。以1班作為對照組,用LBL教學法授課;2班為實驗組,采用微課聯(lián)合CBL教學法。LBL授課及微課講授均由同一教師完成。

1.2.1 實驗組教學:分為課前微課學習及課堂教學兩個階段。

微課學習:將教師自制微課視頻(4個教學視頻,約10 min/個)及教學課件提前2 d發(fā)送至實驗組班級微信群,學生自主安排時間學習微課。

課堂教學:包括自習和案例討論。自習時間為40 min,部分同學課前尚未學完微課視頻,可繼續(xù)完成;已完成微課學習者可就難點自由討論或者請老師答疑。案例討論采用多場景進展式案例,追蹤同一患者發(fā)病、初治、調(diào)整治療方案、長期綜合管理等過程,從各場景中提煉出與高血壓相關(guān)的問題,包括診斷標準、危險因素、并發(fā)癥、接診要點、藥物治療、非藥物治療。其中藥物治療涉及藥物的作用機制、適應證、用藥注意事項、不良反應和處理,是本節(jié)課需掌握的重點內(nèi)容。病例通過藥物的調(diào)整過程及患者的反應將臨床最重要的幾類降壓藥物串聯(lián)起來。在2名帶教老師引導下,學生以分組形式展開討論,從病史及診療經(jīng)過中提取關(guān)鍵信息,分析檢查結(jié)果,制定治療和護理方案。以小組為單位匯報討論結(jié)果,教師對討論中呈現(xiàn)的問題進行糾正。每一場景展示、討論、匯報結(jié)束后即切換進入下一場景。最后由教師歸納總結(jié)案例,提煉知識點。

1.2.2 對照組教學:提前2 d將教學課件發(fā)送至班級微信群,課堂中以LBL方式講授,內(nèi)容包括高血壓相關(guān)背景知識、抗高血壓藥及綜合治療手段。重點內(nèi)容與實驗組一致。

1.2.3 評價與反饋:對兩組學習效果及體驗采用客觀及主觀評價,客觀評價為理論測試,包括隨堂測驗和期末考試,隨堂測驗在“抗高血壓藥”教學內(nèi)容結(jié)束后進行。均為單項選擇題,1分/題,共計7分,歸一化為100分;期末考試在該教學內(nèi)容結(jié)束40 d后進行,從所有試題中篩選出抗高血壓藥相關(guān)內(nèi)容的答題情況進行統(tǒng)計,共計10分,歸一化為100分。

主觀評價采用問卷調(diào)查(表1,2),問卷為自行設(shè)計,在“抗高血壓藥”教學內(nèi)容結(jié)束后以問卷星形式發(fā)放,學生匿名答題。Cronbach's α系數(shù)分別為0.827和0.848。

表1 對照組問卷調(diào)查

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組基線比較

期中考試考察內(nèi)容為藥物治療學前半學期所學知識,在本次課程之前進行,不包含本節(jié)課內(nèi)容。對照組(1班)期中考試平均成績?yōu)?68.74±13.74)分,實驗組(2班)平均成績?yōu)?67.04±14.80)分,兩者差異無統(tǒng)計學意義。對照組成績中位數(shù)為69.75分,實驗組成績中位數(shù)為68.25分,二者差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 測試考核結(jié)果

在隨堂測驗及期末考試中,對照組及實驗組成績的描述性統(tǒng)計量見表3。在隨堂測驗中,對照組平均成績?yōu)?66.34±21.35)分,實驗組為(77.52±17.68)分;期末考試中,對照組平均成績?yōu)?52.33±25.55)分,實驗組為(64.34±26.17)分。對照組與實驗組兩次測驗的均值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),不同組的兩次測驗中位數(shù)見表3,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表3 對照組與實驗組隨堂測驗(A)及期末考試(B)成績的描述性統(tǒng)計量

2.3 實驗組微課學習情況調(diào)查

回收實驗組問卷63份。如圖1A所示,微課學習完成率為100%,其中52.38%學生學習時長超過1 h。95.23%學生認為微課學習對參與課堂討論有幫助(圖1B)。

圖1 實驗組對微課學習時長(A)和微課學習對參與課堂討論的影響(B)的反饋

2.4 學生對兩種教學法的反饋與評價

對照組回收問卷68份,實驗組回收問卷63份。兩組對教學效果及學習體驗的主觀評價如圖2,所示為問卷各題中選擇不同選項的比例。對照組中,僅10.29%學生能在當堂課掌握80%以上的理論知識,50%學生認為能掌握60%～79%理論知識。在實驗組中,63.50%(A+B)學生認為與LBL教學相比,微課聯(lián)合CBL能加強對理論知識的理解。在知識記憶方面,對課堂強調(diào)的內(nèi)容,1周后對照組僅1.47%學生記得非常清楚,32.35%學生大致記得。實驗組記憶清晰及大致記得的比例則分別為7.94%和44.44%,均高于對照組。在藥物的應用方面,實驗組76.19%(A+B)學生認為與LBL教學相比,微課聯(lián)合CBL明顯或者略微促進用藥實踐能力。

在學習體驗方面,實驗組大部分學生認為與LBL教學相比,微課聯(lián)合CBL教學能明顯(17.46%)或略微增加(47.62%)學習興趣。專注力方面,在一節(jié)50 min的課堂中,實驗組所有學生均能保持注意力集中20 min以上,其中66.67%學生專注時間能達到30 min以上。而在對照組中,僅36.76%學生能專注30 min以上。實驗組互動積極性較對照組也有提高,61.91%(A+B)學生與老師互動積極性強,而對照組僅38.24%學生與老師有良好的互動意愿(圖2)。

另外,問卷結(jié)果還顯示,實驗組63.49%學生表示未來仍希望或非常希望繼續(xù)采用微課聯(lián)合CBL教學法,而對照組94.11%學生認為在課堂中如果加入案例討論可能會對教學效果有促進作用。在微課聯(lián)合CBL、LBL聯(lián)合CBL、單純LBL三種教學模式中,實驗組更多學生傾向于繼續(xù)采用微課聯(lián)合CBL進行教學,而對照組則更多學生希望在LBL基礎(chǔ)上增加案例討論(CBL)(表4)。

表4 兩組學生更希望采用的教學模式

3 討論

3.1 微課聯(lián)合CBL教學法可提高藥物治療學學習效果

微課是一種個性化的學習媒介,學生可自主制定學習計劃,靈活調(diào)整教學內(nèi)容和節(jié)奏。其教學課程可多次重復播放,對重難點內(nèi)容可有針對性地加強學習,既可節(jié)省時間,又可提高效率,符合成人“傾向于獨立自主學習”的心理需求和特點[5]。本研究中,實驗組學生均能按要求完成微課學習,并且大部分學生認可微課學習對案例討論有所幫助,可作為CBL教學的基礎(chǔ)。

本研究設(shè)置了授課后即時的隨堂測驗以及相對遠期的期末考試,兩次測試均包含不同認知層次的題目,如記憶型、理解型、應用型。兩次測試結(jié)果顯示,微課聯(lián)合CBL組學生成績均明顯優(yōu)于LBL組。結(jié)合學生對兩種模式下教學效果的主觀反饋,微課聯(lián)合CBL教學法能從多方面提高學生成績:1)微課學習過程中,針對課程難點,學生可有的放矢,自主掌控學習節(jié)奏,反復觀看;案例討論中,學生可通過交流觀點、教師點撥等方式促進知識共享,深化理解;2)在自主學習微課的基礎(chǔ)上,經(jīng)過案例課堂中關(guān)鍵問題的整合梳理,學生能再次回憶理論知識,并將抽象的概念與基于現(xiàn)實的場景關(guān)聯(lián)起來,從而加深記憶;3)學習藥物治療相關(guān)知識的目的是促進學生更好地承擔臨床護理工作,案例討論中涉及的場景是未來臨床工作的提前預演,如不同場景下藥物的選擇、不良反應的識別及處置,能磨煉學生的臨床決策能力,幫助他們更好地掌握藥物的實際應用。

3.2 微課聯(lián)合CBL教學法可優(yōu)化藥物治療學學習體驗

學習興趣是保持學生有效參與課堂的內(nèi)在動機之一,興趣越強,則在課堂中越能深度學習,主動探索求知。激發(fā)興趣的重要方式是組織吸引學生注意力的學習活動,如動手操作、小組討論、參與社會活動等。而維持學習興趣則可通過幫助學生認識到課程的意義和價值來實現(xiàn)[6]。傳統(tǒng)講授式課堂以教師為主體,教學手段單一,互動有限,學生容易喪失參與課堂的興趣。與傳統(tǒng)教學相比,案例教學采用小組討論、團隊學習,形式更為新穎、多樣,有助于激發(fā)學習興趣;案例討論涉及的問題與臨床實踐密切相關(guān),所獲得的知識能幫助學生解決實際問題,因而能促使他們更好地維持學習熱情和積極性。

專注力不僅能決定學生的課堂參與度,而且會極大地影響他們的學習效果,是學生學習質(zhì)量的決定性因素之一。一般認為,在傳統(tǒng)講授式課堂中,通常前10～15 min內(nèi)注意力最為集中,然后逐漸下降。許多因素能影響學生專注力,如學習興趣、對知識的理解程度等[7]。在微課聯(lián)合CBL教學法中,學生不僅有更高的學習興趣,而且由于已通過自學微課的方式掌握或熟悉了必要的基礎(chǔ)知識,案例討論隨后與其建立聯(lián)系,學生對討論內(nèi)容并不陌生,因此能保持良好的專注力。案例每個場景可形成一個小的學習閉環(huán),不同場景的切換穿插于討論過程中,也可在學生注意力即將分散時重新吸引其專注力。

CBL教學以臨床案例為主線,側(cè)重于應用知識、解決問題、溝通交流,提供了一種平等寬松、合作學習的課堂氛圍,學生間充分交流可暴露出在知識理解方面的欠缺,明確學習需求,也可獲得理解問題的新思路,提出創(chuàng)造性的解決方案。這種教學方法也可培養(yǎng)學生的團隊合作能力,提升學生有效溝通的信心和能力。比較以個人或團隊為單位的案例教學效果,發(fā)現(xiàn)在團隊為基礎(chǔ)的案例課堂中,學生有更好的學習效果和體驗[8]。在案例討論及匯報過程中,學生也有更多意愿及機會與教師互動,能及時獲得反饋,進一步促進知識的理解、吸收及學習的興趣和主動性。

問卷調(diào)查結(jié)果顯示,與“微課聯(lián)合CBL”相比,部分同學表示更愿意選擇“傳統(tǒng)授課聯(lián)合CBL”的方式,可能是由于認為微課占用了額外的自由時間。在后續(xù)的教學實踐探索中,應進一步平衡學生學習負擔與自主學習效果,保證教學質(zhì)量最優(yōu)化,如繼續(xù)提供案例討論前自習時間、凝練微課內(nèi)容、將微課學習計入學時、監(jiān)控學習時長等。另外,本研究的對比實驗僅限于“抗高血壓藥”這一章節(jié),且實驗樣本較小,因此結(jié)果具有一定的局限性。為了提高數(shù)據(jù)和結(jié)論的可靠性,后續(xù)的教學實踐將增加樣本量,并進行多次、多人的比較分析。

著名教育家杜威(John Dewey)曾說過:“最好的教學,就是牢牢記住學校教材和實際經(jīng)驗二者相互聯(lián)系的必要性,使學生養(yǎng)成一種態(tài)度,習慣于尋找這兩方面的接觸點和相互聯(lián)系”。對于護理本科藥物治療學課程,微課聯(lián)合CBL正提供了一種較為理想的教學方法,能促進學生更好地掌握教學內(nèi)容,獲得較好的考核成績,提高學習效果;能提升知識的實踐運用能力,使學生更好地適應實際工作需求[9];也能主觀上優(yōu)化學生學習體驗,促進學習興趣、專注力及交流互動。在當前的教育環(huán)境下,需要不斷探索和創(chuàng)新教學模式。微課聯(lián)合CBL作為一種切實可行的教學法,為護理本科藥物治療學的教學帶來了新的活力和機遇。繼續(xù)完善和推廣這種教學法將有助于提升護理本科教育質(zhì)量,培養(yǎng)更多優(yōu)秀的護理專業(yè)人才。