陳 塵,高 健,郅 新,洪 楠

(北京大學(xué)人民醫(yī)院放射科,北京 100044)

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma, HCCA)又稱克拉茨金瘤(Klatskin tumor),指發(fā)生于膽囊管開口以上的黏膜上皮癌,可侵犯肝總管、左右肝管及肝內(nèi)膽管二級(jí)分支而致高位膽道梗阻及梗阻性黃疸[1-2],占膽管癌的46%～97%;其發(fā)病隱匿,僅20%～30%確診后可經(jīng)手術(shù)切除[2-4]。臨床對(duì)于無法手術(shù)切除的HCCA常通過膽管引流或植入內(nèi)支架來解除膽道梗阻、保護(hù)肝臟功能,為進(jìn)一步放射、化學(xué)治療創(chuàng)造條件[3-6];植入膽道支架后患者無需長(zhǎng)期攜帶引流管,可明顯提高其生活質(zhì)量,現(xiàn)已廣泛用于臨床[1,5,7-10]。對(duì)于Bismuth-Corlette Ⅰ～Ⅲ型HCCA,植入1～2枚支架即可實(shí)現(xiàn)全部膽管引流[11-12];Ⅳ型HCCA累及肝內(nèi)膽管二級(jí)分支,需行多支膽管引流,而傳統(tǒng)Y型植入支架僅能引流2支主要肝內(nèi)膽管[5,7-8,13-15],無法充分引流全部膽管。理論上,相比植入Y型支架,交叉式植入支架可在不增加穿刺通道和支架數(shù)目的前提下引流更多支膽管[16]。本研究對(duì)比觀察交叉式植入支架與傳統(tǒng)Y型植入支架用于治療Ⅳ型HCCA所致梗阻性黃疸的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年5月—2023年5月53例于北京大學(xué)人民醫(yī)院接受膽道支架植入術(shù)的Ⅳ型HCCA并發(fā)梗阻性黃疸患者,男31例、女22例,年齡43～90歲、平均(67.9±11.0)歲;其中22例接受交叉式植入支架(交叉組),男15例、女7例,年齡45～90歲,平均(67.1±12.0)歲;Y型組31例接受Y型植入支架,男16例、女15例,年齡43～85歲、平均(68.5±10.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)《HCCA規(guī)范化診治專家共識(shí)(2015)》[3]診斷并治療HCCA;②腫瘤侵犯肝內(nèi)膽管二級(jí)分支,符合Bismuth-Corlette分型Ⅳ型;③符合植入膽道支架適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):①曾接受經(jīng)皮肝穿刺膽道引流;②臨床資料不全;③肝硬化病史,不能排除肝細(xì)胞性黃疸。

1.2 儀器與方法 以Philips D20數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。囑患者仰臥,皮下注射10 mg嗎啡鎮(zhèn)痛;根據(jù)術(shù)前影像學(xué)所見選擇穿刺點(diǎn),以1%利多卡因5 ml行局部麻醉。

交叉組:于透視引導(dǎo)下以22G穿刺針(Cook)穿刺肝右葉或左葉肝內(nèi)膽管,行膽管造影,觀察肝門部病變范圍和膽道解剖;一般取右葉肝內(nèi)膽管右后支入路,在0.035in超滑導(dǎo)絲(Terumo)配合下,以5F造影導(dǎo)管(麥瑞通KA2/Cook KMP)通過狹窄/閉塞的肝門部膽管進(jìn)入左側(cè)肝內(nèi)膽管;之后穿刺右前支膽管分支,通過肝門部將另一5F造影導(dǎo)管引入十二指腸,使2條導(dǎo)管在肝門部匯管區(qū)形成“十字”交叉;交換0.035in加硬導(dǎo)絲(Terumo),引入直徑8 mm 球囊導(dǎo)管(Cook)擴(kuò)張肝門部狹窄段;根據(jù)病變范圍選擇并植入長(zhǎng)度適宜的8 mm自膨式膽管支架(Cook或Bonastent)(圖1);造影確認(rèn)支架通暢后,在支架近端膽道內(nèi)或支架內(nèi)留置8.5F外引流管(Cook),可保留1條引流管而以明膠海綿條封堵另一穿刺通道,記錄治療用時(shí);2周后復(fù)查造影確認(rèn)支架通暢后拔除外引流管。

圖1 交叉支架組患者,女,57歲,Ⅳ型HCCA致梗阻性黃疸 分別于DSA引導(dǎo)下穿刺右后葉及右前葉肝內(nèi)膽管,采用“十字”型交叉方式植入膽道支架(紅箭);以明膠海綿條封堵右前葉穿刺通道(白箭) 圖2 Y型支架組患者,女,82歲,Ⅳ型HCCA致梗阻性黃疸 分別于DSA引導(dǎo)下穿刺左、右葉肝內(nèi)膽管,以Y型方式植入膽道支架(箭) 圖3 交叉支架組患者,女,64歲,Ⅳ型HCCA致梗阻性黃疸 分別于DSA引導(dǎo)下穿刺右后葉及左葉肝內(nèi)膽管,采用“)(”型交叉方式植入膽道支架(紅箭),以明膠海綿條封堵右后葉穿刺通道(白箭) 圖4 交叉支架組患者,男,61歲,Ⅳ型HCCA致梗阻性黃疸 分別于DSA引導(dǎo)下穿刺右前葉及左葉肝內(nèi)膽管,采用“十字”型交叉方式植入膽道支架(箭)

Y型組:以22G穿刺針(Cook)分別經(jīng)右側(cè)腋中線肋間隙穿刺右葉肝內(nèi)膽管及經(jīng)劍突下穿刺左葉肝內(nèi)膽管,以0.014in導(dǎo)引導(dǎo)絲(Cook)置入5F鞘管(Cook),以0.035in超滑導(dǎo)絲(Terumo)及5F造影導(dǎo)管(麥瑞通KA2/Cook KMP)通過膽道狹窄段進(jìn)入膽總管,分別引入支架釋放系統(tǒng)(Cook或Bonastent),于病變段膽道內(nèi)各釋放適宜長(zhǎng)度的直徑8 mm自膨式膽道支架1枚;之后根據(jù)支架膨脹情況以直徑8 mm球囊導(dǎo)管(Cook)行后擴(kuò)張。分別經(jīng)雙側(cè)穿刺通道于支架上方膽道內(nèi)或支架內(nèi)留置8.5F外引流管(Cook),連接引流袋,以外包扎固定(圖2)。記錄治療用時(shí)。2周后復(fù)查造影確認(rèn)支架通暢后拔除外引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于植入支架前或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)前(接受二期支架植入者)以及植入支架后(30±7)天檢測(cè)血清總膽紅素(total bilirubin, TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin, DBIL)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase, GPT),計(jì)算各指標(biāo)(術(shù)前-術(shù)后)差值及術(shù)后較術(shù)前下降率:下降率=(術(shù)前測(cè)值-術(shù)后測(cè)值)/術(shù)前測(cè)值×100%。記錄治療后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥,包括膽瘺、膽道出血及腹腔出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以χ2檢驗(yàn)比較組間患者性別差異。以±s表示計(jì)量資料,行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

組間患者性別(χ2=1.455,P=0.228)及年齡(t=0.437,P=0.664),以及術(shù)前TBIL、DBIL及GPT水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05),見表1。

表1 53例Ⅳ型HCCA并發(fā)梗阻性黃疸患者接受膽道支架植入術(shù)前、后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2組均順利植入膽道支架。交叉組7例(7/22,31.82%)僅經(jīng)右側(cè)肝內(nèi)膽管、15例(15/22,68.18%)經(jīng)左和右側(cè)肝內(nèi)膽管聯(lián)合入路。交叉組治療用時(shí)長(zhǎng)于Y型組[(77.82±10.35)minvs. (66.23±15.19)min,t=3.101,P=0.003]。

2組術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥,黃疸均明顯緩解;術(shù)后2周均順利拔除引流管。組間治療后30天TBIL、DBIL及GPT水平、各指標(biāo)(術(shù)前-術(shù)后)差值及下降率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表1。

3 討論

魏建等[17]報(bào)道,雙側(cè)內(nèi)外引流或單側(cè)內(nèi)外引流用于Ⅳ型HCCA減輕黃疸效果并無顯著差異。本研究組間治療前、后TBIL、DBIL及GPT水平及治療前后差值均無顯著差異,提示所用2種方式引流膽汁、減輕黃疸及防止肝功能進(jìn)一步惡化的效果相當(dāng),可能與肝臟代償能力極強(qiáng)有關(guān):即使僅引流部分膽道,在部分患者也能對(duì)肝臟功能起到代償作用。

交叉式植入支架操作較為復(fù)雜,需以導(dǎo)管導(dǎo)絲通過肝門部狹窄膽道而進(jìn)入對(duì)側(cè)肝內(nèi)膽管,以球囊預(yù)擴(kuò)張狹窄段膽道。操作時(shí)若因角度問題無法從右后支進(jìn)入左側(cè)膽管,可將造影導(dǎo)管引入膽總管,之后經(jīng)劍突下穿刺左葉肝內(nèi)膽管,再利用超滑導(dǎo)絲將另一造影導(dǎo)管經(jīng)肝門部匯管區(qū)引入膽管右前支,使2條導(dǎo)管在匯管區(qū)形成“)(”型交叉,以加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊擴(kuò)張肝門部狹窄段并植入支架(圖3);或先穿刺左葉肝內(nèi)膽管,之后逆向操作(圖4)。合并嚴(yán)重膽管炎,或肝內(nèi)膽管過于紆曲、擴(kuò)張,不利于判斷肝內(nèi)膽管的位置關(guān)系,或肝門部梗阻嚴(yán)重致導(dǎo)絲不能通過時(shí),可先放置8.5F膽管外引流管,引流3～5天后再行二期膽道支架植入術(shù)。

Y型植入支架只需使導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過狹窄膽道進(jìn)入膽總管,相比交叉植入支架而言較為簡(jiǎn)單,治療用時(shí)較短;但Y型植入支架需穿刺左側(cè)肝內(nèi)膽管方可引流左側(cè)膽道,而交叉植入支架的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)部分患者可經(jīng)右后葉膽道入路進(jìn)入左葉肝內(nèi)膽管,再經(jīng)右前葉膽道入路進(jìn)入膽總管,由此避免經(jīng)左側(cè)穿刺入路而使術(shù)者雙手直接暴露于透視野下。肝右葉體積較大、右前葉及右后葉膽管均較粗大時(shí),推薦嘗試交叉植入支架;另外,部分患者劍突位置較低、導(dǎo)致左側(cè)穿刺無合適入路,使傳統(tǒng)Y型術(shù)式無法引流左側(cè)膽道,此時(shí)也可交叉植入支架,以獲得滿意引流效果。

支架內(nèi)再狹窄或閉塞為植入膽道支架后可能出現(xiàn)的重要問題,可能原因包括腫瘤長(zhǎng)入支架、支架兩端腫瘤生長(zhǎng)、膽道脫落上皮碎屑和膽泥淤積致支架堵塞等。交叉式植入2枚支架后,2枚支架通過其壁上的網(wǎng)眼相互交通,其中1枚支架并不直接與膽總管相通;理論上,隨植入時(shí)間延長(zhǎng),支架壁網(wǎng)眼可能被膽道脫落上皮碎屑和膽泥堵塞而增加支架再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。Ⅳ型HCCA預(yù)后極差,患者預(yù)計(jì)生存期較短,中位數(shù)生存時(shí)間為126天[18],在此期間交叉式植入支架的再狹窄率是否高于傳統(tǒng)的Y型植入支架值得進(jìn)一步觀察。

綜上,交叉式植入支架及Y型植入支架均可有效緩解Ⅳ型HCCA所致梗阻性黃疸,減輕黃疸、改善肝功能效果無明顯差異;交叉式植入支架可減少左側(cè)穿刺,縮短術(shù)者雙手暴露時(shí)間,適用于部分左側(cè)穿刺失敗患者。但本研究為單中心回顧性分析,樣本量小、隨訪時(shí)間有限,有待開展多中心、大樣本研究繼續(xù)深入探討。