鄒瑜聰， 周靜， 林煒明， 李冬霞， 王娟， 王昱棋， 王玉龍

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南市 250355；2.深圳市第二人民醫(yī)院/深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳市 518035

0 引言

慢性意識障礙(prolonged disorders of consciousness, pDOC；MB20.Y 其他特指的涉及意識的癥狀、體征或臨床所見)是指各種嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致的意識喪失超過28 d的病理狀態(tài)，可分為植物狀態(tài)/無反應(yīng)覺醒綜合征(vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome, VS/UWS)和最小意識狀態(tài)(minimally conscious state, MCS)[1-3]。VS/UWS 是一種無意識的分離狀態(tài)，患者存在睜眼運(yùn)動和反射性活動，但缺乏自我或環(huán)境意識的行為證據(jù)[2,4]。MCS表現(xiàn)出最小但明確的自我或環(huán)境意識行為證據(jù)，如視覺追蹤和對疼痛的定位，但行為不能始終如一地重現(xiàn)[2,5]。pDOC 是臨床管理的巨大挑戰(zhàn)，加重了患者家庭和社會的負(fù)擔(dān)[1]。

pDOC的治療包括藥物治療如金剛烷胺、唑吡坦，以及神經(jīng)調(diào)控技術(shù)如經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation, rTMS)、腦深部刺激(deep brain stimulation, DBS)等[6-7]。

CiteSpace 是一種用于可視化分析文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的軟件，通過繪制可視化圖譜對研究領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、研究熱點和研究趨勢進(jìn)行分析，幫助研究者多維度了解研究領(lǐng)域的架構(gòu)[8-9]。本研究基于CiteSpace 對Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫近5 年收錄的pDOC 治療研究進(jìn)行可視化分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

對Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫進(jìn)行主題檢索。文獻(xiàn)類型：Article和Review。檢索語言：English。檢索時段：2019年1月1日至2023年6月7日。

檢索式：(disorders of consciousness OR minimally conscious state OR vegetative state OR unresponsive wakefulness syndrome) AND (therapy OR treatment OR therapeutics OR revalidation OR stimulation OR drugs OR rehabilitation)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究內(nèi)容為pDOC 治療；②研究設(shè)計為臨床試驗、綜述、系統(tǒng)評價和Meta 分析、病例報告。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①會議論文或者動物實驗；②內(nèi)容重復(fù)；③信息不全。

共檢索到1 398 篇文獻(xiàn)，通過閱讀題目和摘要排除內(nèi)容不相關(guān)文獻(xiàn)、信息不全文獻(xiàn)980 篇，重復(fù)文獻(xiàn)7 篇，最終納入411 篇。以純文本文件的格式導(dǎo)出，以download_.txt的格式命名。

1.2 數(shù)據(jù)處理

采用CiteSpace 5.8.R3處理數(shù)據(jù)。時間分區(qū)設(shè)置為2019 年1 月至2023 年6 月，以1 年為時間切片，術(shù)語來源和類型均為默認(rèn)值，pruning 選擇pathfinder、pruning sliced networks 和pruning merged networks。節(jié)點類型包括作者、國家、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞、共被引文獻(xiàn)、共被引作者等。根據(jù)節(jié)點調(diào)整分析閾值，節(jié)點大小表示數(shù)量或頻率，連接線表示節(jié)點間的合作、共現(xiàn)和共被引關(guān)系[10]。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量

2019 年至2021 年發(fā)文趨勢相對平穩(wěn)，之后上升(圖1)。

圖1 近5年發(fā)文量趨勢

2.2 作者

以“Author”為節(jié)點，作者合作關(guān)系見圖2。作者之間整體上有一定合作，未見中心性顯著的作者。發(fā)文量前3 位的作者依次為Aurore Thibaut (18 篇)、Steven Laureys (16篇)和Jianghong He (13篇)。

圖2 作者合作關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖譜

以“Cited Author”為節(jié)點，作者共被引關(guān)系見圖3。共被引頻次前5 位的作者依次為Joseph T Giacino(266 次)、Steven Laureys (149 次)、Caroline Schnakers(115 次)、Aurore Thibaut (112 次)和Nicholas D Schiff(101次)。

圖3 作者共被引圖譜

綜合分析，Aurore Thibaut 和Steven Laureys 兩個團(tuán)隊近5 年在pDOC 治療研究領(lǐng)域較為活躍，主要研究方向為pDOC 的神經(jīng)調(diào)控和pDOC 患者生物標(biāo)記物的探索[6,11-15]。

2.3 國家/地區(qū)

以“Country”為節(jié)點，得到節(jié)點數(shù)N = 219，連線數(shù)E = 218的共現(xiàn)圖譜(圖4)。近5年發(fā)文量前5位的國家依次為美國(97 篇)、中國(91 篇)、意大利(51 篇)、比利時(30 篇)和英國(27 篇)。中心度前3 位的國家依次為比利時(1.12)、丹麥(0.72)和意大利(0.54)。綜合分析，比利時近5年處于較重要的地位。

圖4 國家/地區(qū)共現(xiàn)圖譜

我國近5 年在這一領(lǐng)域發(fā)文量排名第2，但與其他國家合作不密切，僅與比利時有相關(guān)合作。

2.4 機(jī)構(gòu)

以“Institution”為節(jié)點，得到節(jié)點數(shù)N = 206，連線數(shù)E = 413 的機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖譜(圖5)。發(fā)文量前5 的機(jī)構(gòu)依次為Harvard Medical School (27 篇)、University Liege (24 篇)、University Hospital Liege (22 篇)、Capital Medical University (21 篇)、Massachusetts General Hospital (16篇)。

圖5 機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖譜

2.5 參考文獻(xiàn)共被引

以“Reference”為節(jié)點，得到節(jié)點數(shù)N = 297，連線數(shù)E = 560 的參考文獻(xiàn)共被引圖譜(圖6)。被引頻次前3 的文獻(xiàn)見表1。排名第1 (74 次)和第2 (52 次)的文獻(xiàn)分別為美國神經(jīng)病學(xué)會和歐洲神經(jīng)病學(xué)會制定的指南[2,4]；并列第2 的為一篇綜述(52 次)，總結(jié)pDOC患者治療的方法、參數(shù)和療效[6]。

表1 各關(guān)鍵詞聚類結(jié)果

2.6 關(guān)鍵詞

2.6.1 共現(xiàn)分析

關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析可以描述該領(lǐng)域的內(nèi)部組成關(guān)系和結(jié)構(gòu)[16]。以“Keyword”為節(jié)點，得到節(jié)點數(shù)N =233，連線數(shù)E = 394的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜(圖7)。剔除與檢索策略相關(guān)的詞后，共現(xiàn)頻次排名前5 的關(guān)鍵詞依次為EEG (37 次)、traumatic brain injury (32 次)、brain injury (31 次)、scale (29 次)和connectivity (28 次)。中心度排名前3 的關(guān)鍵詞依次為dorsolateral prefrontal cortex (0.39)、transcranial magnetic stimulation (0.21)和modulation (0.19)。

關(guān)鍵詞之間聯(lián)系緊密，集中于腦外傷、腦電圖、功能連接(functional connectivity, FC)、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)(rTMS、tDCS、DBS)等。腦電圖的時間分辨率高，近年來許多研究用來評估治療效果和預(yù)后，其中應(yīng)用最多的指標(biāo)為FC[17-18]。rTMS、tDCS 和DBS 都屬于中樞神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，可以直接刺激特定腦區(qū)，逐漸得到應(yīng)用。

2.6.2 聚類分析

關(guān)鍵詞聚類分析是在共現(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，對聯(lián)系緊密的關(guān)鍵詞進(jìn)行自動分類，可以觀察該領(lǐng)域關(guān)鍵詞的特征和結(jié)構(gòu)[10,19]。采用LLR 算法進(jìn)行聚類，得到13個聚類標(biāo)簽(圖8)，Mean Silhouette = 0.881 6 (＞ 0.7)，Modularity Q = 0.728 2 (＞ 0.3)，聚類間同質(zhì)性較好且聚類結(jié)構(gòu)顯著[19]。

圖8 關(guān)鍵詞聚類圖譜

各標(biāo)簽下主要關(guān)鍵詞見表1。其中#0、#4、#8、#10 主要與神經(jīng)調(diào)控治療有關(guān)，#1、#2、#3 主要與護(hù)理和并發(fā)癥管理有關(guān)，#6、#7、#9主要與意識恢復(fù)機(jī)制相關(guān)。主要提及的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)包括rTMS、tDCS、經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)電刺激(transcutaneous auricular vague nerve stimulation, taVNS)和聽覺刺激；并發(fā)癥管理主要提及吞咽功能訓(xùn)練；意識恢復(fù)機(jī)制研究主要使用腦電圖。

2.6.3 突現(xiàn)分析

基于聚類分析結(jié)果，對關(guān)鍵詞進(jìn)行突現(xiàn)分析，可以展示該領(lǐng)域在不同時期的發(fā)展趨勢和前沿?zé)狳c[20]。本研究得到13 個突現(xiàn)詞(圖9)。其中2019 年至2020 年出現(xiàn)的突現(xiàn)詞有evoked potential、severe brain injury、vegetative state、awake，以evoked potential 的強(qiáng)度最高，表明pDOC 患者的預(yù)后評估受到較高的關(guān)注。2020 年至2021 年出現(xiàn)的突現(xiàn)詞有depression 和level，更關(guān)注pDOC患者的功能。2021年至2023年出現(xiàn)的突現(xiàn)詞有mechanism、response、vagus nerve stimulation等，最新研究聚焦于意識恢復(fù)機(jī)制和taVNS的應(yīng)用。

圖9 關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜

2.6.4 時區(qū)圖分析

以關(guān)鍵詞的時區(qū)圖可以直觀顯示研究領(lǐng)域的熱點與動態(tài)前沿變化[21]。選擇“Timezone View”，關(guān)鍵詞時區(qū)圖譜見圖10。與突現(xiàn)分析相似。2019 年和2020年出現(xiàn)evoked potential、level 等，在2021 年出現(xiàn)mechanism、response 等。此外，tDCS 在2019 年被提出，rTMS在2020年被提出，DBS在2022年被提出。

圖10 關(guān)鍵詞時區(qū)圖譜

綜合突現(xiàn)分析和時區(qū)圖分析，未來幾年pDOC 患者治療研究的趨勢將集中于意識恢復(fù)機(jī)制的探索和pDOC 患者的神經(jīng)調(diào)控；主要神經(jīng)調(diào)控技術(shù)可能為taVNS和DBS。

3 討論

本研究顯示，近5 年pDOC 治療的研究熱點為神經(jīng)調(diào)控、預(yù)后評估、護(hù)理和吞咽功能訓(xùn)練，未來幾年研究趨勢可能集中于神經(jīng)調(diào)控治療和意識恢復(fù)機(jī)制的探索。

歐美國家的作者和機(jī)構(gòu)存在一定合作。中國研究團(tuán)隊的研究成果也較為顯著，但國際影響力尚不足。應(yīng)加強(qiáng)與高影響力的國家或機(jī)構(gòu)合作。

神經(jīng)調(diào)控技術(shù)是目前pDOC 治療的熱點和趨勢。rTMS 和tDCS 可以有效改善pDOC 患者的FC 和功率譜振幅[22-23]。taVNS 可以有效增強(qiáng)pDOC 患者的FC 和腦血流灌注量[24-25]。DBS 可以有效改善pDOC 患者的FC[26]。但研究仍有待深入。

pDOC 患者的護(hù)理和吞咽功能訓(xùn)練也是近5 年研究的熱點。護(hù)理是pDOC 患者長期生存的關(guān)鍵，美國神經(jīng)病學(xué)會制定的指南指出，需重點關(guān)注pDOC 患者肺部感染、疼痛和陣發(fā)性交感神經(jīng)過度活動等并發(fā)癥的護(hù)理[4]。吞咽訓(xùn)練對pDOC 患者意識改善十分重要，意識改善與吞咽的咳嗽反射、口腔階段的有效性存在關(guān)聯(lián)[11,27]。

意識恢復(fù)的機(jī)制尚不完全清楚。細(xì)胞和回路機(jī)制可能是意識恢復(fù)的基礎(chǔ)，如神經(jīng)興奮在大腦皮質(zhì)、丘腦皮質(zhì)和丘腦紋狀體的連接恢復(fù)[1,28]。中央回路模型認(rèn)為，前腦中樞和額葉網(wǎng)絡(luò)與pDOC 患者大腦活動的恢復(fù)相關(guān)[28]。研究主要以腦電圖為檢測手段。

本研究僅對Web of Science 核心合集的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)來源單一，可能影響研究的完整性。未來可納入更多數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)進(jìn)一步分析。

4 結(jié)論

pDOC 治療的研究較多，我國在該領(lǐng)域近5 年研究成果較為顯著，但國際影響力尚不足。目前pDOC治療的研究主要關(guān)注神經(jīng)調(diào)控治療、預(yù)后評估、護(hù)理和吞咽功能訓(xùn)練。未來可能會進(jìn)一步探討pDOC 患者的神經(jīng)調(diào)控治療和意識恢復(fù)機(jī)制。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。