史佳偉， 李凌宇， 楊浩杰， 王琴潞， 鄒海歐

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京市 100144

0 引言

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA, FA01 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎)是一種慢性關(guān)節(jié)退行性疾病，嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量。主要特點(diǎn)為疼痛、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形，致殘率高、較高的治療成本和較重的社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)等[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)是解決KOA患者疼痛和生理功能限制的關(guān)鍵治療方案[2]，但部分研究表明，部分患者術(shù)后面臨康復(fù)不佳、關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低、下肢力量不足或持續(xù)性疼痛等問(wèn)題。預(yù)康復(fù)作為一種輔助性康復(fù)干預(yù)措施，受到越來(lái)越多的關(guān)注和應(yīng)用[3]。術(shù)前預(yù)康復(fù)旨在通過(guò)一系列康復(fù)措施和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高患者的肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)范圍，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[4]。

目前預(yù)康復(fù)在TKA 后的有效性仍存在爭(zhēng)議[5]。既往的系統(tǒng)綜述也有一定局限性，如納入文獻(xiàn)數(shù)量較少、研究質(zhì)量不高等[2]。本研究對(duì)目前已發(fā)表的關(guān)于預(yù)康復(fù)對(duì)TKA 后患者有效性的系統(tǒng)綜述和Meta 分析進(jìn)行再評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年3月10日。

英文檢索式：(total knee arthroplasty OR TKA OR total knee replacement OR unicompartmental knee replacement) AND (preoperative exercise OR preoperative functional exercise OR early functional exercise OR perioperative nursing OR early nursing OR preoperative rehabilitation OR perioperative care) AND (systematic review OR meta analysis)

中文檢索式：(全膝關(guān)節(jié)置換 OR 人工膝關(guān)節(jié) OR膝關(guān)節(jié)假體 OR 關(guān)節(jié)成形術(shù)) AND (術(shù)前 OR 康復(fù)訓(xùn)練OR 鍛煉 OR 運(yùn)動(dòng) OR 活動(dòng) OR 訓(xùn)練 OR 理療 OR 康復(fù)護(hù)理) AND (系統(tǒng)評(píng)價(jià) OR Meta分析 OR 薈萃分析)

通過(guò)PICOS原則確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為接受TKA 的患者；②干預(yù)措施為術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，包括正式的物理治療或基于鍛煉的方案；典型的預(yù)康復(fù)計(jì)劃包括熱身、有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、本體感覺(jué)訓(xùn)練和功能任務(wù)練習(xí)等部分；③對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理康復(fù)或空白對(duì)照；④主要結(jié)局指標(biāo)為膝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛；次要結(jié)局指標(biāo)為住院時(shí)間、股四頭肌肌力、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力等；⑤研究類型為系統(tǒng)綜述或Meta分析；⑥中、英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②關(guān)注質(zhì)量評(píng)估或方法學(xué)研究；③無(wú)法獲取全文；④研究對(duì)象存在其他病因，如骨折；⑤未將術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練作為主要干預(yù)方法；⑥未說(shuō)明運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施；⑦系統(tǒng)綜述方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(Assessment of Mutiple Systematic Reviews,AMSTAR)總分≤ 4分。

1.2 文獻(xiàn)篩選與資料提取

2 名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，并相互核對(duì)；如果存在異議，由第3 名研究人員協(xié)助判斷。提取的數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、納入的原始研究數(shù)、研究對(duì)象數(shù)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)，以及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估工具等[6]。

數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)624 篇，經(jīng)End-Note軟件去重，閱讀標(biāo)題、摘要和全文，最終納入10篇文獻(xiàn)[1,8-16]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2 名研究人員獨(dú)立采用AMSTAR 對(duì)納入的系統(tǒng)綜述或Meta 分析進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估，如出現(xiàn)分歧則由第3 名研究人員參與討論決定。本研究團(tuán)隊(duì)成員都接受過(guò)系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)并具有骨科臨床經(jīng)驗(yàn)。AMSTAR 包括11 個(gè)條目，總分≤ 4 分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9～11分為高質(zhì)量。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用GRADE 進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)。質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，完成后進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧，與第3名研究人員協(xié)商決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

根據(jù)Cochrane Training 的手冊(cè)，采用定量合成方法[7]，使用RevMan 5.3 軟件對(duì)納入的系統(tǒng)綜述中不重復(fù)的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行更大范圍數(shù)據(jù)合并。本研究使用的結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)變量，效應(yīng)量采用均數(shù)差(mean difference, MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference, SMD)以及95%置信區(qū)間(confidence interval, CI)表示，使用P和I2值估計(jì)研究間的異質(zhì)性，當(dāng)P＞ 0.1和I2＜ 50%時(shí)，使用固定效應(yīng)模型；否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)[1,8-16]的基本特征見(jiàn)表1。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。根據(jù)AMSTAR，中等質(zhì)量文獻(xiàn)5 篇，高質(zhì)量文獻(xiàn)5 篇。對(duì)10 篇文獻(xiàn)中的7 個(gè)結(jié)局指標(biāo)，51 條證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，高質(zhì)量4 條，中等質(zhì)量28 條，低質(zhì)量16條，極低質(zhì)量3條。見(jiàn)表3。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的AMSTAR質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 納入文獻(xiàn)的GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 主要結(jié)局指標(biāo)

2.2.1 膝關(guān)節(jié)功能

10 篇文獻(xiàn)[1,8-16]均評(píng)價(jià)術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響，其中5篇Meta分析顯示，預(yù)康復(fù)訓(xùn)練能改善術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能，證據(jù)質(zhì)量分別為中、高、低、極低、中[1,8-9,13,16]；5 篇Meta 分析顯示，預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的術(shù)后關(guān)節(jié)功能沒(méi)有明顯改善，證據(jù)質(zhì)量分別為低、中、中、中、高[10-12,14-15]。

本研究中使用西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC)和特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Hospital for Special Surgery Knee Score, HSS)[17]作為膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估指標(biāo)，對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)進(jìn)行更大范圍Meta分析。8 項(xiàng)RCT[18-25]采用WOMAC (MD = -1.34, 95%CI-1.94～-0.74,P＜ 0.001)，3 項(xiàng)RCT[3,17,26]采用HSS(MD = -1.04, 95%CI -1.69～-0.40,P= 0.001)，結(jié)果顯示，預(yù)康復(fù)后，患者膝關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。見(jiàn)表4。

表4 預(yù)康復(fù)對(duì)TKA后患者有效性的Meta分析結(jié)果

2.2.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion, ROM)

10篇文獻(xiàn)[1,8-16]均評(píng)價(jià)術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)術(shù)后ROM的影響，其中4篇Meta分析顯示，預(yù)康復(fù)訓(xùn)練能改善術(shù)后患者ROM，證據(jù)質(zhì)量分別為低、低、中、中[8,11,13,16]；6 篇Meta 分析顯示，預(yù)康復(fù)訓(xùn)練后患者術(shù)后ROM 沒(méi)有明顯改善，證據(jù)質(zhì)量分別為中、中、中、中、低、中[1,9-10,12,14-15]。

對(duì)納入的RCT重新進(jìn)行更大范圍Meta分析。8項(xiàng)RCT[25,27-33]采用主動(dòng)伸展ROM，Meta 分析顯示，兩組術(shù)后伸展ROM 無(wú)顯著性差異(MD = -0.02, 95%CI-0.20～0.16,P= 0.830)。11 項(xiàng)RCT[3,18,20,25,27-33]采用主動(dòng)屈曲ROM，Meta分析顯示，兩組術(shù)后屈曲ROM 無(wú)顯著性差異(MD = 2.99, 95%CI -0.70～6.69，P= 0.110)。見(jiàn)表4。

2.2.3 疼痛

8 篇文獻(xiàn)[1,9-15]評(píng)價(jià)術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)術(shù)后疼痛的影響。Kwok 等[9]的Meta 分析顯示，患者術(shù)后WOMAC 疼痛評(píng)分改善(證據(jù)質(zhì)量低)。張慧等[11]的研究顯示，預(yù)康復(fù)可以改善患者術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analog Scale, VAS)評(píng)分(證據(jù)質(zhì)量中)。6篇Meta 分析顯示，患者術(shù)后疼痛無(wú)明顯改善，證據(jù)質(zhì)量分別為中、低、低、極低、中、中[1,10,12-15]。

對(duì)納入的RCT 重新進(jìn)行更大范圍Meta 分析。其中5 項(xiàng)[20,25,32,34-35]采用VAS，亞組分析顯示，預(yù)康復(fù)可降低VAS 評(píng)分(MD = -0.50, 95%CI -0.93～-0.17,P=0.005)；5 項(xiàng)[28,30,32,35-36]采用膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)果評(píng)分(Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score,KOOS)，亞組分析顯示，兩組術(shù)后KOOS 疼痛評(píng)分無(wú)顯著性差異(MD = 0.25, 95%CI -0.07～0.57,P=0.130)；8 項(xiàng)[18-20,23-25,37-38]采用WOMAC，亞組分析顯示，兩組術(shù)后WOMAC 疼痛評(píng)分無(wú)顯著性差異(MD =-0.29, 95%CI -0.75～0.17,P= 0.220)。見(jiàn)表4。

2.3 次要結(jié)局指標(biāo)

2.3.1 住院時(shí)間

6 篇文獻(xiàn)[9-12,14-15]評(píng)價(jià)術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者住院時(shí)間的影響。Kwok等[9]的研究顯示，術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)縮短患者住院時(shí)間的作用不顯著(證據(jù)質(zhì)量中)。5篇Meta分析[10-12,14-15]顯示，預(yù)康復(fù)訓(xùn)練能縮短患者住院時(shí)間，證據(jù)質(zhì)量分別為中、高、中、高、中。

對(duì)納入的RCT重新進(jìn)行更大范圍Meta分析。5項(xiàng)RCT[19-20,24,33,39]Meta 分析顯示，預(yù)康復(fù)訓(xùn)練能縮短術(shù)后住院時(shí)間(MD = -1.01, 95%CI -1.66～-0.36,P=0.002)。見(jiàn)表4。

2.3.2 股四頭肌肌力

6 篇文獻(xiàn)[1,8-10,12-13]評(píng)價(jià)術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者股四頭肌肌力的影響。羅歡等[1]的Meta 分析顯示，術(shù)后3個(gè)月后，預(yù)康復(fù)能促進(jìn)患者股四頭肌肌力恢復(fù)(證據(jù)質(zhì)量低)。Kwok 等[9]發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組股四頭肌肌力于術(shù)后6 周～3 個(gè)月時(shí)較對(duì)照組改善(證據(jù)質(zhì)量中)。Wang等[8]的Meta 分析顯示，術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患者股四頭肌肌力恢復(fù)(證據(jù)質(zhì)量中)。Silkman 等[10]的研究未發(fā)現(xiàn)預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者股四頭肌肌力的作用。

對(duì)納入的RCT重新進(jìn)行更大范圍Meta分析。7項(xiàng)RCT[20,22,25,28,32,40-41]Meta 分析顯示，術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患者股四頭肌肌力恢復(fù)(SMD = 0.32, 95%CI 0.05～0.59,P= 0.020)；亞組分析顯示，當(dāng)隨訪時(shí)間≤ 2 個(gè)月時(shí)，兩組肌力無(wú)顯著性差異(SMD = 0.09, 95%CI-0.21～0.38,P= 0.560)；當(dāng)隨訪時(shí)間≥ 3 個(gè)月時(shí)，預(yù)康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)股四頭肌肌力改善(SMD = 0.63, 95%CI 0.30～0.97,P＜ 0.001)。見(jiàn)表4。

2.3.3 生活質(zhì)量

4 篇文獻(xiàn)[8-9,11,14]評(píng)價(jià)預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。Wang 等[8]的Meta 分析顯示，術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練能改善生活質(zhì)量評(píng)分(證據(jù)質(zhì)量中)。3篇文獻(xiàn)[9,11,14]未顯示術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練能改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，證據(jù)質(zhì)量分別為中、極低、中。

對(duì)納入的RCT 重新進(jìn)行更大范圍Meta 分析。5 項(xiàng)[19,24,30,42-43]均采用健康調(diào)查問(wèn)卷簡(jiǎn)表(Short Form of Health Survey, SF-36)，Meta 分析顯示，兩組術(shù)后SF-36 評(píng)分無(wú)顯著性差異(MD = -2.36, 95%CI -7.03～2.32,P= 0.320)。見(jiàn)表4。

2.3.4 運(yùn)動(dòng)功能

7 篇文獻(xiàn)[1,8,11-15]評(píng)價(jià)術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的影響。Chen等[12]的研究顯示，預(yù)康復(fù)訓(xùn)練能提高6MWT 成績(jī)(證據(jù)質(zhì)量低)。2 篇文獻(xiàn)[8,15]認(rèn)為，預(yù)康復(fù)訓(xùn)練能改善患者TUGT 成績(jī)。Wu 等[13]未發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練能改善患者TUGT成績(jī)(證據(jù)質(zhì)量低)。

對(duì)納入的RCT重新進(jìn)行更大范圍Meta分析。7項(xiàng)RCT[3,18,20,27-28,30,32]采用TUGT，Meta 分析顯示，預(yù)康復(fù)能改善術(shù)后TUGT 成績(jī)(MD = -0.61, 95%CI -1.14～-0.09,P= 0.020)。3項(xiàng)[31-32,41]采用6MWT，Meta分析顯示，兩組6MWT 成績(jī)無(wú)顯著性差異(MD = -0.22,95%CI -0.60～0.16,P= 0.260)。見(jiàn)表4。

3 討論

本研究采用AMSTAR 對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，僅有2 篇[13,15]提供研究前期設(shè)計(jì)方案，1篇[16]納入標(biāo)準(zhǔn)中包括文獻(xiàn)發(fā)表狀態(tài)，5 篇[1,9-11,16]沒(méi)有說(shuō)明利益沖突，3 篇[1,11,16]沒(méi)有說(shuō)明發(fā)表偏倚情況。未來(lái)系統(tǒng)綜述研究應(yīng)描述研究方案、完整全面的檢索策略，并將灰色文獻(xiàn)納入檢索范圍，闡明作者利益相關(guān)沖突并說(shuō)明發(fā)表偏倚的情況。

采用GRADE評(píng)價(jià)顯示，各結(jié)局指標(biāo)均有局限性。多數(shù)文獻(xiàn)納入的RCT均存在分配隱藏、盲法等方面的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，異質(zhì)性較大也降低了證據(jù)等級(jí)。

本研究顯示，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練可改善TKA 后患者膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練以抗阻訓(xùn)練或平衡定向訓(xùn)練為主，對(duì)提高患者術(shù)后平衡和綜合能力有積極作用，可供臨床參考。

術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)TKA 患者術(shù)后ROM 的效果不明，需要更多證據(jù)支持[19,30,33]。手術(shù)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹，從而影響肌力；同時(shí)患者會(huì)因?yàn)榍锌谔弁礈p少早期活動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后主動(dòng)ROM 降低[1]。術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練的影響并不明顯。

在術(shù)后疼痛方面，總體結(jié)果顯示，術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)術(shù)后疼痛的效果不明；亞組分析顯示，不同的評(píng)價(jià)工具可能會(huì)對(duì)術(shù)后疼痛結(jié)果評(píng)價(jià)造成影響，尚需要進(jìn)一步研究。

預(yù)康復(fù)訓(xùn)練有助于縮短住院時(shí)間，這可能是由于預(yù)康復(fù)訓(xùn)練改善關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。尚無(wú)充分證據(jù)證明術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練能改善TKA 后2 個(gè)月內(nèi)的股四頭肌力量，但可改善術(shù)后3 個(gè)月后的股四頭肌肌力，這可能與組織愈合通常需要3個(gè)月有關(guān)。預(yù)康復(fù)訓(xùn)練可能無(wú)助于術(shù)后生活質(zhì)量的改善。尚無(wú)充分證據(jù)證明預(yù)康復(fù)干預(yù)可改善患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能，但可能縮短TUGT時(shí)間。

本研究納入的文獻(xiàn)對(duì)術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間、頻率和方式存在差異，也未能統(tǒng)一康復(fù)效果的測(cè)量指標(biāo)和時(shí)間點(diǎn)，訓(xùn)練方法組合多樣，可能在一定程度上影響數(shù)據(jù)的綜合分析結(jié)果。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量參差不齊，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

4 結(jié)論

本研究就預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)TKA 后康復(fù)有效性的系統(tǒng)綜述進(jìn)行再評(píng)價(jià)，預(yù)康復(fù)訓(xùn)練能改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、住院時(shí)間和3 個(gè)月后的肌力，但對(duì)ROM、疼痛、生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)功能的作用仍有待進(jìn)一步證據(jù)支持。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。